部分寄生蟲(chóng)病病例誤診分析四川省地域?qū)拸V，氣候溫暖頗適宜寄生蟲(chóng)生長(zhǎng)發(fā)育和在人群中的流行與傳播。經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的防治，寄生蟲(chóng)病防治工作取得令人鼓舞的成就，絲蟲(chóng)病已被消滅，一些寄生蟲(chóng)病在人群中的感染率、感染度均呈明顯下降趨勢(shì)。尤其是通過(guò)實(shí)施群體驅(qū)蟲(chóng)治療、推行全民健康教育、改水改廁、環(huán)境治理等綜合防治措施后成效更為顯著12。然而，在寄生蟲(chóng)病防治成效取得令人矚目的當(dāng)前，也存在著部分臨床醫(yī)務(wù)人員與基層專(zhuān)業(yè)人員對(duì)人體寄生蟲(chóng)病重視不夠、認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象。對(duì)部分常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病患者出現(xiàn)的臨床癥狀很少考慮為寄生蟲(chóng)感染所致，忽視了解患者是否來(lái)自流行區(qū)、有無(wú)進(jìn)行寄生蟲(chóng)檢查及職業(yè)等病史的詢(xún)問(wèn)3，且目前省內(nèi)相當(dāng)部分醫(yī)院無(wú)論對(duì)感染有吸蟲(chóng)、絳蟲(chóng)、線(xiàn)蟲(chóng)、原蟲(chóng)的寄生蟲(chóng)病患者采用的病原學(xué)檢查方法多為生理鹽水直接涂片法，這樣易造成對(duì)寄生蟲(chóng)病患者的漏診與誤診。給這部分患者帶來(lái)因誤診引起的病情加劇、精神負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)損失?，F(xiàn)就近年處置的部分臨床寄生蟲(chóng)病誤診病例報(bào)告如下，供臨床醫(yī)務(wù)人員與基層專(zhuān)業(yè)人員交流，以減少與防止對(duì)這類(lèi)患者的誤診。 1 病例與分析病例1：患者，李某，男性，27歲，成都市某公司保潔員。因反復(fù)腹痛、腹瀉2月余，腹瀉24次/d。食欲不振、消瘦。曾于本市某社區(qū)醫(yī)院就診多次，經(jīng)B超及X攝片檢查未見(jiàn)異常，血、尿、糞便三大常規(guī)檢查僅見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增高（15%）。被視為腸炎，消化不良醫(yī)治1月。曾服用氟哌酸、黃連素、呋喃唑酮、vitB1等藥品未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者便來(lái)四川省疾病預(yù)防控制中心（疾控中心）咨詢(xún)與診治。經(jīng)對(duì)患者的飲食衛(wèi)生習(xí)慣、職業(yè)、籍貫、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、受教育程度等問(wèn)診得知其家居農(nóng)村，除打工時(shí)間外，每到春秋農(nóng)忙季節(jié)均回廣元家中務(wù)農(nóng)?；颊咴谵r(nóng)村有生飲溪流、泉水歷史、平時(shí)有生食蔬菜、瓜果、泡菜飲食習(xí)慣，多年未服驅(qū)蟲(chóng)藥物。根據(jù)患者生活習(xí)慣與臨床表現(xiàn)，結(jié)合嗜酸性粒細(xì)胞增高的特點(diǎn)疑患者系腸道線(xiàn)蟲(chóng)感染，但不排除腸道原蟲(chóng)感染的可能。對(duì)患者糞便采用kato-katz法檢查檢獲蛔蟲(chóng)卵165個(gè)，EPG(克糞蟲(chóng)卵數(shù))為3960個(gè)，鞭蟲(chóng)6個(gè)，EPG為144個(gè)。對(duì)患者糞便再行碘液直接涂片檢獲蘭氏賈弟鞭毛蟲(chóng)包囊且為滿(mǎn)視野，并有少許蛔蟲(chóng)卵與鞭蟲(chóng)卵確認(rèn)患者為蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)與蘭氏賈弟鞭毛蟲(chóng)混合感染，對(duì)患者采用甲硝唑2g頓服連服3d的驅(qū)蟲(chóng)治療，3d后癥狀明顯改善。