國內(nèi)醫(yī)保主要付費(fèi)方式 一 醫(yī)院概況二 病種分值 出臺的背景三 醫(yī)院如何應(yīng)對 四 我院取得的成效五 實(shí)踐體會六 難點(diǎn)探索 提綱 我院現(xiàn)為淮安市惟一的省衛(wèi)生廳評審?fù)ㄟ^的三級甲等綜合性醫(yī)院 是衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)基地 國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) 國家和省級博士后科研工作站 南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省 十佳醫(yī)院 一 醫(yī)院概況 在編職工 1444人正高人數(shù) 119人副高人數(shù) 206人博士研究生 67人 含在職 碩士研究生 315人病區(qū) 40個(gè)分院 5個(gè) 11 6萬多平方的醫(yī)院門急診內(nèi)科大樓即將竣工 建成后 醫(yī)院的科室建制會更加齊全 整體規(guī)模將達(dá)到超大型醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) 2010年獲 全國改革創(chuàng)新醫(yī)院 榮譽(yù)稱號2012年 榮獲 江蘇省五一勞動獎(jiǎng)狀 成功創(chuàng)建 國家級青年文明號 2013年 被評為 江蘇省群眾滿意醫(yī)療機(jī)構(gòu) 榮獲 全國五一勞動獎(jiǎng)狀 兩次榮獲 全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體 稱號六次獲得 市公共服務(wù)行業(yè)行風(fēng)建設(shè)先進(jìn)單位 殊榮兩次被評為 全國醫(yī)院文化建設(shè)先進(jìn)單位 連續(xù)27年榮獲省級 文明單位 稱號 近年主要榮譽(yù) 2000年 淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施 按實(shí)支付 的結(jié)算方式 運(yùn)行三年 醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升 年增長率達(dá)20 以上 醫(yī)保管理趨于被動 醫(yī)?；馂l臨崩盤 為扭轉(zhuǎn)醫(yī)保管理的被動局面 2003年10月 淮安市實(shí)行總額控制下 病種分值 付費(fèi)方式改革 二 病種分值 出臺的背景 2003年 2004年 2005年 分值概念模糊 結(jié)算比例迷茫 2003年年終決算 醫(yī)保費(fèi)用基本返還 促使醫(yī)院產(chǎn)生信心和希望 轉(zhuǎn)變態(tài)度 積極配合 2005年至今 醫(yī)保費(fèi)用控制進(jìn)入平穩(wěn)階段 人均醫(yī)療費(fèi)用增幅合理 醫(yī)院對新的付費(fèi)方式認(rèn)識的轉(zhuǎn)變 轉(zhuǎn)變管理理念 加強(qiáng)全程監(jiān)管 規(guī)范醫(yī)療行為 在經(jīng)營管理方面積極創(chuàng)新 多方位采取措施 積極控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長 保存生存和發(fā)展能力 三 醫(yī)院如何應(yīng)對 積極參與醫(yī)保中心病種分值方案的制定與醫(yī)保中心商定高額住院費(fèi)用特例單議舉措住院病人臨時(shí)離院實(shí)行網(wǎng)上登記管理獲得醫(yī)保中心認(rèn)可 醫(yī)保駐醫(yī)院代表 的職責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)?配合定點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)保病人進(jìn)行服務(wù)管理 1 對外 與醫(yī)保中心建立良好的互動機(jī)制 第一 全院高度重視 增強(qiáng)自控意識 配備專職部門及人員 建立 垂直 管理模式以 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長 為切入點(diǎn) 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用 長效管理 注重實(shí)效 2 對內(nèi) 轉(zhuǎn)變管理模式 主動適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式的改變 開展 第三方付費(fèi)制度下的醫(yī)院管理 專題培訓(xùn) 第二 建章立制 規(guī)范醫(yī)療行為 診療組醫(yī)療保險(xiǎn)管理考核細(xì)則患者參保類型身份識別管理制度參?；颊咧橥夂炞种贫仁兄贬t(yī)療保險(xiǎn)病人轉(zhuǎn)院 診 管理制度醫(yī)?；颊吲e報(bào)投訴處理制度工作人員違紀(jì)違規(guī)處理辦法 建立 內(nèi)外質(zhì)控體系 成立內(nèi)科 外科系統(tǒng)質(zhì)量管理委員會將有關(guān)醫(yī)保管理?xiàng)l款納入病歷質(zhì)量督查指標(biāo)每月隨機(jī)抽查病歷 加強(qiáng)管理及評價(jià)規(guī)范收費(fèi)行為和物價(jià)管理嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保收費(fèi)窗口嚴(yán)格把關(guān) 專職管理部門不定期檢查 采取 按病種分值拒付費(fèi)用的15 與各診療組績效工資掛鉤 的措施 控制人均費(fèi)用增幅 運(yùn)用PDCA循環(huán)法 認(rèn)真檢查 知情同意 三合理 等各項(xiàng)工作 第三 改善服務(wù)理念 提高服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)院服務(wù)理念 臨床一線 醫(yī)?