第十六章第五節(jié)體外循環(huán)技術(shù)（2學(xué)時(shí)）,成人健康護(hù)理學(xué)循環(huán)組羅湘玉,心臟外科的誕生,胸腔是人體中最后一個(gè)對(duì)外科醫(yī)生開(kāi)放的體腔；心臟外科是外科領(lǐng)域中較年輕的分支學(xué)科；人體的心臟和大血管系統(tǒng)高壓力、封閉系統(tǒng)，完整性及連續(xù)性遭到破壞：嚴(yán)大出血、重要器官的缺血和缺氧；心臟功能對(duì)維持機(jī)體的生命來(lái)說(shuō)頭等重要；心臟功能活躍但結(jié)構(gòu)脆弱。,問(wèn)題,在跳動(dòng)的器官上如何實(shí)施手術(shù)？在充滿血液的視野中如何實(shí)施手術(shù)？心臟切開(kāi)后，病人能活下來(lái)嗎？心臟手術(shù)，靈魂還存在嗎？,心臟外科不可能,心臟手術(shù)是橫亙?cè)谕饪漆t(yī)生面前難以逾越的鴻溝和最大挑戰(zhàn)；直到本世紀(jì)初，最富于想象力的科幻作家也未曾萌發(fā)在心臟上施行手術(shù)的念頭。心臟是外科醫(yī)生的最后禁區(qū)！,外科大師-堅(jiān)決的反對(duì),1896年TheoderBillroth：在心臟上做手術(shù)，是對(duì)外科藝術(shù)的褻瀆,將失去同行們的尊重。1896年StephenPaget爵士：心臟外科已經(jīng)達(dá)到外科的天然極限，處理心臟外傷的各種自然困難，是沒(méi)有任何新的方法或發(fā)明能夠克服的。,積極的探索,但是，權(quán)威們的“結(jié)論”并沒(méi)有使勇敢者停止探索的腳步！,開(kāi)創(chuàng)先河,1938年，R.E.Gross(USA)施行了動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)盡管取得了成功，但外科醫(yī)生仍在心臟大門外徘徊。切開(kāi)心臟，在直視下從容不迫地矯正心內(nèi)畸形，成了許多外科醫(yī)生所憧憬的理想。,發(fā)展的阻礙,當(dāng)時(shí)，醫(yī)生試圖給病人施行心臟手術(shù)，會(huì)被同行視為瘋狂，被公眾看作謀殺，被教會(huì)認(rèn)為大逆不道。盡管如此，倔強(qiáng)的外科醫(yī)生們?nèi)匀徊粩嗟叵蛐呐K禁區(qū)發(fā)起了一次又一次的沖擊。,體外循環(huán)技術(shù)的誕生,年輕的JohnGibbon醫(yī)生為打開(kāi)心臟禁區(qū)的大門做出了杰出的貢獻(xiàn)。,曙光出現(xiàn),1931年，28歲的Gibbon在麻省總醫(yī)院外科實(shí)習(xí)時(shí)，分管一位53歲的女病人。該患者施行膽囊切除術(shù)后15天，因上腔靜脈血栓而發(fā)生了致命的肺栓塞，右心功能迅速衰竭出現(xiàn)了極度缺氧?！扒虚_(kāi)肺動(dòng)脈，取出血栓”史無(wú)前例。外科主任Churchill決定，除非證明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手術(shù)。Gibbon的任務(wù)：觀察和記錄病情變化病人處于極度的痛苦之中。,偉大的adea,在觀察病情時(shí)，Gibbon突然產(chǎn)生了一個(gè)奇怪的想法：“如果能有一臺(tái)機(jī)器把郁積在病人靜脈的血液引到體外進(jìn)行氧合，然后輸回病人的動(dòng)脈，就可以緩解病人的缺氧，同時(shí)可以使醫(yī)生在阻斷回心血流的情況下，安全地切開(kāi)肺靜脈，取出血栓，從而挽救病人的生命?！边@就是體外循環(huán)的最初的構(gòu)想,艱難的開(kāi)始,1934年Gibbon成了麻省總醫(yī)院的住院醫(yī)師，向他的導(dǎo)師Churchill提出研制人工心肺機(jī)的正式請(qǐng)求；Churchill認(rèn)為：這位才華橫溢、前程似錦的弟子“走火入魔、不務(wù)正業(yè)”，非常反感，深感惋惜；但是Gibbon的堅(jiān)定決心，最終征得了導(dǎo)師的同意；Churchill給了一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室，又配了一個(gè)年輕漂亮的小姐MaryHopkins,后者成了Gibbon的得力助手和合作者。