實(shí)時(shí)超聲造影在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用 【關(guān)鍵詞】 超聲 近年來，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展和新型超聲造影劑的面市，超聲造影在肝臟疾病診斷中得到較廣泛的應(yīng)用，并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步 1。 1 實(shí)時(shí)超聲造影的特點(diǎn) 實(shí)時(shí)超聲造影具有以下特點(diǎn)： (1)安全性高，副作用小。外周靜脈注射造影劑數(shù)分鐘后，微泡中的惰性氣體從肺部呼出，不影響肝、腎功能。這對(duì)肝、腎功能不全的患者具有更高的安全性。 (2)敏感性高，用量少，不干擾血液循環(huán)。一般 1 次注射 1.5 2.4 ml 即可滿足診斷需要。 (3)微泡大小均勻，直徑 2 mm 的液性病灶和 5 mm 的實(shí)性病灶，但對(duì)于小病灶的鑒別診斷能力有限。雖然彩色多普勒超聲可以顯示肝腫瘤中較大的血管，對(duì)腫瘤的診斷和分級(jí) 有一定參考價(jià)值，但不能顯示腫瘤內(nèi)的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒偽像干擾 2。實(shí)時(shí)超聲造影明顯提高了對(duì)肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力，目前已和增強(qiáng) CT、增強(qiáng) MRI 并列為診斷肝臟局灶性病變的主要影像學(xué)手段 3-4。它對(duì)小病灶的檢出率和診斷準(zhǔn)確率高于增強(qiáng) CT 1。原因是： (1)超聲探頭對(duì)肝臟進(jìn)行多切面連續(xù)掃描，而增強(qiáng) CT 以一定的層厚進(jìn)行掃描。由于斷層掃描的層距和容積效應(yīng)，導(dǎo)致肝臟小病灶遺漏。 (2)低機(jī)械指數(shù)超聲造影顯示肝臟惡性腫瘤動(dòng)脈相灌注較增強(qiáng) CT 更敏感 5。 (3)低機(jī)械指數(shù)超聲造 影自注射造影劑開始到造影劑消退進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)全程觀察，可以捕捉到病灶造影過程中一些稍縱即逝的動(dòng)態(tài)變化特征，如局灶性結(jié)節(jié)增生早期動(dòng)脈相輪輻狀增強(qiáng)、部分小血管瘤早期動(dòng)脈相快速向心性增強(qiáng)、膽管癌周邊動(dòng)脈相短暫的不規(guī)則增強(qiáng)等，從而提高了肝臟局灶性病變分類的準(zhǔn)確性 6-7。而增強(qiáng) CT 為間歇掃描，一般在動(dòng)脈相、 門脈相及延遲相中各選取 8 10 s 進(jìn)行掃描，不同患者之間病灶增強(qiáng)開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間存在很大差異，因此可能遺漏某些快速而短暫的特征性增強(qiáng)變化。 2.1.1 小肝癌：直徑 2 cm 的小肝癌病理變化多樣，聲像 圖改變也不典型 8。小肝癌的新生動(dòng)脈血管細(xì)小，血流速度低，彩色多普勒血流顯像的敏感性明顯低于直徑 2 cm 肝癌。筆者總結(jié) 106 例 2 cm 肝癌，病灶顯示聲暈者僅占 20.8%、“結(jié)中結(jié)”征占 23.6%，聲像圖改變多數(shù)不典型， 42.5%的病灶內(nèi)顯示動(dòng)脈血流信號(hào)。結(jié)合二維超聲和多普勒血流特點(diǎn)，僅 34.9%的病例符合小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，假陰性率達(dá)65.1%，超聲造影后診斷小肝癌的準(zhǔn)確性高達(dá) 80.2%。一般認(rèn)為動(dòng)脈相病灶整體增強(qiáng)，門脈相或延遲相消退為低增強(qiáng)是原發(fā)性肝癌的典型灌注表現(xiàn)。但增強(qiáng) CT 對(duì)直徑 2 cm 小肝癌動(dòng)脈 相增強(qiáng)顯示率較低，僅為42% 48%，給小肝癌的診斷帶來較大困擾 9-10。實(shí)時(shí)超聲造影將直徑 2 cm 小肝癌動(dòng)脈相增強(qiáng)的比例提高到了 90%以上 11。筆者總結(jié)了 117 例小肝癌實(shí)時(shí)超聲造影檢出率和準(zhǔn)確率分別為 90.6%和 80.2%，明顯高于增強(qiáng)螺旋 CT 的 76.9%和 65.6%。實(shí)時(shí)超聲造影提高了對(duì)小肝癌的診斷能力，對(duì)增強(qiáng) CT 掃描陰性的病例具有獨(dú)立的診斷價(jià)值。 2.1.2 轉(zhuǎn)移性肝癌：腫瘤病理學(xué)研究顯示轉(zhuǎn)移性肝癌的血管結(jié)構(gòu)主要來源于肝動(dòng)脈分支，屬于動(dòng)脈灌注豐富的腫瘤。