腦干反射的定位及其臨床 對昏迷病人預后及預測價值 概述 昏迷 coma 是高級神經(jīng)活動的極度抑制狀態(tài) 表現(xiàn)為意識完全喪失 對外界的刺激無意識反應并引起運動 感覺和反射功能障礙 大小便失禁等 概述 昏迷過程中 若功能障礙沿腦中軸自上而下依次發(fā)展 以腦干生理反射消失為依據(jù) 若功能障礙自下而上回逆好轉 則以腦干生理反射出現(xiàn)而定 概述 不同功能障礙平面的預后各異 凡功能障礙平面縱向自上而下擴展者 預后不良 凡功能障礙平面自下向上消退者 恢復有望 概述 功能障礙平面的確定 判斷功能障礙平面的腦干反射 共有10個 腦干損傷平面的分層 將大腦皮質以下至整個腦干自上而下人為地劃分為7個不同的功能平面 1 皮質 皮質下區(qū)受累 病理性掌頦反射出現(xiàn) 2 間腦平面 睫脊反射消失 掌頦反射出現(xiàn) 3 間腦 中腦平面 額眼輪匝肌反射 垂直性眼前庭反射消失和病理性角膜下頜反射 4 中腦平面 瞳孔對光反射消失和角膜下頜反射存在 5 橋腦上平面受累 角膜反射 嚼肌反射 角膜下頜反射消失 6 橋腦下平面受累 水平性眼前庭反射消失 7 延腦損害 腦死亡 眼心反射消失 雙瞳散大 呼吸停止 中腦網(wǎng)狀結構 丘腦 大腦皮質之間存在往返的神經(jīng)聯(lián)系 構成所謂神經(jīng)環(huán)路 中腦網(wǎng)狀結構主要是激活新大腦皮質 而下丘腦是激活大腦邊緣系 下丘腦也激活中腦網(wǎng)狀結構 中腦網(wǎng)狀結構對意識有作用外 下丘腦健全也很重要 中腦網(wǎng)狀結構主要是激活新大腦皮質 丘腦下部激活大腦邊緣系 也激活中腦網(wǎng)狀結構 昏迷是大腦皮質及皮質下網(wǎng)狀結構處于抑制狀態(tài) 瞪眼昏迷是大腦皮質處于抑制狀態(tài) 腦干各部分功能已恢復 皮質和腦干的功能表現(xiàn)分離現(xiàn)象 選定10種腦干反射 1 睫脊反射 cilio s1 inalreflex CS 檢查方法 疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側瞳孔擴大 反射弧 傳入神經(jīng) 頸神經(jīng) 中樞 C8 T1的側角 傳出 頸交感神經(jīng) 意義 此反射消失提示損害擴展至間腦平面 2 額眼輪匝肌反射 fronto 0rbiularisoculireflex FOO 檢查方法 檢查時用手指向外上方牽拉患者眉梢外側皮膚并固定 然后用扣診錘輕扣其手指 引起同側眼輪肌收縮閉眼 反射弧 傳入神經(jīng) 三叉神經(jīng)第二支 中樞 腦橋和中腦的三叉神經(jīng) 中腦核一網(wǎng)狀結構一腦橋面神經(jīng)核 傳出 面神經(jīng) 意義 此反射消失為間腦 中腦平面受累 3 垂直性眼頭運動反射 verticaloculocephalogyricreflex VOC 檢查方法 垂直性眼頭運動反射表現(xiàn)為頭俯仰時雙眼球與頭的動作呈反方向上下垂直移動 意義 此反射消失為間腦 中腦平面受累 此反射消失為間腦 中腦平面受累 4 瞳孔對光反射 1ightreflex 檢查方法 瞳孔對光反射表現(xiàn)為光刺激引起瞳孔縮小 意義 此反射消失是損害擴及中腦平面的表現(xiàn) 5角膜反射 corneaIreflex 檢查方法 輕度刺激角膜引起雙眼肌收縮 閉目 反射弧為 傳入神經(jīng) 三叉神經(jīng)眼支 中樞 腦橋中部三叉神經(jīng) 感覺主陔一一網(wǎng)狀結構 腦橋中下部面神經(jīng)核 傳出 面神經(jīng) 意義 此反射消失提示腦橋平面受損 6 嚼肌反射 masseterreflex M 檢查方法 叩擊頦部引起嚼肌收縮反射弧為 傳入神經(jīng) 三叉神經(jīng)第三支 中樞 腦橋和中腦三叉神經(jīng) 中腦核一網(wǎng)狀結構一三叉神經(jīng)運動核 傳出 三叉神經(jīng)第三支 意義 反射消失是腦橋平面受累 7 水平性眼頭運動反射 horizontaloculo cepha logyricreflex HOC 檢查方法 水平性眼頭運動反射表現(xiàn)為頭左右轉動時雙眼球呈方向水平移動 意義 此反射消失提示腦橋下部平面受累 8 眼心反射 oculo cardiacreflex OC 檢查方法 壓迫眼球引起心率減慢 反射弧 1 眼心反射傳入神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支 2 反射中樞延髓 3 傳出神經(jīng)迷走神經(jīng)心神經(jīng)支 意義 此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn) 9 掌頦反射 palmo chinreflex PC 檢查方法 刺激大魚際皮膚引起同側頦肌收縮掌頦反射反射弧為 傳入神經(jīng) 正中神經(jīng) 中樞 頸髓5 8和第1胸髓的后角細胞柱一脊髓丘腦束一腦橋面神經(jīng)核 傳出 面神經(jīng) 意義 此反射的出現(xiàn)提示皮質 皮質下平面受累 10 角膜下頜反射 corneo mandibularreflex CM 檢查方法 刺激角膜引起眼輪匝肌收縮 閉目 并反射地引起翼外肌收縮使下頜偏向對側移動角膜下頜反射 反射弧為 傳入神經(jīng) 三叉神經(jīng)眼支 中樞 腦橋三叉神經(jīng)感覺主核一網(wǎng)狀結構一面神經(jīng)核 三叉神經(jīng)運動核 傳出 面神經(jīng)和三叉神經(jīng)第三支 意義 此反射出現(xiàn)為間腦 中腦及中腦平面受累的表現(xiàn) 對應規(guī)律 昏迷病人腦干損傷時6個腦干功能障礙平面與10種腦干反射隱現(xiàn)變化的相互對應關系規(guī)律 I平面8種生理性反射均存在 出現(xiàn)病理性掌頦反射 II平面cs 睫脊反射 Pc 掌頦反射 消失 其他7種生理性反射存在 III平面CS FOO 額眼輪匝肌反射 voc 垂直性眼頭運動反射 消失 出現(xiàn)病理性CM IV平面CS FOO VOC L 瞳孔對光反射 消矢 CM仍存在 V平面上腦橋損傷平面時 僅殘存HOC 水平性眼頭運動反射 Oc 眼心反射 而CM消失 下腦橋平面時 僅OC存在 平面全部10種反射消失 10種腦干反射作為6個腦干功能平面的特征性指標具有可靠的臨床意義 病理性PC 掌頦反射 的出現(xiàn)提示皮質一皮質下區(qū)受累 CS 睫脊反射 和PC 掌頦反射 的消失提示損傷已累及II平面 Foo 額眼輪匝肌反射 的消失和病理性CM 角膜下頜反射 的出現(xiàn)乃是損傷累及III平面的表現(xiàn) L 對光反射 的消失和CM角膜下頜反射 的存在表示損傷及IV平面 CM 角膜下頜反射 的消失提示V平面已受累 OC 眼心反射 的最后消失乃是損