；颊?服務(wù) 廣泛宣傳醫(yī)保政策 誠信維護(hù)患者權(quán)益 門診 醫(yī)保住院處 病區(qū) 產(chǎn)科 如何讓羊跑的快 各具特色的醫(yī)保政策宣傳欄 預(yù)防式 管理 杜絕違規(guī)行為 建立HIS系統(tǒng)查詢界面 隨時(shí)掌握醫(yī)保政策調(diào)整信息設(shè)計(jì)了 15天內(nèi)再次住院情況說明表 主動把關(guān) 分解住院及時(shí)做好 藥品目錄 更新工作院長行政查房必查醫(yī)保執(zhí)行情況 科主任例會必反饋醫(yī)保有關(guān)數(shù)據(jù)及存在問題 上海零點(diǎn)調(diào)查查公司 滿意度調(diào)查組 推進(jìn) 三合理 規(guī)范 2010年醫(yī)院綜合滿意度94 3 在函調(diào)的全省60所醫(yī)院中位列第四 獲 2009 2010年度 江蘇省價(jià)格誠信單位 稱號 先后六年獲得 全市公共服務(wù)行業(yè)先進(jìn)單位 持續(xù)改善臨床一線服務(wù)態(tài)度 零點(diǎn)公司2012年度服務(wù)滿意度測評報(bào)告 聘請第三方 上海零點(diǎn)調(diào)查公司 進(jìn)行患者服務(wù)滿意度測評 全方位提高服務(wù)質(zhì)量 第四 控制重點(diǎn)環(huán)節(jié) 落實(shí)精細(xì)管理 嚴(yán)控藥占比 細(xì)化臨床科室藥占比考核指標(biāo)實(shí)行月統(tǒng)計(jì)分析制度出臺藥占比獎(jiǎng)懲措施對藥品消耗前十名采取臨時(shí) 停用 措施 2012年9月診療組藥占比考核表 藥占比低于考核指標(biāo)的診療組 予以獎(jiǎng)勵(lì) 藥占比高于考核指標(biāo)的診療組 扣罰績效工資 抗生素專項(xiàng)治理 成立抗菌藥物管理工作組 抗菌藥物應(yīng)用專家組 各科室合理用藥評價(jià)小組制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則經(jīng)常開展抗菌藥物專題培訓(xùn)細(xì)化科室考核指標(biāo) 一次性高值耗材管理 原則上只允許使用 國產(chǎn) 材料使用 進(jìn)口 材料和 貴重 材料 實(shí)行科主任提前申報(bào)制度特殊科室實(shí)行科主任 扎口 管理 2013年6月份我院臨床醫(yī)技科室衛(wèi)生材料消耗情況 2012年我院醫(yī)保患者一次性高值耗材使用情況 縮短平均住院日 2010年我院平均住院日為14 52天 2012年下降至11 5天 下降了20 80 積極推廣臨床路徑 急性膽囊炎急性心肌梗塞老年性白內(nèi)障腦梗塞腰椎間盤突出癥 五個(gè)病種全省控制最低 九個(gè)病種全省后五位 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫前列腺增生胃惡性腫瘤急性膽囊炎急性心肌梗塞老年性白內(nèi)障腦梗塞腰椎間盤突出癥 我院在全省三級綜合性醫(yī)院14個(gè)單病種人均住院費(fèi)用控制的排名情況 全面推行信息化管理 了解任意時(shí)段各診療組醫(yī)保病人人均費(fèi)用 藥占比和自付比 了解任意時(shí)段各診療組醫(yī)保病人某一診療項(xiàng)目或藥品 一次性材料等使用情況 建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機(jī)制 實(shí)施月考核 季通報(bào) 年測評每月調(diào)查醫(yī)?？劭钤?逐條反饋跟蹤整改 實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)分析各類醫(yī)療數(shù)據(jù) 加強(qiáng)溝通反饋 合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長 2012年僅發(fā)生39例 誤套 分值行為 占總出院人次的0 54 病種分值扣分統(tǒng)計(jì)分析表 狠抓成本控制 樹立員工成本核算正確觀念建立全成本核算體系細(xì)化成本分配方案合理確定成本分配系數(shù)開展病種成本分析和項(xiàng)目成本分析積極控制藥品成本 積極開展雙向轉(zhuǎn)診工作 簽訂 雙向轉(zhuǎn)診 協(xié)議 完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人市外轉(zhuǎn)診規(guī)定 醫(yī)保業(yè)務(wù)量持續(xù)上升人均出院費(fèi)用得到合理控制醫(yī)?；颊咦愿侗认陆祷颊邼M意度提升 未出現(xiàn)一例 推諉病人 投訴醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算合理 醫(yī)院保存了生存和發(fā)展能力2010至2013年 我院連續(xù)三年被評為江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 四 我院取得的成效 2010 2012年市直醫(yī)保出院人數(shù)比較 醫(yī)?；颊叻?wù)量持續(xù)上升 2011年我院醫(yī)保人均費(fèi)用同比增幅為0 01 2012年為2 60 控制良好 2010 2012年在全市三級醫(yī)院中醫(yī)保人均費(fèi)用最低 醫(yī)保人均費(fèi)用增幅得到有效控制 2010 2012年市直醫(yī)保出院病人人均費(fèi)用比較 2010 2012年市直醫(yī)保出院病人個(gè)人自付比情況 醫(yī)保病人自付比逐年下降 醫(yī)院和醫(yī)保不是的關(guān)系 醫(yī)院和醫(yī)保是利益的共同體 都是為