然而以往的增強(qiáng)CT 和 MRI 多顯 示轉(zhuǎn)移性肝癌為周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部無增強(qiáng)的“乏血管”腫瘤，與腫瘤病理學(xué)的研究結(jié)果有較大分歧。低機(jī)械指數(shù)超聲造影明顯提高了對(duì)肝臟腫瘤微血管灌注的顯示能力，多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相高灌注的“富血管腫瘤”。 Gonda 等 12報(bào)道了 22例轉(zhuǎn)移性肝癌， 66%的病灶超聲造影表現(xiàn)為整體增強(qiáng)， 76%的病灶表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而增強(qiáng) CT 僅有 1 例為整體增強(qiáng)， 79%的病灶表現(xiàn)為低增強(qiáng)。筆者報(bào)道了 72 例轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影動(dòng)脈相 40.7%的病灶為整體增強(qiáng)，71%的病灶為高增強(qiáng)，而增強(qiáng) CT 分別為 8.9%和 10.3%。超聲造影動(dòng)脈相腫瘤平均灰階 /肝組織平均灰階比值為 2.39 1.45，增強(qiáng) CT 為 0.840.17。超聲造影可以更好地反映轉(zhuǎn)移性肝癌動(dòng)脈相微血管灌注情況，對(duì)各種介入治療的效果判斷具有重要意義。 Albzecht 等 13報(bào)道 80 例轉(zhuǎn)移性肝癌中 56%的超聲造影后顯示出更多的轉(zhuǎn)移灶，病灶與肝組織回聲差異平均增加了 10.8 db。尹珊珊等 14報(bào)道了 53 例轉(zhuǎn)移性肝癌中 21 例超聲造影比增強(qiáng) CT 發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移灶，其中 1 cm 的轉(zhuǎn)移灶占 45.7%。筆者報(bào)道了 67 例轉(zhuǎn)移性肝癌中 6 例常規(guī)超聲未顯示病灶的患者超聲造影后檢出肝內(nèi)轉(zhuǎn) 移灶， 63%的患者超聲造影較常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移灶， 89.9%的新檢出轉(zhuǎn)移灶 2 cm， 43%1 cm，最小者 0.3 cm。 13 例患者超聲造影較增強(qiáng) CT 多檢出62 個(gè)轉(zhuǎn)移灶，其中 1 cm 的轉(zhuǎn)移灶占 71% 15。實(shí)時(shí)超聲造影能夠明顯提高惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的診斷敏感性，對(duì)亞厘米肝轉(zhuǎn)移灶的顯示能力優(yōu)于增強(qiáng) CT。 2.2 肝硬化診斷 肝硬化形成過程中伴隨微血管結(jié)構(gòu)的破壞和重構(gòu)，形成肝內(nèi)動(dòng)靜脈短路。實(shí)時(shí)超聲造影可以精確顯示和記錄微泡造影劑自肝動(dòng)脈顯影到肝靜脈顯影時(shí)間，稱為肝靜脈渡越時(shí)間。以該時(shí)間 12 s 為標(biāo)準(zhǔn)診斷肝硬化的準(zhǔn)確性可達(dá)到 95%以上，并且能夠反映肝硬化的嚴(yán)重程度 16。該技術(shù)可望減少有創(chuàng)性肝穿刺活檢的數(shù)量。 2.3 肝臟創(chuàng)傷 超聲造影可以實(shí)時(shí)顯示微泡自破口向肝外“涌泉狀”移動(dòng)，中央型肝破裂表現(xiàn)為肝動(dòng)脈或門靜脈分支在損傷區(qū)中斷，損傷區(qū)較正常肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)延遲 17。超聲造影早期可以清楚地顯示破口的位置和大小、是否有活動(dòng)性出血、實(shí)質(zhì)內(nèi)挫裂傷的位置、程度及形成的血腫范圍，后期可以動(dòng)態(tài)觀察愈合的過程。在急救室、兒科、輕中度肝損傷診斷和肝臟創(chuàng)傷愈合的隨訪中可作為首選方法 18。 2.4 肝臟腫瘤介入治療 超聲造影在 TACE、射頻或微波消融等介入治療中應(yīng)用日益廣泛。超聲造影在射頻消融前的應(yīng)用主要有： (1)確認(rèn)腫瘤的位置和實(shí)際浸潤(rùn)范圍，為確定穿刺布針方案提供參考數(shù)據(jù)。 18%常規(guī)超聲顯示適合射頻消融的患者，超聲造影后顯示腫瘤范圍明顯擴(kuò)大、形態(tài)不規(guī)則或貼近重要結(jié)構(gòu)而改為其他治療 19。 (2)應(yīng)用射頻技術(shù)治療肝癌的一個(gè)重要策略是首先消融腫瘤主滋養(yǎng)血管，減少血流帶走的熱量，使設(shè)計(jì)消融范圍內(nèi)部達(dá)到有效消融溫度。