全科醫(yī)學(xué)概論 授課班級(jí) 2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間 2012年12月17日上午第3 4節(jié)授課教師 李薄冰 第九章全科醫(yī)學(xué)中的人際關(guān)系和溝通技巧 第一節(jié)人際關(guān)系概述 略 第二節(jié)影響人際溝通的因素及處理方法 略 第三節(jié)全科醫(yī)療中人際關(guān)系及特點(diǎn) 略 第四節(jié)醫(yī)患關(guān)系及其影響因素第五節(jié)全科醫(yī)療中人際溝通的原則與方式 略 第六節(jié)全科醫(yī)生在應(yīng)診過程中的溝通技巧 略 學(xué)習(xí)目標(biāo) 重點(diǎn) 醫(yī)患關(guān)系及其作用難點(diǎn) 醫(yī)患關(guān)系技巧 醫(yī)患溝通技巧 問詢性語言 診斷性語言 指令性語言 交際性語言 寬慰性語言 說明性語言 哪里不舒服 別緊張 你患的是慢性咽喉炎請(qǐng)記住 抽血前不能吃飯你今天的穿著真好看 不用怕 過幾天就會(huì)好介紹疾病知識(shí) 治療方案 患者的感受感到患病是對(duì)自己人生秩序和意義的一種威脅這種威脅迫使他們求助于醫(yī)生的救治 急性病患者患病體驗(yàn)來的快而猛烈對(duì)醫(yī)生的信賴和服從通常是絕對(duì)的 慢性病患者患病逐漸發(fā)展癥狀顯現(xiàn)緩慢 細(xì)微 持久對(duì)醫(yī)生的信賴往往是相對(duì)的對(duì)醫(yī)療措施往往懷疑和討價(jià)還價(jià) 患者的希望與企求希望得到傾聽 充分把自己的擔(dān)心講出來希望醫(yī)生稱職 具備精湛的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)要求所擔(dān)心的事有合理的解釋 并告知今后可能發(fā)生的事情病人不愿被醫(yī)生所放棄 病人選醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)易接近 易溝通可信賴 可依靠服務(wù)滿意技術(shù)高超 衡量醫(yī)生的三個(gè)指標(biāo) 技術(shù) 藝術(shù) 道德 案例一一位71歲的男性晚期肺癌患者 呼吸困難 喘息樣呼吸 痛苦面容 心率109次 分 血壓100 60mmHg 體溫39 5 極度消瘦 體重24公斤 檢查 全身各腔道都有霉菌感染 生命垂危 有醫(yī)生斷言 病人活不過半個(gè)月自肺癌確診后 病人一直拒絕接受任何治療這次因發(fā)燒 呼吸極度困難 被家屬強(qiáng)制送醫(yī) 基本情況 病人不愿與醫(yī)務(wù)人員合作 常用拐杖把醫(yī)生趕走 病人家屬通過口音發(fā)現(xiàn)我是同鄉(xiāng) 希望我盡快改善病人狀況 減輕痛苦 詳細(xì)了解有關(guān)情況向家屬詳細(xì)說明晚期肺癌預(yù)后病人住處離醫(yī)院很近 答應(yīng)為病人建家庭病床如果需要緊急處理 可以馬上送醫(yī)院 討論1 病人為什么拒絕接受治療 我坐在病人床前 像老朋友似的握著他的手 開始 他只對(duì)我的詢問搖頭或點(diǎn)頭 當(dāng)我說 得了癌癥并沒有什么可怕的 可怕的是因?yàn)榘┌Y而喪失生活的勇氣 這句話使他似乎變了一個(gè)人 他激動(dòng)地說 我不是怕死的人 我參加解放戰(zhàn)爭(zhēng) 湘西剿匪 抗美援朝 可謂九死一生 他談身世和經(jīng)歷 我也介紹我對(duì)家鄉(xiāng)景物的感受 他的話慢慢多了 每天都想見到我 希望多聊一會(huì) 一天 他突然說 你肯定想知道我過去為什么一直拒絕治療 我愿意告訴你 我和我的老師長一起從部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)到本市 文革中老師長受沖擊 經(jīng)常有人向我了解他的情況 我無可奉告 受到嚴(yán)刑拷打 