復方丹參滴丸多靶點心臟保護作用 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科 天津心臟病學研究所 李廣平 2008-07-04 天津 內 容 冠心病的治療原則 復方丹參滴丸對斑塊和心肌的保護作用 復方丹參滴丸對血脂和血流變的改善作用 復方丹參滴丸對血小板活化的改善作用 0100200300400500600700暴力 自傷 卒中 交通事故 結核 冠心病 HIV/AIDS高血壓心臟病 糖尿病 氣管、支氣管、肺病 下呼吸道感染 慢性氣道阻塞性疾病 卒中 冠心病 15-59歲 60歲以上 78.3萬 133.2萬 468.9萬 582.5萬 2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人 ） WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù) , /en/ 冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病嚴重威脅人類健康 3例死亡中就有 1例死于 動脈粥樣硬化血栓形成 冠心病的現(xiàn)代治療 藥物 改善心肌缺血 減少心肌耗氧 擴張冠脈 抗血小板藥物 抗凝治療 糾治高危因素 防治高血壓、血脂異常、糖尿病 糖代謝異常，等等 冠心病的現(xiàn)代治療 介入治療 冠脈搭橋術 干細胞、基因治療 改善生活方式 戒煙、減肥、運動、飲食、勞逸結合等 冠心病二級預防的兩個 ABCDE A -血管緊張素轉換酶抑制劑 （ ACEI） 與阿司匹林（ Aspirin） B -阻滯劑 （ -blocker） 與控制血壓 （ Blood-pressure） C -戒煙 （ Cigarette-quitting） 與降膽固醇 （ Cholesterol-lowering） D -合理飲食 （ Diet） 與控制糖尿病 （ Diabetes-control） E -運動 （ Exercise） 與教育 （ Education） 冠心病二級預防的第三個 ABCDE A（ ARBS） 用于對 ACEI治療有禁忌或不能耐受者 B（ BMI control） 減輕體重，在 18.524.9之間 C（ Chinese medicine） 活血化瘀類中藥具有降脂、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化 D（ Drink and food） 主要包括飲水， B類維生素，抗氧化劑，預防動脈粥樣硬化、預防冠心病 E（ Emotion） 抑郁、易怒、緊張等是冠心病發(fā)作的重要因素，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，情緒變化在高血壓、冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用 營養(yǎng)代謝藥物 鈣拮抗劑 硝酸酯類 降脂藥物 受體阻滯劑 ACEI 抗血小板制劑 治療冠心病 的化學藥 慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 目的： 預防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量 在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡 積極處理危險因素 治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物分類 阿司匹林 /氯吡格雷 受體阻滯劑 調脂治療 血管緊張素轉換酶抑制劑 改善癥狀 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑 中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206 改善預后 From Vulnerable plaque to Vulnerable patient 目前針對 ACS的研究，已由過去單純重視局部（易損斑塊，易損血液和易損心?。┺D為重視整體（易損病人） 急性冠脈綜合征（ ACS） 非 ST抬高 ST抬高 UA NSTEMI NQMI QwMI 不穩(wěn)定心絞痛 內 容 冠心病的治療原則 復方丹參滴丸對斑塊和心肌的保護作用 復方丹參滴丸對血脂和血流變的改善作用 復方丹參滴丸對血小板活化的改善作用 復方丹參滴丸對心肌的保護 保護心肌細胞 抑制鈣離子超載，改善心肌能量代謝，對缺血心肌有保護作用 改善心肌耗氧 在不減少心輸出量的同時降低心肌耗氧量，縮小缺血區(qū)面積 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊 T lymphocyte Macrophage foam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) Normal medial SMC 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊 Lumen area of detail Media Fibrous cap Lumen Lipid core Lipid core Circulation. 1995; 91: 2844-2850. 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊 一大一薄 兩多兩少 脂核大，纖維帽薄 膠原纖維少，平滑肌細胞少 基質金屬蛋白酶多 巨噬細胞、泡沫細胞多 一小一厚兩多兩少 脂核小，纖維帽厚 膠原纖維多，平滑肌細胞多 基質金屬蛋白酶少 巨噬細胞、泡沫細胞少 穩(wěn)定斑塊 Circulation. 1995; 91: 2844-2850. 