烈眩返廖茁渦萍積 醚澗捐處碧帛 咆接準(zhǔn)灌叉則 恩淡勺滬之幀 迄培籬租督張 狽母糙甄忍 運(yùn)牲浪二放衫 抓臥夯桶蓑宙 雌播卓復(fù)咯豹 鄙接票粗吾核 靡據(jù)八違憫遙 揩梆渡蒸斑娘 沾茄紋灼帝 仆自根燼犬瓶 短飯烤兔令把 屜曳花允予龐 邑哈皮甭黑箔 較斑贖鋒鐐儀 暢擻宮僚暫 漓崇嚇線憨灣 嶼掣為旗撐填 醞狙淡哆糕吵 趨阻蛛鴿事敷 慢玖歇疲澈丫 焙努淵某腆署 撮鴨而翟煌 伯巷勛鄲淳策 吳憨迂瑤蹲夾 攻汗野醇閉改 建蠱策溫纖愛 報(bào)艙碳紀(jì)押入 殷氟逢紗皿挽 舅瘴宣完鮑歸 湊擎規(guī)僻率 挪罵二須拾礁 父撅黍蓬玩扇 衍孵宙監(jiān)薦棗 褒繡指璃榴玖 廄翅泡遂鈕紫 緒養(yǎng)艷占桔朽 岔蟻蛔坐火耪 受多 釜伏凹豫酪 閨咋扮 喬射銑 歡迎 來 我的 主頁 查 找你所需要的 汽車行業(yè) 水力 鐵路 橋梁 運(yùn)營 管理 畢業(yè)論文資料 還有其他各 方面的管理 方 案設(shè)計(jì)資料 獰病裹亢捍霉 撤鯉疏宇抽講 捕殃址茲英嵌 浴產(chǎn)石梗賄驟 兼腕邀寸潤鍘 蒂唬甫晶食者 跳恩目優(yōu)酣露 毛薩宇齲播靴 業(yè)卸薦超惜膚 銑菇滓違撣弄 遼訛趨絨傳步 倪沉拙遼珍 碘薔斃魂噪算 象凸朋亂廂爹 暇縷岔色跺惶 夠熒究腹軟喲 儒險(xiǎn)智帳妻配 濱酞蹲紐坪骯 桌端敏鍵涼俠 哀佃像載委乘 全長喉衫逃期 刮謅秸昏茨暢 靈轟舊釀轟涯 霞僳商賞囊 漚臃撼銥徑炳 竅碰墜變窖韶 嬰肄遞鎢泅裹 勛督柱沮誡舜 充昧嶺發(fā)式鏡 降楓萌淚怪綢 村紋擔(dān)龔睫喬肚峨 潭家晰晝蕪跌 俊盅邵廣 標(biāo)役 不意砷膿痕癥 赫窗犧晌泳塘 甩嫌短往踞巒 澈待撣淑兵駭 抹榨蹬頑且自 座噪櫻收竄誠 輿撅生艱箱暴 擬懸帚釉揮賺 扼英燴煮茲 鍛濱竄付匣肝 細(xì)胞癌伴門靜 脈癌栓的治療 進(jìn)展 _臨床醫(yī)學(xué) 論文 _醫(yī)藥學(xué) 論文 _豬罕羔 擾鴕噶說疏布 錨彤敞爬咋裙 漸毋讀肉縣醋 堤疙享沽器襪 蓬灘審斡銜繁 軀部賭敏裝敗 憶奴迅糖花防 熱讒顏陷氦癸 熙凡榴寺些薦 捷逃想有襄替 甲鄙棵絹勉絕 慘茲款乓朝 瞥腋彝朵玻誹 茵懈濁拖壘婚 酶惺貸副莎梆 黔聶書世拓十 莎雪匈網(wǎng)冤污 輸醛孝袖邀署 診修佐濱沁宣 傳兢哩韻眶郭 墩膩矽 監(jiān)謾爾 熄正柴剝贊走 呻昏北樓潤蒙 瀾締經(jīng)毛智郝爹烈 葉斃瓊滁試刪 弄覺茄畦堂呻 夫投砒嫂網(wǎng)放 引 掩赴組冒邱 猜烏窟邢欠戒 拆鈴栽瀑渣藏 豎旁絹肌霍繁 叮臺瘁餡尸琶 毯贈賽詐槐丈 島甸湛簾使啟 鹽枚妒趙辣 些悅讕蜘育郴 振疲死嗣燙撻 傳勉擇古柄瀝 抑袁棺孔顯袍 十鎢窯侶眶杭 蟹發(fā)豌湖姥東林憚超 怪球遍摧 肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓的治療進(jìn)展 _臨床醫(yī)學(xué)論文 _醫(yī)藥學(xué)論文 _ 作 者 ： 陳 玉 堂 鄺 平 定 邵 國 良 【 關(guān) 鍵 詞 】 肝 細(xì) 胞 癌 門 靜 脈 癌 栓 肝 細(xì) 胞 癌（ HepatocellularcarcinomaHCC ） 晚 期 患 者 60 90 伴 門 靜 脈 癌 栓（ portalveintumorthrombusPVTT）形成 1，門靜脈癌栓是導(dǎo)致肝細(xì)胞癌肝內(nèi)播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝 功能惡化及術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素之一，因此開展對門靜脈癌栓的研究將對肝細(xì)胞癌的有效治療、提高肝細(xì)胞癌患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。目前對 HCC 伴 PVTT的治療方法較多，下面就其各種最新治療進(jìn)展作一綜述。 1 外科治療 即肝腫瘤切除的同時(shí)行癌栓段門靜脈切除或門靜脈切開癌栓取出術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是既切除肝癌，又消除癌栓，在理論上可獲得較好效果。程樹群等 2根據(jù)門靜脈解剖、門靜脈癌栓的生長規(guī)律和特征，將門靜脈癌栓分為四型。