第4d對(duì)患者再行復(fù)方阿苯達(dá)唑3片頓服連服2d驅(qū)腸道蛔蟲(chóng)與鞭蟲(chóng)的治療，1周后所有癥狀消失。半月后對(duì)患者采用以上2種檢查方法復(fù)查未再檢獲蛔蟲(chóng)卵、鞭蟲(chóng)卵與蘭氏賈弟蟲(chóng)包囊。治療效果顯示并非驅(qū)蟲(chóng)前診斷的腸炎所致4。病例2：患者顏某，女性，23歲，遂寧市人。清晨解小便有排尿受阻、脹痛、難受感，后用力排尿瞬間通暢，患者自以為系泌尿道結(jié)石所致，在查看尿液有無(wú)結(jié)石時(shí)，只見(jiàn)尿中排出2條1.5cm-2cm長(zhǎng)的圓柱狀肉色活動(dòng)蟲(chóng)體，而未見(jiàn)結(jié)石。當(dāng)即在就地市級(jí)醫(yī)院就診被疑為泌尿系統(tǒng)蠅蛆。院方建議到四川省疾控中心寄防所咨詢(xún)與診治。對(duì)患者職業(yè)、生活、飲食衛(wèi)生習(xí)慣、飲食種類(lèi)、籍貫、居住環(huán)境與衛(wèi)生狀況、既往史、臨床癥狀等病史問(wèn)診得知，患者較注意個(gè)人與環(huán)境衛(wèi)生，自幼喜食魚(yú)蝦、尤其對(duì)烹飪時(shí)間不長(zhǎng)的鮮嫩魚(yú)肉特別嗜好。在排蟲(chóng)前的近2月患者有腰部、下腹疼痛癥狀。曾于就地市級(jí)不同醫(yī)院多次經(jīng)內(nèi)科、婦科及泌尿科B超、X線(xiàn)檢查無(wú)果，糞便、尿液檢查均為陰性，血液檢查僅見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增高（12%）。根據(jù)患者癥狀及排出蟲(chóng)體外觀并非具有蠅蛆形態(tài)，結(jié)合血象中嗜酸性粒細(xì)胞增高，疑患者為其他寄生線(xiàn)蟲(chóng)感染。將蟲(chóng)體置于解剖鏡下，經(jīng)與成都中醫(yī)藥大學(xué)寄生蟲(chóng)學(xué)教研室、四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院寄生蟲(chóng)學(xué)教研室共同鑒定為腎膨結(jié)線(xiàn)蟲(chóng)童蟲(chóng)，而且國(guó)內(nèi)也有此同類(lèi)病例報(bào)告5，該患者的癥狀也為該蟲(chóng)感染與寄生所致。并囑患者近日繼續(xù)觀察小便中排蟲(chóng)情況，并收集患者次日24h尿液經(jīng)離心沉淀法檢查未見(jiàn)腎膨結(jié)線(xiàn)蟲(chóng)蟲(chóng)卵。結(jié)合患者在四川大學(xué)華西醫(yī)院B超、X線(xiàn)、尿液、糞便檢查腎、腸腔、腰部均未見(jiàn)異常。僅血中嗜酸性粒細(xì)胞增高（13%），余為正常的結(jié)果，故判斷患者體內(nèi)僅為腎膨結(jié)線(xiàn)蟲(chóng)童蟲(chóng)寄生。囑患者杜絕半生食魚(yú)蝦肉，改變不良的飲食習(xí)慣以避再染，否則蟲(chóng)體發(fā)育至成蟲(chóng)階段不僅需手術(shù)取蟲(chóng)，而且造成對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)的損害難以挽回。并要求患者近日大量飲水便于腎臟、輸尿管與膀胱、尿道的沖洗與童蟲(chóng)的排出。在大量飲水的第3d于尿中再次檢獲1條1.5cm長(zhǎng)的腎膨結(jié)線(xiàn)蟲(chóng)童蟲(chóng)。1周后癥狀明顯緩解，排蟲(chóng)2周后癥狀消失，未再見(jiàn)蟲(chóng)體從尿中排出。該例患者最終被確診為腎膨結(jié)線(xiàn)蟲(chóng)感染而非泌尿系統(tǒng)蠅蛆。對(duì)患者3月與半年2次電話(huà)隨訪(fǎng)未見(jiàn)異常，尿中也未再見(jiàn)該蟲(chóng)體排出?，F(xiàn)有資料表明除本病例外，國(guó)內(nèi)目前已見(jiàn)8例從尿中排出腎膨結(jié)線(xiàn)蟲(chóng)的病例報(bào)道，多以12條蟲(chóng)體為常見(jiàn)，其中1例在2年中排出22條蟲(chóng)體為國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)6。