,歷程,1937年在全美胸外科會(huì)議上，Gibbon報(bào)告了他的研究成果；只有一個(gè)學(xué)者關(guān)注到Gibbon的報(bào)告，評(píng)價(jià)道“勒凡爾納式的幻想”。1950年Gibbon的研究工作得到了IBM公司負(fù)責(zé)人Watson的關(guān)注；在公司經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的支持下Gibbon制造出更為精密復(fù)雜的人工心肺機(jī)，開(kāi)始在狗身上做實(shí)驗(yàn)3年；在此期間Gibbon對(duì)低溫酸堿平衡、灌注流量等進(jìn)行深入研究；體外循環(huán)臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。,突破,1953年5月6日是一個(gè)值得紀(jì)念的日子：JohnGibbon創(chuàng)造的人工心肺機(jī)正式投入臨床應(yīng)用，為一位19歲的小姑娘施行了ASD修補(bǔ)術(shù)?；颊咝g(shù)前在半年時(shí)間里發(fā)生3次心衰；體外循環(huán)時(shí)間為26分鐘，術(shù)后病人順利恢復(fù)。同年HenrySwan（USA）推出低溫麻醉方法在直視下修復(fù)ASD。,突破,心臟外科進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。心臟外科醫(yī)生以體外循環(huán)和低溫麻醉為武器，將征服心臟禁區(qū)的夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。,心臟外科的發(fā)展,20世紀(jì)5060年代，由于WaltonLillehei及JohnKirklin的杰出貢獻(xiàn),體外循環(huán)技術(shù)逐漸成熟,大多數(shù)的先天性心臟病先后為心臟外科醫(yī)生征服。,飛躍,1954年3月26日是心臟外科歷史上一個(gè)值得紀(jì)念的日子。Lillehei和他的三個(gè)年輕的同事，以患兒的父親作為供血者，用“交叉循環(huán)”的方法完成了歷史上首例VSD修補(bǔ)術(shù),整個(gè)修補(bǔ)過(guò)程僅用了19分鐘；-不久患兒及其父親蘇醒?？磁_(tái)上第一個(gè)向Lillehei祝賀的就是他的導(dǎo)師Prof.Wangensteen！,進(jìn)步,隨后在不到半年的時(shí)間里L(fēng)illehei用交叉循環(huán)的方法施行了世界首例房室管畸形、右心室漏斗狹窄及法樂(lè)氏四聯(lián)癥矯治術(shù)；1954年37月這個(gè)小組在世界上孤軍奮戰(zhàn)完成了45例復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)，獲得巨大成功；,改進(jìn),Lillehei并沒(méi)有被勝利所陶醉；他清醒的認(rèn)識(shí)到：交叉循環(huán)作為體外循環(huán)的一種特殊形式，受到很多限制；誰(shuí)研制出了高效、經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)便的人工心肺機(jī)，誰(shuí)將執(zhí)掌心臟外科學(xué)界的牛耳；從1954年他和另一位青年醫(yī)生德瓦爾研究新型的氧合器，1955年7月投入使用。,夢(mèng)想實(shí)現(xiàn),Lillehei的杰出貢獻(xiàn)心臟外科從1956年起走出低谷進(jìn)入飛速發(fā)展的新階段。體外循環(huán)的誕生，使人類多年來(lái)沖破心臟“禁區(qū)”的夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。,課時(shí)目標(biāo),了解：體外循環(huán)設(shè)備、實(shí)施、對(duì)人體影響理解：體外循環(huán)概念掌握：體外循環(huán)術(shù)后患者的護(hù)理重點(diǎn)：體外循環(huán)病人的護(hù)理措施難點(diǎn)：體外循環(huán)對(duì)人體的影響,生理血液循環(huán)是如何完成的？體外循環(huán)的概念?實(shí)施體外循環(huán)的目的?患者實(shí)施體外循環(huán)后的并發(fā)癥?體外循環(huán)后的觀察要點(diǎn)?對(duì)體外循環(huán)后的患者交接的要點(diǎn)有哪些?