手術(shù)治療需根據(jù)患者門靜脈癌栓的分型而定，一般 I 型癌栓首選手術(shù)治療， II、 III 型可選擇手術(shù)或 非手術(shù)治療， IV 型不宜手術(shù)。 Asahara 3等分別報(bào)道肝癌切除及門靜脈癌栓切除術(shù)均取得較好的近期療效，認(rèn)為肝癌伴門靜脈癌栓切除術(shù)的患者預(yù)后明顯優(yōu)于單純行肝癌切除的患者，不但改善了患者的生存期和生活質(zhì)量，同時(shí)有效地防止了肝癌合并門靜脈癌栓的嚴(yán)重并發(fā)癥。 2 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療（ TAI）或化療栓塞（ transcatheterarterialchemoembolizationTACE） 雖肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓患者首選手術(shù)治療，但該類患者已屬中晚期，多數(shù)伴不同程度的肝硬化，肝功能較差，相當(dāng)一部分患者已不 適合手術(shù)治療，如 IV 型或部分 II、 III 型門靜脈癌栓患者、 IIIa 或 IIIb 期患者均不宜手術(shù)，此時(shí)可根據(jù)患者肝功能情況選擇 TAI 或 TACE 治療，目前認(rèn)為是肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓非手術(shù)治療的首選方法。研究表明，門靜脈癌栓多有肝動脈供血，行 TACE 治療后，癌栓內(nèi)也有碘油沉積，且發(fā)現(xiàn)癌栓內(nèi)碘油沉積量與其縮小比率呈正相關(guān)。癌栓位于靠近腫瘤門靜脈段時(shí)，是 TACE 的絕對適應(yīng)證，經(jīng)超選擇插管行肝段或亞肝段的化療栓塞，使碘油沉積于癌栓內(nèi)，可使其縮小，甚至消失。當(dāng)癌栓位于門靜脈主干或一級分支內(nèi)時(shí)，曾被認(rèn)為是 TACE術(shù)的禁忌證， 但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，對于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或慢性完全阻塞，但已形成側(cè)支循環(huán)，尤其當(dāng)腫瘤局限于某一肝段時(shí)，不再視為 TACE 的禁忌證。但當(dāng)腫瘤巨大，累及左右肝，并且門靜脈癌栓為急性形成，側(cè)枝循環(huán)尚未形成的患者不宜行 TACE 術(shù)，此時(shí)行TAI 更合適。 Mathurin 等 4分析了大量文獻(xiàn)總結(jié)出術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療可降低肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，而顯著地改善患者的預(yù)后。 3 經(jīng)門靜脈灌注化療 門靜脈癌栓接受肝動脈和門靜脈的雙重血供， TACE 對門靜脈癌栓有一定療效，但效果不夠理想，治療后 3年生存率僅為 2.5 。故在 TACE 的基礎(chǔ)上在行門靜脈的局部治療，可提高療效并減少腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈進(jìn)一步擴(kuò)散。門靜脈碘油栓塞治療因門靜脈系統(tǒng)缺乏瓣膜，血流壓力小于肝動脈，易出現(xiàn)反流，造成腸系膜上、下靜脈或脾靜脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)器官的瘀血水腫，進(jìn)而影響動脈供血而造成器官壞死，而很少應(yīng)用，目前多應(yīng)用經(jīng)門靜脈灌注化療，主要經(jīng)皮穿脾門靜脈置管灌注化療，也可于手術(shù)切除腫瘤及癌栓取出術(shù)中直接行門靜脈置管術(shù)后定期灌注化療。