彩色多普勒超聲對(duì)肝癌主滋養(yǎng)動(dòng)脈的顯示率為 39%，超聲造影后提高到了 86%，可以更加精確的顯示腫瘤主滋養(yǎng)動(dòng)脈的位 置和走行，為設(shè)計(jì)穿刺布針方案提供重要信息 19。 超聲造影劑微泡的直徑略小于紅細(xì)胞，是真正的血池顯影劑，不會(huì)滲入血管外間隙，特別適應(yīng)于治療后 24 h 內(nèi)療效評(píng)價(jià)。腫瘤殘余灶為結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則斑片狀或新月形增強(qiáng)，門脈相消退為低增強(qiáng)，而充血水腫區(qū)呈細(xì)薄而規(guī)則的環(huán)形增強(qiáng)，延遲相呈等增強(qiáng)，可以與腫瘤殘留鑒別。實(shí)時(shí)超聲造影可在腫瘤消融后早期發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留灶，引導(dǎo)對(duì)殘余腫瘤進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充滅活，降低復(fù)發(fā)率 20。消融治療后腫瘤周圍組織血管擴(kuò)張充血，微血管壁通透性增加，增強(qiáng) CT 和 MRI 的對(duì)比劑會(huì)迅速滲過擴(kuò)張充血的微血 管壁進(jìn)入組織間隙，不適合消融后早期療效評(píng)估。對(duì)于消融治療個(gè)月后的隨訪，實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng) CT 和 MRI 的效果一致。 2.5 肝移植術(shù)后 2.5.1 肝動(dòng)脈并發(fā)癥的診斷：肝動(dòng)脈血栓早期患者缺乏明顯的癥狀、體征，化驗(yàn)檢查的特異性也不高。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查成為發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓的主要手段。部分患者因肝動(dòng)脈細(xì)小、肝動(dòng)脈痙攣、吻合口成角、吻合口水腫、缺血再灌注損傷、嚴(yán)重排斥反應(yīng)、低血壓等因素導(dǎo)致肝動(dòng)脈分支血流信號(hào)減弱而不能被彩色多普勒顯示，從而造成假陽(yáng)性診斷。實(shí)時(shí)超聲造影不受血流方向和血流速度的影響。 只要紅細(xì)胞能夠通過的血管就能夠顯示造影劑微泡，從而有效地排除上述原因所致的假陽(yáng)性診斷，檢出真正的肝動(dòng)脈血栓病例，其結(jié)果與數(shù)字減影血管成像一致。能大幅度減少不必要的有創(chuàng)性血管造影檢查，而且方便靈活，可床旁開展 21。 2.5.2 門靜脈和肝靜脈并發(fā)癥：實(shí)時(shí)超聲造影可有效地克服彩色多普勒的角度依賴性和彩色外溢，排除靜脈血栓形成的假陽(yáng)性診斷，更加準(zhǔn)確地測(cè)量門靜脈吻合口或肝靜脈流出道狹窄的長(zhǎng)度和內(nèi)徑，其診斷效能與增強(qiáng) CT 血管成像和血管造影相當(dāng)。但在顯示較小的靜脈附壁血栓方面實(shí)時(shí)超聲造影更具優(yōu)勢(shì) 22。超 聲造影也可以對(duì)門靜脈或肝靜脈內(nèi)栓子的性質(zhì) (癌栓或血栓 )進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷。 2.5.3 移植肝灌注評(píng)價(jià)及局灶性病變鑒別：將微泡作為一種示蹤劑經(jīng)外周靜脈注射后，可以精確地定量分析移植肝血管和肝實(shí)質(zhì)血流灌注動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植肝血流灌注異常 23。實(shí)時(shí)超聲造影也可以對(duì)移植肝隨訪中發(fā)現(xiàn)的局灶性病變 (如未液化的局灶性壞死或腫瘤復(fù)發(fā) )進(jìn)行鑒別診斷，有助于及時(shí)確定治療方案。 3 實(shí)時(shí)超聲造影的不足 (1)由于早期動(dòng)脈相的快速變化，超聲造影每次注射微泡后只能對(duì)探頭掃查切面內(nèi)的病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察 ；對(duì)不同掃查切面的病灶動(dòng)脈相觀察需要重復(fù)注射造影劑。 (2)對(duì)超聲設(shè)備的要求高，對(duì)操作者的技術(shù)和診斷經(jīng)驗(yàn)的依賴性較大。 (3)對(duì)明顯肥胖和氣體干擾嚴(yán)重的患者，超聲造影的效果不夠滿意。但我們相信，隨著新型超聲造影劑的研制和造影顯像技術(shù) (如三維超聲造影、造影自動(dòng)分析軟件、高密度高穿透力探頭等 )的發(fā)展，上述不足將會(huì)逐步克服。超聲造影在肝臟疾病的診斷中將具有更廣闊的應(yīng)用前景。 【參考文獻(xiàn)】 1 Cosgrove D. 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