擴張性心肌病,保定市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)梁碩,1,擴張型心肌病概念,擴張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy，DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)二維超聲心動圖診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見類型，是心力衰竭的第三位原因。,2,一、病因和分類,1特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻報道約占DCM的50。2家族遺傳性DCM：DCM中有3050有基因突變和家族遺傳背景，部分原因不明，與下列因素有關(guān)：（1）除家族史外，尚無臨床或組織病理學(xué)標準來對家族性和非家族性的患者進行鑒別，一些被認為是散發(fā)的病例實際上是基因突變所致，能遺傳給后代。（2）由于疾病表型，與年齡相關(guān)的外顯率，或沒有進行認真全面的家族史調(diào)查易導(dǎo)致一些家族性病例被誤診為散發(fā)病例。（3）DCM在遺傳上的高度異質(zhì)性，即同一家族的不同基因突變可導(dǎo)致相同的臨床表型，同一家族的相同基因突變也可能導(dǎo)致不同的臨床表型，除了患者的生活方式和環(huán)境因素可導(dǎo)致該病的表型變異外，修飾基因可能也起了重要的作用。,3,3繼發(fā)性DCM,3繼發(fā)性DCM：由其他疾病、免疫或環(huán)境等因素引起，參考Weigner和Morgan分析DCM并且列舉了眾多的原因，結(jié)合國人資料，常見以下類型：（1）缺血性心肌?。汗跔顒用}粥樣硬化是最主要的原因，有些專家們認為不應(yīng)使用“缺血性心肌病”這一術(shù)語，心肌病的分類也不包括這一名稱。（2）感染免疫性DCM：病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM，既有臨床診斷也有動物模型的證據(jù)，最常見的病原有柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等，以及細菌、真菌、立克次體和寄生蟲（例如Chagas病由克氏錐蟲感染引起）等，也有報道可引起DCM，在克山病患者心肌中檢測出腸病毒。（3）中毒性DCM：包括了長時間暴露于有毒環(huán)境，如酒精性、化療藥物、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。（4）圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)生于妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)，發(fā)生心臟擴大和心力衰竭，原因不明。（5）部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM：見于多種神經(jīng)肌肉疾病，如Duchenne肌肉萎縮癥、Backer征等均可累及心臟，出現(xiàn)DCM臨床表現(xiàn)。（6）自身免疫性心肌?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病等。（7）代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾?。喝缡茹t細胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒堿代謝紊亂、硒缺乏、淀粉樣變性、糖原累積癥等。,4,二、自然病程與流行病學(xué)資料,DCM常發(fā)生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率為1550，給社會和家庭帶來嚴重負擔(dān)。美國對晚期DCM進行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)DCM患病率為36510萬。北京阜外心血管病醫(yī)院采用超聲心動圖的方法調(diào)查全國8080例患者，發(fā)現(xiàn)我國DCM患病率約為1910萬,5,三、發(fā)病機制,DCM大多數(shù)是散發(fā)疾病。近十余年研究證實，DCM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，以病毒感染，尤其是柯薩奇B病毒引發(fā)病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM關(guān)系最為密切，認為病毒持續(xù)感染對心肌組織的持續(xù)損害、誘導(dǎo)免疫介導(dǎo)心肌損害可能是重要致病原因與發(fā)病機理，抗心肌抗體如抗ANT抗體、抗l受體抗體、抗肌球蛋白重鏈（MHC）抗體和抗膽堿2（M2）受體抗體等被公認為是免疫學(xué)標志物20。仍然有一些DCM患者病因和發(fā)病機理不明。DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)病趨勢。不同的基因產(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān)。到目前為止，在DCM的家系中采用候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個染色體位點與該病相關(guān)，并從中成功找出22個致病基因DCM的心腔擴大，以左室擴大為主，心肌細胞減少、間質(zhì)增生、心內(nèi)膜增厚及纖維化，常有附壁血栓形成。心肌纖維化使心肌收縮力減弱，左心室射血分數(shù)（LVEF）降低，收縮期末容積增大，舒張期末壓增高，靜脈系統(tǒng)淤血，晚期出現(xiàn)繼發(fā)性肺動脈高壓。