體外循環(huán)術(shù)后早期為何非常注重管道的擠壓?,自學(xué)思考,體外循環(huán)概念,將回心的靜脈血從上下腔靜脈或右心房引出體外,在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳,氣體交換后,再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血液循環(huán).體外循環(huán)簡(jiǎn)圖,原理,結(jié)合圖片思考一下,1、圖片中血泵替代生循環(huán)中那種臟器的功能？2、氧合器替代了生理循環(huán)中那部分臟器的功能？3、體外循環(huán)過(guò)程中心臟和肺臟參與循環(huán)嗎？,體外循環(huán)目的,通過(guò)有效的循環(huán)和呼吸支持,代替心肺功能,從而為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好的手術(shù)視野,或使心肺得以充分休息,體外循環(huán)物品組成,體外循環(huán)機(jī),氧合器,體外循環(huán)管道,過(guò)濾裝置,心內(nèi)血液回收器,插管,體外循環(huán)機(jī),滾壓泵：目前最常用,離心泵：新型泵，對(duì)血液破壞小,氧合器,鼓泡式：價(jià)格低，氧合能力好，但對(duì)血液破壞大，不適合長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù),膜式氧合器：費(fèi)用偏高，但血液破壞小，適用于危重患者疑難手術(shù),超濾、微栓濾器,分為：成人型、兒童型、嬰兒型，根據(jù)體重選擇，過(guò)濾氣泡，防止動(dòng)脈進(jìn)氣的重要屏障,血液回收器,循環(huán)血量過(guò)多時(shí)，用于血液的貯存、回收，避免血液浪費(fèi),主動(dòng)脈插管,根據(jù)手術(shù)要求、體重選擇，由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中插入主動(dòng)脈，另一側(cè)與體外循環(huán)機(jī)上主動(dòng)脈連接管相連,靜脈插管,根據(jù)手術(shù)要求、體重選擇，由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中插入上下腔靜脈或右心房，另一側(cè)與體外循環(huán)機(jī)靜脈動(dòng)脈連接管相連,主動(dòng)脈根部灌注針,用于將含有高鉀的心肌停跳液灌注到心臟中，使心臟停止活動(dòng),左房、右房吸引管,右心吸引管,將術(shù)中心包及心內(nèi)的血液吸引至體外循環(huán)機(jī)，保持手術(shù)野清晰,管路連接預(yù)充排氣調(diào)節(jié)泵頭降溫開(kāi)始轉(zhuǎn)流與臺(tái)上插管連接主動(dòng)脈阻斷灌注停搏液手術(shù)操作主動(dòng)脈開(kāi)放倒吸排氣升溫復(fù)跳并行循環(huán)停機(jī),轉(zhuǎn)流基本流程,1、抗凝,2、氣栓,3、管道,4、無(wú)菌,體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)四大原則,體外循環(huán)用藥,1.預(yù)沖液晶體:乳酸林格液,復(fù)方林格氏液膠體:血漿,白蛋白,706代血漿,賀斯等紅細(xì)胞或血漿目的：使管道、氧合器中充滿液體，排盡空氣使血液達(dá)到一定的稀釋度，體外循環(huán)進(jìn)氣，會(huì)造成不同部位的氣栓，后果嚴(yán)重,體外循環(huán)用藥,3.常規(guī)藥品氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、利多卡因、呋塞米、氨甲環(huán)酸、肝素、激素、果糖、抗生素等使用藥品調(diào)節(jié)預(yù)沖液酸堿度，使接近生理,2.其他液體5碳酸氫鈉20甘露醇,體外循環(huán)抗凝,肝素抗凝原理當(dāng)肝素在血中達(dá)到一定濃度與-球蛋白抗凝血酶結(jié)合,形成凝血酶-肝素復(fù)合物而抑制凝血因子,產(chǎn)生抗凝作用.