重視差異 優(yōu)化實踐 探尋高血壓指南差異 優(yōu)化臨床治療實踐 1 2020 3 21 WHO心腦血管事件死亡率 死亡人數(shù)單位 萬 2004年估計有1710萬人死于心血管病 占全球死亡的29 到2030年 幾乎有2360萬人將死于心血管病 主要死于心臟病和中風(fēng) 2 2020 3 21 中國心血管病報告2007我國心血管病患病人數(shù) 患病人數(shù)單位 萬 估計我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2 3億 每10個成年人中有2人患有心血管病 中國心血管病報告2007 6 3 2020 3 21 控制血壓是預(yù)防心腦血管事件的關(guān)鍵 LewingtonS etal Lancet 2002 60 1903 1913 JNC7 JAMA 2003 289 2560 2572 Lancet2003 362 1527 45 治療組間的血壓差異與卒中 冠心病 主要心血管事件 心血管死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān) 7 1 2 4 8 血壓每增加20 10mmHg 心血管事件風(fēng)險成倍增加 4 2020 3 21 指南指引著高血壓治療的方向 1733 第一次測量血壓 羅斯福死于繼發(fā)于高血壓的卒中 1945 與高血壓的斗爭仍將繼續(xù)GUIDELINE在這場戰(zhàn)斗中發(fā)揮著重要的作用經(jīng)驗的凝結(jié) 實踐的方向 1970 2010 血壓數(shù)值的控制 1990 整體心血管風(fēng)險的控制 JNC7 WHO ESC ESH 5 2020 3 21 高血壓指南不斷涌現(xiàn) 6 2020 3 21 JNC8 published JNC7 published2003JNC6 published1997JNC5 published1992JNC4 published1988JNC3 published1984JNC2 published1980JNC1 published1976 美國國家高血壓教育計劃工作組美國國立心 肺 血液病研究所 1973推出 DatabaseforEffectiveAntihypertensivetherapy 共同推出一份建議 以劃定高血壓人群 明確可在降壓治療中獲益的患者 并給出合理的治療藥物 各項指南的出臺都肩負著重要的使命 JNC 7 2020 3 21 WHO ISH 上世紀后葉輕度高血壓患者治療缺乏可靠的依據(jù)輕度高血壓患者降壓可有效預(yù)防心腦血管事件輕度高血壓可發(fā)生心血管疾病 發(fā)病后即使采取治療 遠期發(fā)病率及死亡率仍會增加 WHO和ISH 1983 1993 1999 2003 20世紀后半段 發(fā)達國家通過血壓管理實現(xiàn)CV事件的降低發(fā)展中國家CV事件高發(fā) 第二波心血管疾病已到來高血壓在心腦血管疾病中舉足輕重 對高血壓的控制已成為公眾健康和醫(yī)療中的最大挑戰(zhàn) 各項指南的出臺都肩負著重要的使命 WHO 8 2020 3 21 1999WHO指南針對人群與歐洲人群存在較大差異 如壽命 醫(yī)療資源 ESC ESH專家依據(jù)WHO指南制訂針對其所處地區(qū)人群的建議通過最合理的證據(jù)給出建議 側(cè)重于指導(dǎo)而非規(guī)定 2003ESC ESH高血壓指南2007ESC ESH高血壓指南2009再評價 ESC和ESH 各項指南的出臺都肩負著重要的使命 ESC ESH 9 2020 3 21 JNC7 ESH ESC WHO ISH 三大指南差異比較 三大指南差異推動著高血壓臨床實踐不斷規(guī)范 合理 10 醫(yī)藥交流課件 NewEuropean Americanandinternationalguidelinesforhypertentionmanagement agreementanddiaagreement 11 醫(yī)藥交流課件 高血壓分類 高血壓定義 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 12 2020 3 21 高血壓診斷 實驗室檢查 13 2020 3 21 高血壓評估 非診室血壓測量 14 2020 3 21 治療策略 初始治療 15 2020 3 21 降壓藥物選擇 一線降壓藥 16 2020 3 21 降壓藥物選擇 初始治療 聯(lián)合治療 17 2020 3 21 降壓藥物選擇 藥物強適應(yīng)癥 18 2020 3 21 降壓目標 治療目標血壓 19 2020 3 21 Agreement Disagreement Agreement 20 2020 3 21 Agreement Disagreement 更復(fù)雜 具有教育意義 花費更大 關(guān)注個體血壓的最佳控制 JNC7 更簡單 實用 強調(diào)改善大眾血壓控制率 ESH ESC WHO ISH 為醫(yī)療設(shè)施有限 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展落后的地區(qū)提供簡單建議 Disagreement 21 2020 3 21 專家觀點 22 2020 3 21 血壓測量 診室血壓風(fēng)險評估 血壓 膽固醇治療目標 降低血壓藥物選擇 利尿劑治療策略 階梯療法 降低血壓保護靶器官減少心腦血管事件 D BB CCB ACEI ARB 危險因素亞臨床靶器官損害心腦血管疾病 診室血壓自測血壓動態(tài)血壓 自助餐療法 指南推動著高血壓治療不斷細化 優(yōu)化 JNC1 JNC7 23 2020 3 21 血壓的分級分期 收縮壓逐漸受到重視 降壓獲益上限已明確 劃分逐漸細化 重視高血壓前期 引發(fā)醫(yī)生重視血壓的控制 降壓獲益下限已鎖定范圍 24 2020 3 21 心血管風(fēng)險的評估 對危險因素的認識逐漸深入 對整體心血管風(fēng)險逐漸重視 對患者更具針對性 25 2020 3 21 治療目標及目標血壓 由重視血壓轉(zhuǎn)為重視心血管事件 由重視舒張壓改為重視收縮壓 針對不同合并癥制定相應(yīng)的目標血壓同時體現(xiàn)了對整體CV風(fēng)險的重視 26 2020 3 21 首選降壓藥物 1950 1979 1980s 1990s 2007 1957D1960sBBsNHPCCBs1970sABDHPCCBs 1980ACEIs 1980ARBs 2000sRI 加壓素抗體一氧化氮供體 D 利尿劑BB 受體阻滯劑AB 受體阻滯劑NHPCCB 非二氫吡啶類CCBDHPCCB 二氫吡啶類CCBACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB 血管緊張素II受體拮抗劑RI 直接腎素抑制劑 降壓藥物主要通過降低血壓獲益不同藥物對特定終點作用相似或僅有微小差異患者發(fā)生終點事件的類型是無法預(yù)知的所有的降壓藥物都有優(yōu)勢與劣勢 2009再評價 對選擇降壓藥物的建議 無其它類藥 無強制適應(yīng)癥 基于對證據(jù) 有效性及花費的綜合考慮可以首選低劑量利尿劑治療 WHO2003對首選降壓藥的推薦 無合并癥應(yīng)選擇噻嗪類利尿劑 降壓理想 可對抗水鈉潴留 穩(wěn)定血壓 JNC1對首選降壓藥的推薦 隨著新藥的出現(xiàn) 可選降壓藥逐漸增多 由首選利尿劑轉(zhuǎn)變?yōu)?大類降壓藥均可首選 近年來缺乏有影響力的新型降壓藥 藥物選擇逐漸體現(xiàn)出各指南的針對性 藥物選擇逐漸體現(xiàn)出各指南的針對性 27 2020 3 21 老年高血壓患者治療 路徑清晰 降壓在老年患者中的作用已毋庸置疑 針對老年患者治療的建議 指南各具特色 28 2020 3 21 合并腦血管病 靜待時機 降壓獲益已明確 降壓時機仍待證實 29 2020