心肌纖維化病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，常合并各種類型心律失常。,6,四.臨床表現(xiàn),癥狀：大；亂；衰；栓大：心腔尤其是左心室擴大，晚期多有全新擴大；亂：各種類型心律失常衰：心力衰竭，是DCM的住院表現(xiàn)；早期一般表現(xiàn)為左心衰竭（不同程度運動耐力降低），晚期出現(xiàn)全心衰竭（合并腔靜脈淤血癥狀及體征）栓：靜脈、動脈血栓事件體征：大；亂；衰；栓輔助檢查：心電圖、胸片（CT）、心臟彩超，心臟核素，心肌損傷標志物、血常規(guī)、血生化、Pro-BNP、D-二聚體等,7,五、臨床診斷,DCM的診斷標準：（1）臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDd）5.0cm（女性）和）5.5cm（男性）。（2）LVEF45和（或）左心室縮短速率（FS）25。（3）更為科學(xué)的是LVEDd2.7cm2，體表面積（m2）0.0061身高（cm）0.0128體重（kg）0.1529，更為保守的評價LVEDd大于年齡和體表面積預(yù)測值的117，即預(yù)測值的2倍SD5。臨床上主要以超聲心動圖作為診斷依據(jù)，X線胸片、心臟同位素、心臟計算機斷層掃描有助于診斷，磁共振檢查對于一些心臟局限性肥厚的患者，具有確診意義。在進行DCM診斷時需要排除引起心肌損害的其他疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。,8,鑒別診斷,1特發(fā)性DCM的診斷：符合DCM的診斷標準，排除任何引起心肌損害的其他疾病。結(jié)合目前國內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備和條件，暫保留特發(fā)性DCM的臨床診斷，有條件的單位應(yīng)盡可能進行病因診斷。,9,2家族遺傳性DCM的診斷：,符合DCM的診斷標準，家族性發(fā)病是依據(jù)在一個家系中包括先證者在內(nèi)有兩個或兩個以上DCM患者，或在DCM患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者。仔細詢問家族史對于DCM的診斷極為重要,10,3繼發(fā)性DCM的診斷：,繼發(fā)性心肌病特指心肌病變是由其他疾病、免疫或環(huán)境因素等引起心臟擴大的病變，心臟受累的程度和頻度變化很大。本建議僅列舉臨床常見的繼發(fā)性DCM。（1）感染免疫性DCM：由多種病原體感染，如病毒、細菌、立克次體、真菌、寄生蟲等引起心肌炎而轉(zhuǎn)變?yōu)镈CM已有了充分的依據(jù)：有成功的動物模型、患者心肌活檢證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA的持續(xù)表達、隨訪到心肌炎自然進展到心肌病階段等。診斷依據(jù)：符合DCM的診斷標準心肌炎病史或心肌活檢證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA的持續(xù)表達、血清免疫標志物抗心肌抗體等。（2）酒精性心肌病診斷標準：符合DCM的診斷標準；長期過量飲酒（WHO標準：女性40gd，男性80gd，飲酒5年以上）既往無其他心臟病病史；早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨立原因建議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價。（3）圍產(chǎn)期心肌病診斷標準：符合擴張型心肌病的診斷標準；妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)發(fā)病。（4）心動過速性DCM的診斷：符合DCM的診斷標準；慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的1215以上，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續(xù)性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續(xù)性室性心動過速等；心室率多在160次min以上，少數(shù)可能只有110120次min，與個體差異有關(guān)。,11,部分患者因心力衰竭就診，超聲心動圖檢查心臟擴大、心室腔內(nèi)存在粗大突起肌小梁和深陷隱窩，將其診斷為心肌致密化不全（遺傳性心肌病），由于這些患者臨床表現(xiàn)與DCM相似，應(yīng)當重視DCM致密化不全病因的識別。,12,DCM的診斷,左心室舒張末內(nèi)徑大于年齡和體表面積預(yù)測值的117%左心室射血分數(shù)160100mmHg.1mmHg=0.133KPa）冠心?。ü跔畎＜爸饕种Ч芮?0%）長期過量飲酒史（女性40g/d）,男性80g/d,飲酒5年以上）持續(xù)性快速室上性心律失常系統(tǒng)性疾病心包疾病先天性心臟肺心病,13,先證者評價,準確的2代以上的家系圖體格檢查，尤其注意神經(jīng)肌肉特征X線胸片（心胸比）標準和動態(tài)心電圖超聲心動圖（M型、二維和彩色多普勒）運動試驗標準實驗室檢查，包括血清肌酸激酶其他家庭成員篩查,14,治療原則,治療目標：阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，有效的控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率。,15,治療,1.病因治療：對于不明原因的DCM要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