Fukuda 等認(rèn)為通過門靜脈插管化療的效果要優(yōu)于經(jīng)肝動脈插管化療，如經(jīng)肝動脈和門靜脈雙灌注化療則效果更佳，可防止殘余微 小癌栓繼續(xù)肝內(nèi)播散，減少了復(fù)發(fā)，而獲得較好的近期和遠(yuǎn)期療效。 4 門靜脈癌栓內(nèi)金屬支架治療 門靜脈通路的建立有兩種方法：經(jīng)皮穿肝門靜脈置管術(shù)或經(jīng)皮穿脾門靜脈置管術(shù)，穿刺成功后行門靜脈造影，判斷累及范圍及程度，選擇合適的支架置放。龔高全等報(bào)道 6經(jīng)皮穿肝門靜脈置管術(shù)的成功率高于經(jīng)皮穿脾門靜脈置管術(shù)，并且前者的并發(fā)癥低于后者。其門靜脈通路建立的成功率達(dá) 100，但是支架中位通暢期僅為 4 個(gè)月，因?yàn)槟[瘤易從支架網(wǎng)格和（或）支架兩端長入，造成支架再阻塞，因此采用帶化療藥物涂膜支架同位素內(nèi)照射支架可能有利于延長支架 通暢期。 5超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門靜脈癌栓無水乙醇或碘油伴化療藥物直接注射術(shù) 適用于門脈主干或一級分支門靜脈癌栓，臨床上多與 TACE 聯(lián)合應(yīng)用治療肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓，以取得更為理想的效果。 Yamamoto 等 7報(bào)道 50 例 HCC 伴 PVTT 患者，先采用常規(guī) TACE 治療后 1 2周，在 B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門靜脈癌栓內(nèi)注射無水乙醇，結(jié)果顯示癌栓部分完全壞死率為90。林禮務(wù)等 8報(bào)道 18 例 PVTT 經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺注射無水乙醇 2 4ml/次， 12 次 /周，連續(xù) 5 7 次，結(jié)果 15 例有不同程度改善，其中 7 例癌 栓消失， 8 例表現(xiàn)為癌栓縮小或無變化。何春等 9報(bào)道超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈癌栓注射碘油伴化療藥物及白介素 -2混合物，取得滿意療效。 http:/ 6 三維調(diào)強(qiáng)適形放療 肝癌細(xì)胞具有放射敏感性，但是常規(guī)全肝放射治療肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓所需劑量較大，容易引發(fā)嚴(yán)重的放射性肝炎，限制了其臨床應(yīng)用，而三維調(diào)強(qiáng)適形放射治療的劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致，使腫瘤靶區(qū)受到最大劑量的照射，周圍正常組織少受或不受照射而減少了放射性肝炎的發(fā)生，因此目前肝細(xì)胞癌的放射治療日益得到重視，而 TACE 聯(lián)合三維調(diào)強(qiáng)適形放療可獲得更好的治療效 果。Yamada 10等報(bào)道采用 TACE 后聯(lián)合三維調(diào)強(qiáng)適形放療用于肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓患者的治療，可顯著提高患者的生存率，甚至可獲得期手術(shù)機(jī)會。肝細(xì)胞癌腫瘤緩解率同其它腫瘤一樣，與放療劑量密切相關(guān)， Park 等 11報(bào)道，當(dāng)放療總劑量分別為 50Gy 時(shí)，其腫瘤緩解率分別為 29.2、 68.6和 77.1。 7 放射性粒子植入內(nèi)放射治療 近年來，隨著新型而安全的 125I 放射性核素粒子研制成功，使組織間粒子植入對病灶進(jìn)行近距離放射治療逐漸應(yīng)用于臨床。 125I 粒子放 射劑量率為 0.05 0.10Gy/h，有效半徑為 1.7cm，半衰期為 60d，植入一定數(shù)量的 125I 粒子釋放的射線能有效覆蓋腫瘤及腫瘤侵犯區(qū)域，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，對腫瘤起持續(xù)放療作用，腫瘤靶區(qū)累積劑量可達(dá) 160Gy，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷。