手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理措施下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈體腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。血栓后遺癥嚴(yán)重影響患者的工作能力，甚至致殘。未被診斷和治療的DVT引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率極高。由于手術(shù)相關(guān)的DVT大多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。因此，了解DVT的相關(guān)知識(shí)可幫助護(hù)理人員提高對(duì)DVT的警覺(jué)，對(duì)于圍手術(shù)期的患者采取積極預(yù)防措施，減少DVT和肺栓塞的發(fā)生，降低患者住院日，醫(yī)療費(fèi)用和病死率。一 圍手術(shù)期患者DVT的發(fā)生機(jī)制要預(yù)防DVT,就必須認(rèn)識(shí)其危險(xiǎn)因素。血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷，高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個(gè)重要因素。導(dǎo)致高凝狀態(tài)的遺傳性因素 抗凝因子(AT )缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因子和R5.6Q條帶突變、高半胱氨酸血癥、凝血素基因突變(2021A)、纖維蛋白溶酶原不足和血纖維蛋白溶酶原異常。 導(dǎo)致獲得性高凝狀態(tài)的因素 吸煙、肥胖、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、肝素相關(guān)性血小板減少、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤、抗惡性腫瘤藥物、骨髓移植綜合征、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)和炎性腸病。 評(píng)價(jià)術(shù)中術(shù)后DVT的易感傾向,應(yīng)了解病人年齡、手術(shù)方式、既往DVT史和繼發(fā)誘因。繼發(fā)誘因包括長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、癱瘓、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張和使用雌激素等。根據(jù)上述因素,可將DVT的危險(xiǎn)因素分為高、中、低三級(jí)。二 DVT基本預(yù)防原則是早期運(yùn)動(dòng)和使用抗凝藥物。1. 手術(shù)前: 術(shù)前準(zhǔn)備常囑病人禁食、禁水、洗腸并行胃腸減壓。如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài),致使血液濃縮,繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。 2. 手術(shù)中: (1) 病人臥床、下肢制動(dòng)(捆扎,壓迫靜脈)均會(huì)使下肢靜脈血流緩慢、郁滯,組織缺血并導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解,致局部靜脈血栓形成。臥床、下肢肌肉的泵血功能減退,加之捆扎,甚至壓迫后,靜脈回流障礙,最終發(fā)生下肢DVT。 (2) 麻醉導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張,肌肉麻痹、張力減退,泵血功能減退,靜脈回流減少、郁滯。 (3) 術(shù)中使用牽引器、壓迫,術(shù)中器械直接損傷,甚至是手術(shù)時(shí)誤傷、誤切、誤扎靜脈,靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷,均可激活凝血機(jī)制誘發(fā)血栓。 (4) 任何原因所致休克,手術(shù)時(shí)血壓的波動(dòng)、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過(guò)敏性休克等,均可因低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而使血流滯緩。 (5) 靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細(xì)胞以及血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊;血管損傷在靜脈血栓形成過(guò)程中起重要作用。組織損傷和發(fā)生炎癥時(shí)釋放的細(xì)胞因子可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,誘發(fā)靜脈血栓,如白介素1和腫瘤壞死因子,可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑-1,降低血栓調(diào)節(jié)蛋白。 3. 術(shù)后凝血機(jī)制改變 (1) 術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水,或病人不思飲食,從而進(jìn)一步致血容量不足。 (2) 術(shù)后臥床,制動(dòng)及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。 (3) 圍手術(shù)期止血藥物的運(yùn)用。 (4) 手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物,致凝血功能增強(qiáng)。三、 圍手術(shù)期DVT的診斷 下肢DVT癥狀隱匿,80%的病人無(wú)臨床表現(xiàn),主要癥狀有下肢疼痛、腫脹和活動(dòng)受限,常見(jiàn)體征有下肢水腫,水腫嚴(yán)重時(shí)皮膚顏色青紫,其狀態(tài)與血栓部位(受累靜脈)、形成速度和程度有關(guān)。 急性DVT下肢腫脹明顯,皮膚發(fā)紺或有淤點(diǎn),亦可發(fā)熱。嚴(yán)重時(shí),可致動(dòng)脈痙攣,表現(xiàn)為患肢劇痛、腫脹、股青腫、股白腫,甚至危及肢體和生命。 圍手術(shù)期DVT診斷難點(diǎn)有: 1. 術(shù)后病人常缺乏下肢癥狀,醫(yī)師常注意術(shù)后刀口情況及原發(fā)病,如不注意檢查難以發(fā)現(xiàn)。 