伯基特淋巴瘤病例分析,張克 薛宏偉 青醫(yī)附院腫瘤中心淋巴瘤專(zhuān)業(yè)組二病區(qū),伯基特淋巴瘤,定義：伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL) ，1958年Donnis Burkitt首先報(bào)道，是一種高度侵襲性B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，臨床進(jìn)展快，死亡率高。發(fā)病率占兒童NHL的40%，成人NHL的2%。臨床分為三型： 地方性BL:發(fā)生在非洲兒童，主要累及頜骨和其他面部的骨骼、腎、腸胃、卵巢、乳腺和其他結(jié)外部位。 散發(fā)性BL:世界各地均有發(fā)病，腹部尤其是回盲部是最常見(jiàn)的累及部位，并可累及卵巢、腎、網(wǎng)膜、Waldeyers環(huán) 其他部位。 免疫缺陷相關(guān)BL:主要發(fā)生在HIV感染的患者，亦可發(fā)生在 異基因移植的受體和先天免疫缺陷的個(gè)體。,伯基特淋巴瘤,就診時(shí)70%為-期，成人病例骨髓累及占30%-38%，CNS受累13%-17%，常表現(xiàn)為腫瘤負(fù)荷大，LDH增高。部分有EBV感染。細(xì)胞增生快速，倍增時(shí)間為24h左右，Ki-67指數(shù)可高達(dá)90%-100%。80%的患者有t（8；14）易位。最主要的分子特征：CD20（+），CD19（+），CD10（+），Bcl-6（+），Bcl-2（-），c-myc（+）。,首次入院臨床資料,患者，男，42歲，2012-07因“腹痛伴腰背部疼痛”至青醫(yī)附院就診，診為“小腸套疊”于2012-07-03行“小腸部分切除術(shù)。 術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)無(wú)異常液體，肝臟表面光滑，脾未見(jiàn)異常，胃未見(jiàn)明顯異常，小腸觸及多發(fā)腫塊，距屈氏韌帶約70cm、100 cm、140cm、220cm、310cm及350cm處觸及盤(pán)狀質(zhì)硬結(jié)節(jié)，并見(jiàn)小腸套疊，侵及漿膜，小腸系膜可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。,首次入院臨床資料,血常規(guī)正常 生化全套正常肝炎全套正常、HIV陰性,LDH和2-MG正常 免疫球蛋白檢測(cè)正常骨髓常規(guī)正常,腦脊液常規(guī)正常,PET/CT：小腸吻合口、腸系膜、大網(wǎng)膜、胃壁、胰腺頭頸部、小腸多處腸壁、多發(fā)骨、右側(cè)胸膜累及。,實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,特殊檢查,2012-07-12 PET-CT,病理科診斷性檢查結(jié)果,病理：,免疫組化：,CD20（+），CD79a（+），CD3（-），CD45R0（-），CD10（+），Bcl-6（+），Mum-1弱（+），Bcl-2（-），CD21（-），ALK（-），TdT（-），EBER(-)，c-myc(+)，ki-67陽(yáng)性率95%。,術(shù)后病理：（小腸）彌漫性大B細(xì)胞性惡性 淋巴瘤，部分區(qū)域呈Burkitt瘤樣特點(diǎn)。胃鏡病理：（胃底）小細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合病史及鏡下所見(jiàn)意見(jiàn)為非霍奇金淋巴瘤。HP（-）。,CD20,CD79a,CD3,CD45R0,CD10,Bcl-6,Mum-1,Bcl-2,EBER,C-myc,Ki-67,ALK,診斷,臨床診斷： 非霍奇金淋巴瘤侵及小腸、胃、胰腺 、腸系膜、大網(wǎng)膜、右側(cè)胸膜、多發(fā) 骨（Burkitt淋巴瘤 IVA期）,如何選擇化療方案？,一線CALGB10002+RCODOX-M（標(biāo)準(zhǔn)或改良方案）+R劑量調(diào)整的EPOCH+RHyper-CVAD (夠強(qiáng)，夠廣，夠熟悉，預(yù)防中樞)+R二線劑量調(diào)整的EPOCH+RR-ICER-IVACR-GDPHDAC伯基特淋巴瘤所有治療方案包括CNS預(yù)防/治療。,如何選擇治療方案？,體弱腫瘤負(fù)荷量大病情進(jìn)展迅速高危clinical trial？ 2.Suggested treatment regimens? 3.Dose-adjusted regimens? 4.individal approach？ 5.Best supportive care? ,治療經(jīng)過(guò)及療效,2012-07-27行第1周期全身化療，用藥：R-VP方案，美羅華0.6 d0，強(qiáng)的松0.1d1-5，VCR 2mg d1。