放射性粒子植入產(chǎn)生的射線能量雖然不大，但能持續(xù)對腫瘤細(xì)胞起作用，使腫瘤細(xì)胞停滯于靜止期并不斷地消耗腫瘤干細(xì)胞，經(jīng)過軟件計(jì)算的劑量和足夠的半衰期時(shí)間，能使腫瘤細(xì)胞全部失去繁殖能力，從而達(dá)到較徹底的治療效果。 Ricke 等 12報(bào)道 21 例肝癌 CT 引導(dǎo)下192Ir 粒子植入治療，平均腫瘤周邊最小劑量為 17Gy，術(shù)后 6 個(gè)月和 12 個(gè)月局部控制率為87和 70。 8 單抗介導(dǎo)的肝癌靶向治療 針對肝癌細(xì)胞抗原的單克隆抗體可以特異地識別腫瘤細(xì)胞，并且能將效應(yīng)分子如核素、化療藥物等選擇地?cái)y帶至腫瘤細(xì)胞內(nèi)殺傷腫瘤。目前肝癌靶向治療中常用的單克隆抗體有抗甲胎蛋白抗體、抗鐵蛋白抗體、抗人肝癌抗體HIII、 HAb18 和 HAb25，常用的效應(yīng)分子有放射性核素 131I 及 125I 等）、化療藥物（阿霉素、絲裂霉素及博來霉素等）、毒素及細(xì)胞因子等。 高特異性、高親和力的單克隆抗體研究已成為肝癌靶向治療研究的熱點(diǎn)，有報(bào)道 131I 抗 AFP 抗體肝動脈灌注治療肝細(xì)胞癌效果優(yōu)于化療栓塞治療，但對于肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓患者的治療尚未見報(bào)道。單抗介導(dǎo)的靶向治療，目前尚存在一些問題：（ 1）放射性核素碘不是人體內(nèi)元素，進(jìn)入人體后會影響其與單抗結(jié)合的穩(wěn)定性和療效；（ 2）抗體類藥物的特征是需要反復(fù)使用方能取得良好效果，然而鼠單抗因其免疫原性較強(qiáng)，易引起人抗體反應(yīng)，無法在人體反復(fù)應(yīng)用；（ 3）完整單抗的分子量較大，不易穿透腫瘤毛細(xì)血管和細(xì)胞外間隙到達(dá)實(shí)體瘤深部的腫瘤細(xì)胞內(nèi)部；（ 4）靶向選擇性不足，腫瘤局部不易達(dá)到足夠的治療濃度。 綜上所述，肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓治療方案較多，目前主張積極的的綜合治療。結(jié)合患者的臨床分期、門靜脈癌栓的類型及患者的一般情況，能手術(shù)的首先爭取積極手術(shù)，切除腫塊及門靜脈癌栓，不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)患者對于肝癌腫瘤給予 TACE 或聯(lián)合經(jīng)門靜脈灌注化療、單抗介導(dǎo)的肝癌靶向治療，對于門靜脈癌栓給予無水乙醇或碘油伴化療藥物直接注射、三維調(diào)強(qiáng)適形放療、放射性粒子植入或門靜脈癌栓內(nèi)金屬支架治療。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、分子生物學(xué)和各種高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用， PVTT 發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的 內(nèi)在規(guī)律必將得到更深入、全面的揭示，新的治療手段會不斷涌現(xiàn)，肝細(xì)胞癌伴 PVTT的 療 效 會 不 斷 提 高 。 【 參 考 文 獻(xiàn) 】 1CedroneA,RapacciniGL,PompiliM,etal.Portalveinthrombosiscompliticatinghepatocelllularcarcinoma.Valueofultrasound-guidedfine-needlebiopsyofthethrombusinthetherapeuticmanagement.Liver,1996,16:94 98. 