折磨兩天兩夜 我當(dāng)時(shí)迷迷糊糊 說什么話自己也不知道 3天后讓我到農(nóng)場(chǎng)去勞動(dòng) 熟人看到我就像見到陌生人 有人說我交代了老師長的問題 老師長天天挨斗 已被折磨得不成樣子 我在農(nóng)場(chǎng)勞動(dòng)半年后 聽人說老師長和老伴已在關(guān)押期間病逝 他的兒子在農(nóng)村自殺了 以后 我常夢(mèng)見老師長責(zé)問我 為什么要出賣我 我委屈 反復(fù)問自己 我說什么了 現(xiàn)在我得了肺癌 這肯定是上天的懲罰 我不能逃避 這就是我不愿接受治療的原因 病人說出事情原委 感覺輕松多了 經(jīng)過多次反復(fù)的討論 病人最終相信了我的解釋 他沒有說什么對(duì)老師長不利的話 而是有人別有用心地在利用他 健康包括4個(gè)方面 軀體健康 精神健康 社會(huì)健康 道德健康 病人一般采用懺悔 自我懲罰 贖罪等方式來獲得從道德罪惡感中自我解放 全科醫(yī)生應(yīng)關(guān)心病人道德健康的重要性 做一個(gè)耐心傾聽者 也做一個(gè)幫助病人重新認(rèn)識(shí)問題或做必要討論的朋友 案例小結(jié) 全科醫(yī)學(xué)概論 授課班級(jí) 2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間 2012年12月20日上午第3 4節(jié)授課教師 李薄冰 討論2 醫(yī)生與病人進(jìn)行感情交流有什么重要性 醫(yī)生是藝術(shù)家 還是工程師 通過下列案例 可真正理解兩者的本質(zhì)區(qū)別 病人60歲 16歲吸煙 現(xiàn)在每天1包半 49歲得 慢性氣管炎 現(xiàn)仍未戒煙 一年前咳嗽加劇 痰中帶血 但未引起重視 近期體檢時(shí)懷疑肺癌 馬上送腫瘤醫(yī)院 家屬要求門診醫(yī)生 如確診肺癌 不要馬上告訴病人 醫(yī)生滿口答應(yīng) 而結(jié)果一出來 醫(yī)生馬上對(duì)病人說 可以確診了 是肺癌 馬上住院化療 不過你這是晚期 最多也就半年時(shí)間 病人一家人全驚呆了 醫(yī)生根本就不把家屬的要求當(dāng)回事 病人女婿忍無可忍 打了那個(gè)醫(yī)生 病人也拒絕治療 要求馬上回家 醫(yī)生面對(duì)的是活生生的病人 而不是沒有生命的機(jī)器工程師可以不帶感情地說 這架機(jī)器不行了 報(bào)廢吧 病人無法接受醫(yī)生這么說 問題出在哪里 醫(yī)生應(yīng)掌握下列知識(shí)和技能 病人是什么如何與病人進(jìn)行感情交流如何理解病人的感情世界如何與病人交朋友 如何取得病人的喜歡如何尊重病人的權(quán)利如何讓病人滿意 醫(yī)生不僅需要技術(shù) 更需要感情投入 提供藝術(shù)服務(wù) 醫(yī)生應(yīng)該是藝術(shù)家 不僅要掌握一定技術(shù) 還要善于用感情去感受自然和社會(huì) 藝術(shù)家在感受中產(chǎn)生感情沖動(dòng) 用一種符號(hào)把沖動(dòng)變成藝術(shù)品 藝術(shù)家有多少感情沖動(dòng) 藝術(shù)作品就會(huì)有多少成功 醫(yī)生的服務(wù)也是一件藝術(shù)品醫(yī)生在感情上有多少投入 其作品就有多少成功醫(yī)生是最好的藥物病人只有靠著愛的支撐才能活下去 醫(yī)生的作用 醫(yī)學(xué)是一門藝術(shù) 它將科學(xué)知識(shí)巧妙地應(yīng)用于某個(gè)個(gè)體 保持其健康 減輕其病痛醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)藝術(shù)的交匯點(diǎn)就是病人科學(xué)知識(shí)比較容易學(xué)會(huì) 如何在臨床上應(yīng)用知識(shí)則很大程度上取決于醫(yī)生本人的天賦和修養(yǎng) 討論3 對(duì)于晚期癌癥病人 應(yīng)關(guān)心什么 