2. 即使病人有下肢不適主訴,常易被忽視,尤其是腿部手術(shù)病人,骨科醫(yī)師常認(rèn)為腿部癥狀是手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)。 3. 醫(yī)務(wù)人員對(duì)DVT,尤其是圍手術(shù)期DVT認(rèn)識(shí)不足,查房重點(diǎn)常關(guān)心原發(fā)病變,及與手術(shù)直接相關(guān)部位。 4. 病人術(shù)后因搬動(dòng)困難,查體有一定難度。 圍手術(shù)期DVT診斷確實(shí)有一定特點(diǎn)和難度,但仔細(xì)檢查相關(guān)體征,如患肢輕度腫脹、有腓腸肌深壓痛或Homan征(患肢足背屈時(shí)誘發(fā)腓腸肌疼痛),及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT并不難。必要時(shí)也可以依靠輔助檢查,如超聲診斷DVT,可清晰顯示靜脈及其內(nèi)部血栓,反映血液回流速度,其對(duì)近端DVT的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)94%,對(duì)周?chē)虳VT的診斷敏感率為88%,準(zhǔn)確率達(dá)98%。 亦有人報(bào)告,MRI與靜脈造影比超聲診斷更有效,敏感率達(dá)90%100%,特異性為75%100%。靜脈造影不僅能明確有無(wú)血栓存在,還可了解血栓存在的確切部位和大小,但因其為有創(chuàng)檢查,并且造影劑對(duì)靜脈血管有刺激,故不宜作為篩查手段。 值得提出的另一種檢測(cè)方法是放射性核素靜脈造影(RNV),其簡(jiǎn)便、安全,與靜脈造影符合率達(dá)76%95%,但對(duì)遠(yuǎn)端DVT的診斷不如靜脈造影,因它對(duì)靜脈血管無(wú)刺激,易被病人接受。四、 重視DVT的預(yù)防 1. DVT的高發(fā)病率和其隱匿性的危害,促使人們認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的重要性。DVT與PE密切相關(guān),幾乎50%近端DVT病人存在無(wú)癥狀PE,同時(shí)80%的PE病人被發(fā)現(xiàn)患有DVT(包括無(wú)癥狀DVT)。因此預(yù)防DVT也是預(yù)防PE。 下肢DVT所致PE是無(wú)聲殺手,PE病人猝死率極高,43%的病人于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)猝死,其中10%在1小時(shí)內(nèi)猝死,36%在224小時(shí)內(nèi)猝死,發(fā)病后1個(gè)月死亡病例僅占21%。 2. DVT治療效果不佳 DVT由于不易及時(shí)被發(fā)現(xiàn),治療效果不夠理想,同時(shí),DVT所致PE發(fā)生率和死亡率高;DVT也可發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓,成為慢性DVT后遺癥。2. 五、DVT預(yù)防指南3. 1. DVT的預(yù)防總原則是: (1) 對(duì)有出血傾向的靜脈血栓高危病人,應(yīng)予機(jī)械性預(yù)防,如穿彈力襪(壓力1530 mmHg)。 (2)不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。 (3)低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄,在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮病人的腎功能狀況,必要時(shí)應(yīng)以普通肝素(UFH)替代。 (4)神經(jīng)阻滯麻醉時(shí),預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。 2. 在不同條件下推薦的預(yù)防劑量 普通預(yù)防量,UFH 5000 U/kg,每日2次或LMWH 3400 U/d;較高危病人預(yù)防劑量為UFH 5000 U,每日3次或LMWH3400 U/d合并使用壓力梯度長(zhǎng)襪(GCS)或間歇充氣裝置(IPC)。 3. 對(duì)外科手術(shù)病人的預(yù)防建議 要按病人所處危險(xiǎn)程度(低、中和高)分別實(shí)施。低危手術(shù)即小手術(shù),病人年齡40歲,無(wú)危險(xiǎn)因素,無(wú)需預(yù)防;中危是指中等手術(shù),患者年齡4060歲,有危險(xiǎn)因素,或接受大手術(shù)的患者年齡40歲,無(wú)危險(xiǎn)因素;較高危手術(shù)及高危手術(shù),也均按照手術(shù)大小、年齡,及合并危險(xiǎn)因素而定。 4. 對(duì)骨科手術(shù)患者的預(yù)防建議 骨科手術(shù)DVT發(fā)生率最高,尤以膝關(guān)節(jié)手術(shù)為著,因此,按ACCP指南建議,要給予病人LMWH高危劑量預(yù)防,術(shù)前或術(shù)后要口服華法林,并使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2.5,維持超過(guò)10天。因骨科手術(shù)易出血,建議術(shù)后06小時(shí)以高危預(yù)防量使用華法林,使INR達(dá)到2.0即可,持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)至1430天。 5. 對(duì)婦科手術(shù)的建議 考慮根據(jù)手術(shù)大小及有無(wú)危險(xiǎn)因素,采用針對(duì)普通或高危患者的預(yù)防措施,對(duì)腹腔鏡手術(shù)則無(wú)需預(yù)防。 6. 對(duì)用華法林病人的術(shù)前建議 (1) 術(shù)前4天停用華法林,將INR調(diào)至正常,預(yù)防性應(yīng)用UFH 5000 IU或LMWH,并鼓勵(lì)患者做腓腸肌運(yùn)動(dòng)。 (2) 對(duì)有中度血栓危險(xiǎn)者,術(shù)前4天停用華法林,將INR調(diào)低,術(shù)前2天改用預(yù)防劑量肝素。 (3) 對(duì)血栓高危病人,術(shù)前4天將華法林減量,術(shù)前2天可改用UFH或LMWH。 (4) 估計(jì)術(shù)中出血較多,且血栓危險(xiǎn)較低者,應(yīng)將INR降至1.31.5之間,不停藥(術(shù)前45天減量)。 7.抗凝藥物 靜脈沖擊抗凝治療時(shí),肝素用量為6070 U/kg,用法:1215 U/kg/h,靜脈滴注,使部分凝血酶原激活時(shí)間(APTT)達(dá)5070 s,撤藥