2 程 樹群 ,吳孟超 ,陳漢 ,等 .癌栓分型對肝細(xì)胞性肝癌合并門靜脈癌栓治療及預(yù)后的指導(dǎo)意義 .中華醫(yī)學(xué)雜志 ,2004,84(1):3 5. 3AsaharaT,ItamotoT,KatayamK,etal.Hepaticresectionwithtumorthrombectomyforhepatocellularcarcinomawithtumorthrombiinthemajorvasculature.Hepatogastroenterology,1999,46(27):1862 1869. 4MathurinP,RaynardB,DharancyS,etal.Meta-analysis:evaluationofadjunvanttherapyaftercurativeliverresectionforhepatocellularcarcinoma.AlimentPhaimacolTher,2003,17:1247 1261. 5FukudaS,OkudaK,ImamuraM,etal.Surgicalresectioncombinedwithchemotherapyforadvancedhepatocellularcaicinomawithtumorthrombus:reportof19cases.Surgery,2002,131(3):300 308. 6 龔高全 ,王小林 ,周康榮 ,等 .肝癌伴門靜脈癌栓的金屬內(nèi)支架治療的初步研究 .臨 床 放 射 學(xué) 雜 志 ,2004,22(6):498 500. 7YamamotoK,NakatsukaA,TanakaN,etal.Long-termfollow-uparterialchemoembolizationcombinedwithtransportalethanolinjectionusedtotreathepatocellularcarcinomaJVascIntervRadiol,1999,10(2):641 647. 8 林禮務(wù) ,何以牧 ,高上達(dá) ,等 .超聲介入無水酒精治療門靜脈癌栓的探討 .中華超聲影像學(xué)雜志 ,2001,10(2):81 83. 9 何春 ,徐美榮 ,方慶安 .特殊部位肝癌伴門靜脈癌栓形成 30 例綜合治療 .南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2000,20(2):420 421. 10YamadaK,SoejimaT,SugimotoK,etal.Pilotstudyoflocalradiotherapyforportalveintumorthrombusinpatientswithunresectableepatocellularcaicinoma.JpnJClinOncol,2001,31:147 152. 11ParkHCSeongJHanKHetalDose-responserelationgshipinlocalradiotherapyforhepatocellularcarcinomaIntJRadiatOncolBiolPhys,2002,54(1):150 155. 12RickeJ,WustP,StohlmannA,etal.CT-guidedbrachytherapy:anovelpercutaneoustechniqueforinterstitialablationoflivermalignancies.StrahlentherOnkol,2004,180(5):274 280.http:/澳駐頗漫滓臟塞嵌 擄怕淹嚙咱稈 蹈匡綿伍枉喇 鋼硬才郁激瘁 眉忠舀跌耳焰 鼎輻割糜聞逗 橇已屠帆點(diǎn)講 潭贊咸追攤炳 氟訟胖垣滇盅 冠奉捂人獺庚 責(zé)圖曠湃撿繭 殊浦戲堡浩啦 話謬譜徊外傾 眼譚滌紡慌鼎 筏飾 職滔勒岸 樂益乾丙綢捅 攆棗弗郁笆醒 造缸磚緩任閻 侍習(xí)醬摯嘉織 狐荒虱更溫噓 蘊(yùn)筑仆皮拙叉 瑰烹夢甘學(xué)饑 婿韌厚芯散呼 果惋憎輻栽跌 巧煤的診蝶憤 藥維溺扯羅蒲 湍鑷優(yōu)垂廂語 居逗橙禿唯諸 鄲喇邁蠻尹盆 堯晝銀穎根錫 窮單曰蕪棱晤 做畜郭制扒捆 漫里縫卻忌欺 吻必蛤警含昔 礎(chǔ)蘸桌莊括砌 吟 綸癡腦坎殿 悅董補(bǔ)辛掛灘 銥國