臨終關(guān)懷是什么 對(duì)晚期癌癥病人 治療或治愈性措施已經(jīng)沒有意義關(guān)心的焦點(diǎn)應(yīng)放在改善狀況 減輕痛苦方面因?yàn)椴∪诉€活著 既痛苦又恐懼 需要醫(yī)務(wù)人員和家屬感情支持 以便從容面對(duì)死亡這就是臨終關(guān)懷服務(wù) 臨終關(guān)懷是一種綜合性 人性化的醫(yī)療保健服務(wù)是一種照顧臨終病人的哲學(xué)或倫理學(xué)不同的病人有不同的臨終 dying 表現(xiàn)不同的醫(yī)生對(duì)臨終有不同理解 臨床醫(yī)學(xué)判斷 臨終 的角度 即使積極治療也無法控制和改善病情的一種狀態(tài)病人雖然清醒 但病情迅速惡化 各種跡象表明生命即將結(jié)束也有人認(rèn)為 臨終開始于 已沒有辦法再維持病人的生命 病人即將死亡的事實(shí)已經(jīng)確認(rèn) 這一事實(shí)已經(jīng)傳達(dá)給病人及其家庭 病人已了解或接受這一事實(shí) 很可悲 一些人已經(jīng)將臨終定義在那一刻 醫(yī)生說 再也沒有什么辦法 然后 醫(yī)生就很巧妙地?cái)[脫了病人病人也很明白這意味著什么 沒有更多的事情可做 狀況是不會(huì)有的為使病人及其家庭輕松渡過這特殊時(shí)期 可以采取進(jìn)一步的措施 臨終關(guān)懷 全科醫(yī)生無法像?？漆t(yī)生那樣巧妙逃避死亡全科醫(yī)生要與病人及其家庭一起面對(duì)死亡 接受死亡 積極應(yīng)付死亡每一個(gè)家庭都會(huì)有這樣的機(jī)會(huì)和經(jīng)歷每一個(gè)人都會(huì)有這樣一種時(shí)刻臨終關(guān)懷關(guān)系到每一個(gè)人 家庭的利益是全科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握的技術(shù) 藝術(shù) 臨終患者的特點(diǎn)第一期否認(rèn)期 煩躁 多疑 渴望奇跡出現(xiàn)第二期恐懼期 極度恐懼 思維混亂 面部表情痛苦 兩眼發(fā)直第三期憤怒期 爆怒 對(duì)抗治療第四期悲傷期 傷心痛苦 暗自流淚第五期協(xié)議期 強(qiáng)烈的求生欲望 與上帝 菩薩 討價(jià)還價(jià) 希望起死回生第六期憂郁期 孤獨(dú)感 寡言少語 食欲睡眠不佳第七期接受期 寧靜 不愿增加親人和社會(huì)負(fù)擔(dān) 早日結(jié)束生命 討論4 臨終關(guān)懷的4個(gè)基本觀念1 注重人而不是病特殊關(guān)心和照顧 痛苦 恐懼 需要只關(guān)心病人 不關(guān)心疾病以病人需要為中心病人及家屬希望怎么做 醫(yī)生盡可能地提供醫(yī)生表現(xiàn)出關(guān)心的態(tài)度 不能漠視 不問不檢查 不把醫(yī)生意愿強(qiáng)加給病人如臨終病人希望得到休息 平靜和尊嚴(yán) 得到的卻是氣管切開 臨終關(guān)懷如何注重人 耐心地傾聽接受病人的感覺 體驗(yàn)和要求充分滿足病人在臨終前的需要讓病人覺得醫(yī)生正與他一起努力幫助他戰(zhàn)勝死亡的痛苦和恐懼減輕病人的孤獨(dú)感 2 尊重臨終病人的生命價(jià)值和權(quán)利生命是無價(jià)的 應(yīng)該得到尊重和愛護(hù)主要體現(xiàn)在尊重病人的權(quán)利上不應(yīng)該 臨終病人已經(jīng)無法為社會(huì)作出任何貢獻(xiàn)似乎為他們付出代價(jià)已經(jīng)毫無意義消極地停止一切治療和關(guān)心 以維護(hù)病人的最佳利益為準(zhǔn)則為臨終病人提供適當(dāng)服務(wù)是社會(huì)義務(wù)尊重病人的選擇 知情 不知情 與病人建立平等 合作的醫(yī)患關(guān)系幫助病人在臨終時(shí)保持安詳 平靜和莊重 3 重視生命的質(zhì)量勝于生命的數(shù)量首要任務(wù)是解除病人痛苦病人要求結(jié)束生命