肝素抗凝用量；200-400u/kg肝素抗凝標(biāo)準(zhǔn)：ACT480秒體外循環(huán)中，抗凝不足會(huì)導(dǎo)致血凝塊形成，造成嚴(yán)重后果,活化凝血酶原時(shí)間正常：80120秒體外循環(huán)中:480秒體外循環(huán)結(jié)束:魚精蛋白中和使ACT時(shí)間接近生理值,為從鮭魚新鮮成熟精子中提取的一種低分子量堿性蛋白質(zhì)的硫酸鹽。,魚精蛋白,體外循環(huán)實(shí)施,體外循環(huán)實(shí)施,1.開(kāi)胸、暴露心臟、游離血管2.全身肝素化,ACT480秒3.主動(dòng)脈插管并與體外循環(huán)機(jī)動(dòng)脈端連接3.上腔靜脈插管并與體外循環(huán)機(jī)靜脈端連接4.調(diào)節(jié)氧流量，體外循環(huán)開(kāi)始,體外循環(huán)對(duì)人體的影響,酸堿平衡紊亂電解質(zhì)失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒電解質(zhì)紊亂,體外循環(huán)對(duì)人體的影響,血液變化：血液成分破壞增加，游離血紅蛋白增高血小板破壞增加，凝血因子減少溶酶激活,體外循環(huán)對(duì)人體的影響,大腦腦水腫腦功能受抑制腦栓塞,體外循環(huán)對(duì)人體的影響,腎臟：術(shù)中低血壓將影響腎臟功能低溫、低灌注量、酸血癥和紅細(xì)胞破壞過(guò)多均可導(dǎo)致腎功能衰竭,體外循環(huán)對(duì)人體的影響,肺：術(shù)中灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)微栓、氧自由基等毒性物質(zhì)的釋放炎性反應(yīng)引起肺間質(zhì)水腫肺出血肺泡萎縮,體外循環(huán)對(duì)人體的影響,心臟：術(shù)中機(jī)械牽拉損傷傳導(dǎo)束損傷心肌纖維受損心臟復(fù)跳困難、心律失常、低心排,思考,體外循環(huán)術(shù)后處理？體外循環(huán)術(shù)后有哪些觀察要點(diǎn)？體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥有哪些？,體外循環(huán)術(shù)后處理原則,1、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、維持血容量平衡3、糾正酸堿平衡失調(diào)，電解質(zhì)紊亂4、預(yù)防控制感染5、積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,體外循環(huán)護(hù)理評(píng)估,年齡、身高、體重、發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況疾病特征、類型、重要器官功能生命體征、心肺功能、睡眠情況、飲食習(xí)慣皮膚色澤、有無(wú)紫紺及杵狀指,體外循環(huán)護(hù)理評(píng)估,活動(dòng)耐力、自理能力、是否影響工作和生活既往史、藥物史疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度經(jīng)費(fèi)來(lái)源，家屬支持程度,體外循環(huán)護(hù)理措施,一般護(hù)理預(yù)防和控制感染；術(shù)前注意口腔、皮膚衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電介質(zhì)紊亂加強(qiáng)呼吸道管理情緒穩(wěn)定,體外循環(huán)護(hù)理措施,對(duì)癥護(hù)理糾正心衰改善循環(huán)預(yù)防治療低氧血癥控制肺動(dòng)脈高壓控制血壓、血脂、血糖藥物管理,體外循環(huán)護(hù)理措施,呼吸系統(tǒng)的護(hù)理密切觀察氣管插管呼吸機(jī)的管理呼吸道的護(hù)理,體外循環(huán)護(hù)理措施,循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理MAP、CVP監(jiān)護(hù)心率、心律、EKG監(jiān)護(hù)維持水、電解質(zhì)平衡尿量的觀察、記24小時(shí)出入量皮膚、末梢循環(huán)的觀察,體外循環(huán)護(hù)理措施,管道的護(hù)理動(dòng)靜脈通路及輸液的護(hù)理引流管的護(hù)理：心包縱隔引流管、導(dǎo)尿管,體外循環(huán)護(hù)理措施,并發(fā)癥預(yù)防出血急性心臟壓塞腎功能不全高血壓感染呼衰、心衰