病例3：患者林某，男，15歲，學(xué)生，成都市人。以頭痛、頭暈、雙顳麻木，發(fā)熱、頸強(qiáng)直、全身肌肉疼痛、觸痛、四肢無(wú)力為主的癥狀伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀曾于成都市幾所醫(yī)院就診。分別被視為“嚴(yán)重感冒”、“痢疾”、“食物中毒”、“體位性低血壓”、“貧血”處置。經(jīng)止痛、抗病毒、抗菌、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)血藥物治療及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充40d，患者癥狀仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，四川省疾控中心查治。針對(duì)患者在市幾所醫(yī)院血象檢查中21項(xiàng)指標(biāo)除嗜酸性粒細(xì)胞增高外（7%），其余各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)異常的情況，結(jié)合患者頭痛、雙顳麻木、發(fā)熱、頸強(qiáng)直、全身肌肉疼痛的典型癥狀與消化道癥狀，疑患者系廣州管圓線(xiàn)蟲(chóng)感染。對(duì)患者進(jìn)行飲食習(xí)慣、近期飲食種類(lèi)、烹飪方法、衛(wèi)生習(xí)慣、外出史等問(wèn)診中得知患者本人及家人從未有過(guò)該癥狀，在發(fā)病的半月前患者同家人曾去云南大理與在滇親戚利用假期團(tuán)聚時(shí)，曾進(jìn)食過(guò)涼拌福壽螺肉。當(dāng)即囑患者家長(zhǎng)與云南同餐進(jìn)食涼拌螺肉的其余15名親戚聯(lián)系后得知，該15名親戚中2/3的人員不同程度出現(xiàn)該患者的癥狀。并有1名6歲與1名77歲的癥狀與體征嚴(yán)重的女性患者已在當(dāng)?shù)厝朐褐委煟划?dāng)?shù)卮_診為廣州管圓線(xiàn)蟲(chóng)感染。為此，參照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2007年廣州管圓線(xiàn)蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該患者作出廣州管圓線(xiàn)蟲(chóng)病的臨床診斷。對(duì)患者采用口服阿苯達(dá)唑片驅(qū)蟲(chóng)、布洛芬膠囊止痛、健腦安神片鎮(zhèn)靜與多種維生素片藥物治療后第3d，癥狀與體征緩解，1周后全身癥狀明顯改善，10d后癥狀消失。治后的1月與4月隨訪(fǎng)中見(jiàn)患者精神飽滿(mǎn)，已在校學(xué)習(xí)無(wú)任何不適，愈后良好7，患者經(jīng)驅(qū)蟲(chóng)治療后的轉(zhuǎn)歸表明并非驅(qū)蟲(chóng)治療前的“嚴(yán)重感冒”、“痢疾”、“食物中毒”、“體位性低血壓”、“貧血”等臨床診斷結(jié)果，而系因生食螺肉所致廣州管圓線(xiàn)蟲(chóng)病。病例4：患者，女，34歲，藏族。在家因生食風(fēng)干羊肉約250g，3d后出現(xiàn)3940的發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、顏面出現(xiàn)紅色痘狀疹塊及頭痛，繼而面部及四肢出現(xiàn)水腫，全身肌肉疼痛，因病情加重入住藏區(qū)某醫(yī)院被視為紅瘢性狼瘡治療。經(jīng)口服強(qiáng)的松、輸入白蛋白及抗炎、止痛對(duì)癥處理72d后，不僅癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而且全身肌肉疼痛、發(fā)熱、顏面及四肢水腫癥狀加劇，為此，患者從藏區(qū)來(lái)四川省疾控中心咨詢(xún)與診治。根據(jù)患者發(fā)熱、水腫、全身肌肉疼痛的三大癥狀，觸診中且又以腓腸肌疼痛為甚的臨床表現(xiàn)，視患者為旋毛蟲(chóng)感染。當(dāng)即建議患者在四川大學(xué)華西醫(yī)院行腓腸肌直接壓片檢查與住院治療，入院后在腓腸肌檢出旋毛蟲(chóng)囊包而確診為旋毛蟲(chóng)病。