易損斑塊新定義 有破裂傾向的斑塊并不是唯一的易損斑塊， 所有那些發(fā)生血栓并發(fā)癥可能大的斑塊、快速進展的斑塊都屬于易損斑塊范疇 Naghavi M, et al. Cic, 2003, 108:1664-1672 檢測出易損斑塊并行相應的治療可避免血管事件 If vulnerable/high risk patients and vulnerable/high risk plaque can be detected, and if they can be treated, a great advance in health would be achieved. 白細胞介素 -8對胎兒主動脈平滑肌細胞合成基質金屬蛋白酶 -1和基質金屬蛋白酶組織抑制劑 -1的影響 炎性介質誘導了 MMP表達的增加，炎癥是重要的誘導斑塊不穩(wěn)定的因素， MMP表達的增加說明了炎癥與斑塊不穩(wěn)定之間的聯(lián)系 劉相麗，等 .中華老年心腦血管病雜志 2001 活性氧對平滑肌細胞合成基質金屬蛋白 酶 -1.3及其抑制物的影響 活性氧是重要的體內活性物質，在血管損傷、動脈粥樣硬化、糖尿病血管并發(fā)癥等方面均有作用。氧化應激可能是血管損傷的重要機制 劉相麗，等 . 中國病理生理雜志 2003 活化淋巴細胞誘導人血管平滑肌細胞基質金屬蛋白酶 淋巴細胞是重要的炎性細胞，參與誘導 MMP的生成和表達 李飛雪，等 . 中國動脈硬化雜志 2002 Increased levels of interleukin-6 and matrix meralloproteinase-9 syndrome are of cardiac origin in acute coronary. Shu J, Huang TG. Sandinavian Cardiovasc J, 2007 v41 149-154. 雌激素抑制血管平滑肌細胞增殖和膠原合成的實驗研究 雌激素抑制平滑肌細胞增殖與雌激素對動脈粥樣硬化進程的抑制有關，對膠原合成的抑制孰優(yōu)孰劣 ? 李飛雪，等 .中國心血管雜志 2003 人動脈粥樣硬化病變中組織因子和白細胞介素18的表達 . 周虹，黃體鋼 . 中國動脈硬化雜志 , 2007, 15(4)286-288. FDS對缺氧及缺氧/復氧心肌細胞鈣離子平均熒光強度影響050010001500200025001分組熒光強度王孝銘 中國病理生理雜志 .2001,17(7):690-691 * # 正常對照組（ I）； 缺氧 10 min組（ II）；缺氧 10 min加丹參組 ； 缺氧 10min復氧 10min組（ IV）；缺氧 10 min復氧 10 min加丹參組（ V） 復方丹參滴丸對缺氧心肌細胞 Ca2+濃度的影響 注： *p 0.05vs（ I）； p 0.05vs（ IV ） ;# p 0.05vs （ II ） Fas系統(tǒng)參與粥樣斑塊的破潰過程 不穩(wěn)定斑塊 VSMC是粥樣斑塊纖維帽中唯一產生間質膠原纖維的細胞 VSMC凋亡是由 Fas/FasL系統(tǒng)介導 凋亡增多必然導致纖維帽變薄，斑塊易于破裂 凋亡的 VSMC還能產生凝血酶，誘發(fā)血栓形成 0510152025No DSP DSP No DSP DSPFas protein(%) FasL protein(%)Control Hypoxia 10.5 h缺氧 10.5h組 Fas FasL蛋白表達的變化 缺氧組 Fas FasL蛋白 PEI均顯著大于對照組 ( p7days ASA Resistance and Clinical Outcome in CVD Patients Gum PA, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965 ASA-R: mean aggregation 70% with 10 M ADP & 20% with 0.5 mg/ml AA 326 CVD patients on ASA 325 mg 7 days p=0.03 Aspirin Resistant Patient Management Increase aspirin dose Eliminate interfering substances (NSAIDs) Use other anti-platelet medications such as clopidogrel to prevent recurrent ischemic events Educate patient on importance of compliance Conclusions ASA use associated with 23% reduction in the odds of vascular events Beneficial anti-thrombotic effect of ASA mediated by irreversible acetylation of COX-1 ASA resistance 5-60% ASA resistance associated with increased risk of major adverse cardiovascular events 血小板最大聚集率治療前后比較 0102030405060708090合用組治療前合用組治療后丹參組治療前丹參組治療后加用復方丹參滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅為 51.57% 單用復方丹參滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅為 18.75% 合用組 單用復方丹參滴丸組 80.4% 62.8% 69.5% 27.8% 復方丹參滴丸對血小板活化的改善作用 對阿司匹林抵抗者 加用復方丹參滴丸 能明顯改善 AR狀態(tài) ， 減低血小板聚集率 總有效率為 85%， 平均降幅為 51.57% 單用復方丹參滴丸 總有效率為 49%， 平均降幅為 18.75% 丹參多酚酸抗血栓作用 丹參多酚酸是丹參的有效作用成分 上海藥物研究所研究表明 丹參多酚酸可對抗二磷酸腺苷（ ADP）誘導的血小板聚集和抑制血栓形成 復方丹參滴丸抗血小板作用機理 既往的臨床與基礎研究表明 復方丹參