2012-07-29行腰椎穿刺鞘內(nèi)化療，首次為MTX 10mg，地塞米松5mg，后為MTX 15mg，地塞米松5mg，每周1次，共3次。2012-08-17行第2周期化療，用藥：R-COP方案，美羅華0.6 d0，CTX 1.2 d1，VCR 2mg d1，強(qiáng)的松0.1d1-5。,2周期治療后效果及副反應(yīng),癥狀短暫緩解后又加重。2012-08-27出現(xiàn)截癱，大小便失禁。骨髓抑制（度），藥物性肝炎（度）。發(fā)熱，尿路感染。復(fù)查PET-CT示病灶增多增大。,2012-08-31 PET-CT,2012-08-31與2012-07-12 PET-CT比較,新病灶穿刺活檢病理,（右上胸壁）增生纖維組織內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)， 免疫組化：CD20（+），CD79a（+），CD3（-）， CD10（+），Bcl-6（-），Mum-1（-），Bcl-2（-）， P53(+),c-myc(+),ki-67陽(yáng)性率約95%。結(jié)合病理及免 疫組化，符合Burkitt淋巴瘤。,放療問(wèn)題,科內(nèi)討論：是否給予姑息性胸腰椎局部放療，緩解局部壓迫。討論結(jié)果：患者疼痛劇烈，活動(dòng)不便。腰骶部皮膚腫瘤破潰。全身腫瘤廣泛，腫瘤未控，局部姑息性放療對(duì)總體預(yù)后改善效果不明顯。姑息放療后神經(jīng)功能恢復(fù)可能性小。,治療經(jīng)過(guò),2012-09-05行第3周期化療，R-Hyper-CVAD B方案 用藥：美羅華0.6 d0，MTX 200mg/m2 d1，MTX 800mg/m2 持續(xù)靜脈滴注22h，阿糖胞苷1.0/m2 q12h d2-3,并予亞葉酸鈣50mg q6h 解救72h，直至血藥濃 度降至0.1mol/L。2012-09-27行第4周期化療，R-Hyper-CVAD A方案， 用藥：美羅華0.6d0，CTX 0.5 q12h d1-3；地塞米松 20 mg d1-4，11-14；VCR 2mg d4，11；脂質(zhì)體阿霉 素40mgd4。,療效及副反應(yīng),療效：患者脊柱旁軟組織腫物及骶尾部原有腫物較前明顯增大，考慮進(jìn)展。毒副反應(yīng)： 骨髓抑制，反復(fù)高燒、感染。,治療經(jīng)過(guò),于2012-11-01行第5周期化療，方案更換為： 美羅華0.6d0，吉西他濱1.0 d1，VP-16 0.1 po d1-10。,療效及副反應(yīng),療效：化療后腰背部疼痛減輕、脊柱旁軟組織腫物及骶尾部原有腫物較前明顯縮小。毒副反應(yīng)： 骨髓抑制，發(fā)熱、感染。,2012-11-29 PET-CT,2012-11-29與2012-08-31 PET-CT比較,異基因干細(xì)胞移植問(wèn)題,1.患者化療難以達(dá)到CR。2.患者骶尾部因腫瘤侵犯形成潰瘍，易感染。3.患者處于截癱狀態(tài)，生活不能自理 。4.異基因干細(xì)胞移植成功率：1/3患者在移植過(guò)程 中失敗，1/3在移植半年后復(fù)發(fā)，1/3患者獲得移 植成功。5.異基因干細(xì)胞移植費(fèi)用昂貴。6.患者及家屬的意愿。7.本例患者情況特殊，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患大。,治療經(jīng)過(guò),2012-11-30行第6周期化療：美羅華0.6d0，吉西他濱1.4 d1，8；VP-16 0.1 po d1-10。2013.01.08行第7周期化療：美羅華0.6d0，吉西他濱1.2 d1，8；VP-16 0.1d1-3。,腰背部疼痛加重發(fā)熱（39左右）骶尾部腫瘤破潰嚴(yán)重，深達(dá)骶骨，面積30cm20cm,2013.02.21癥狀再次加重,2013-02-27 PET-CT,2013-02-27與2012-11-29 PET-CT比較,白蛋白紫杉醇治療淋巴瘤,Combination of albumin-boundpaclitaxeland pegylated liposomal doxorubicin is effective in treatment of heavily treated relapsed/refractory diffuse large B-celllymphoma: a case report.Wang L,Xia ZJDepartment of Hematological Oncology, Sun Yat-Sen University Cancer Center , Guangzhou , Peoples Republic of China.Leuk Lymphoma 2013 Mar .,治療經(jīng)過(guò)及療效,2013-03-05；2013-04-01行第8-9周期化療：白蛋白紫杉醇200mgd1,8。療效：腰背部疼痛減輕，骶尾部腫瘤