囑患者食動(dòng)物肉以免再染。對(duì)患者采用阿苯達(dá)唑32mg/kg/d，分3次口服連服10d，間膈1周再行1個(gè)療程驅(qū)蟲(chóng)治療、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、臥床休息、抗感染及對(duì)癥處理的治療方案?；颊咴谥委熀蟮牡?d癥狀明顯改善，1周后行動(dòng)自如，2周后康復(fù)出院8-9。該患者因當(dāng)初臨床誤診、誤治2月余，給患者帶來(lái)1萬(wàn)余元的經(jīng)濟(jì)損失，不僅給不寬裕的家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，而且當(dāng)初臨床誤診為紅癍性狼瘡使患者服用2月的強(qiáng)的松也引起患者體形的一些改變。病例5：患者，男性，80歲，因腦梗塞入住成都某三甲醫(yī)院。近日該院醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)從患者鼻腔鉆出近30條乳白色圓柱狀蟲(chóng)體，次日再次從該部位檢獲26條同樣的蟲(chóng)體。因臨床與檢驗(yàn)科人員不知何種蟲(chóng)體，便將蟲(chóng)體送四川省疾控中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所鑒定與咨詢(xún)。經(jīng)肉眼與鏡下鑒定為蠅蛆。建議首先應(yīng)清除患者鼻腔寄生蟲(chóng)體，保持鼻腔清潔，如有感染采用抗菌素治療35d與對(duì)癥處理即可。注意居住環(huán)境、醫(yī)療器具的清潔衛(wèi)生與消毒，防蠅與環(huán)境滅蠅、特別應(yīng)消除居住臨近蠅類(lèi)滋生場(chǎng)所。采用上述措施后1月電話(huà)隨訪(fǎng)對(duì)方告知未再見(jiàn)蠅蛆從患者鼻腔鉆出。據(jù)目前資料顯示，國(guó)內(nèi)此病例資料已有數(shù)例報(bào)道，分布于廣東、福建、河北、云南、甘肅等省境內(nèi)1011。2討論四川省是我國(guó)主要寄生蟲(chóng)病流行省區(qū)之一，據(jù)1988-1992年首次人體寄生蟲(chóng)分布調(diào)查結(jié)果表明，經(jīng)病原學(xué)檢獲蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、東方毛圓線(xiàn)蟲(chóng)、糞類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)、十二指腸鉤蟲(chóng)、美洲鉤蟲(chóng)、華支睪吸蟲(chóng)、布氏姜片蟲(chóng)、日本血吸蟲(chóng)、斯氏肺吸蟲(chóng)、縮小膜殼絳蟲(chóng)、豬帶絳蟲(chóng)、牛帶絳蟲(chóng)、豬囊尾蚴、多房棘球絳蟲(chóng)、細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)、溶組織阿米巴、蘭氏賈第鞭毛蟲(chóng)、人芽囊原蟲(chóng)、哈氏內(nèi)阿米巴、結(jié)腸內(nèi)阿米巴、微小內(nèi)蜒阿米巴、布氏嗜碘阿米巴、結(jié)腸小袋纖毛蟲(chóng)、人毛滴蟲(chóng)等26種寄生蟲(chóng)12。加之原有調(diào)查與防治中的瘧疾、絲蟲(chóng)、黑熱病與其他部分少見(jiàn)并已有報(bào)道的寄生蟲(chóng)病例，人體寄生蟲(chóng)病種在50種以上。而患病人群主要集中在農(nóng)村與少數(shù)民族地區(qū)，經(jīng)過(guò)50年的防治過(guò)去一些農(nóng)村人群感染極為普遍的蛔蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、蟯蟲(chóng)病、肝吸蟲(chóng)病、肺吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病等這些危害嚴(yán)重的寄生蟲(chóng)病得到有效控制，少數(shù)已被消滅（絲蟲(chóng)病）。但是城鎮(zhèn)與農(nóng)村人群因職業(yè)、性別、年齡、民族、受教育程度、衛(wèi)生意識(shí)、飲食習(xí)慣、生產(chǎn)方式、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、城鄉(xiāng)各地寄生蟲(chóng)病在人群中防治力度的不同，衛(wèi)生、醫(yī)療條件的差異，故城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村人群寄生蟲(chóng)病的感染率與感染度均存在顯著差異，歷來(lái)農(nóng)村高于城市。而該省適宜的氣候與地理?xiàng)l件、相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)村目前仍以傳統(tǒng)耕作方式，使用未經(jīng)無(wú)害化處理的糞便澆灌農(nóng)作物，人群進(jìn)食未經(jīng)洗凈的蔬菜、瓜果、生飲渠、溏、山泉、河流生水、部分人群生食動(dòng)物肉類(lèi)等，均為寄生蟲(chóng)病在我省各地的流行、傳播提供了條件。這也是該省目前還存在相當(dāng)數(shù)量的寄生蟲(chóng)蟲(chóng)種在一些地方引起人群不同程度的感染率，而且在短期內(nèi)又難以達(dá)消滅的重要因素。目前省內(nèi)個(gè)別地方的蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)等土源性線(xiàn)蟲(chóng)在人群中的感染率仍然高達(dá)40%60%以上。同時(shí)也為從事臨床與疾病控制的醫(yī)務(wù)工作者提出了寄生蟲(chóng)病防治工作的長(zhǎng)期性、艱苦性與重要性。因多數(shù)寄生蟲(chóng)病通常缺乏特異的典型癥狀與體征，臨床醫(yī)務(wù)人員在對(duì)這類(lèi)患者的問(wèn)診中往往有些忽視寄生蟲(chóng)病史的詢(xún)問(wèn)，如了解患者是否到過(guò)疫區(qū)、有無(wú)接觸與飲用河塘、溪流與山泉生水、生食未加洗凈的蔬菜瓜果與動(dòng)物肉類(lèi)、赤腳田間地頭勞動(dòng)、有無(wú)不良衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。注意患者職業(yè)、種植、施肥種類(lèi)及方式、居住環(huán)境、患者是否接受過(guò)某種寄生蟲(chóng)檢查、診斷結(jié)果是什么？驅(qū)蟲(chóng)療效與患者轉(zhuǎn)歸等均是對(duì)寄生蟲(chóng)病患者作出正確診斷的關(guān)鍵因素。在患者血象檢查中嗜酸性粒細(xì)胞增高表明寄生蟲(chóng)感染的存在，也是為臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)寄生蟲(chóng)感染者應(yīng)作出進(jìn)一步檢查以便明確診斷的提示，了解為何種蟲(chóng)體感染所致。然而，目前臨床各類(lèi)醫(yī)院常用的生理鹽水直接涂片法，普遍作為人體腸道蠕蟲(chóng)卵的檢查方法，其糞便取樣量?jī)H為34mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于WHO推薦與認(rèn)可的kato-katz法。后者受檢標(biāo)本取樣量不僅為41.67mg，而且糞便均經(jīng)尼龍絹過(guò)濾后去除了糞便中的粗細(xì)纖維，更有利于蟲(chóng)卵的檢出。此法受檢標(biāo)本取樣量不僅高于生理鹽水直接涂片法的10余倍，而且檢出率高，漏檢率低，已被各國(guó)公認(rèn)為是一種既能定性又能定量的人體腸道蠕蟲(chóng)檢查標(biāo)準(zhǔn)方法。為此，也可解釋在一些不同地區(qū)的三甲醫(yī)院（含少許相當(dāng)規(guī)模的三甲醫(yī)院）患者臨床寄生蟲(chóng)檢查結(jié)果為陰性，而應(yīng)用kato-katz法檢查未經(jīng)驅(qū)蟲(chóng)治療的同一患者卻為陽(yáng)性的依據(jù)所在。提倡臨床檢查腸道蠕蟲(chóng)卵應(yīng)采用Kato-katz法，檢查腸道原蟲(chóng)滋養(yǎng)體應(yīng)采用生理鹽水直接涂片法，檢查原蟲(chóng)包囊應(yīng)采用碘液直接涂片