第一部分 醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理制度1、根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范制定醫(yī)院感染管理制度。2、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。各科室（部門）醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)落實(shí)。3、醫(yī)院職工應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)院感染管理制度，不斷的提高對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，有效地預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行。4、各科室（部門）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)地醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）中的各項(xiàng)管理措施，按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，資料保存完整。5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡(jiǎn)化和變更操作程序。6、醫(yī)院對(duì)各科室（部門）醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評(píng)估，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。7、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，新建或改建工程應(yīng)經(jīng)醫(yī)院感染管理委員公審定后方可施工。8、對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴(yán)肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。二、醫(yī)院感染管理科(辦公室)工作制度1、加強(qiáng)政治和業(yè)務(wù)、現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，提供主管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)審批后組織實(shí)施。3、健全醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院各科室感染管理制度，各級(jí)人員感染管理職責(zé)。4、深入科室、監(jiān)督、檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況。5、做好全院醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及高危人群、醫(yī)院感染漏報(bào)率等監(jiān)測(cè)，調(diào)查、收集、整理、分析各監(jiān)督測(cè)資料，并按要求上報(bào)。6、定期對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提出考評(píng)意見(jiàn)，并及時(shí)向全院反饋。7、定期匯總醫(yī)院各項(xiàng)臨床標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。8、對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的一次性醫(yī)療器具、衛(wèi)生用品、消毒藥械的購(gòu)置、使用及用后的處理進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)及管理。9、對(duì)可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行的因素或醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出有效的控制措施，并監(jiān)督各項(xiàng)控制措施的落實(shí)。遇有突發(fā)事件時(shí)應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。10、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。11、定期將醫(yī)院感染管理信息反饋給各科室、并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室間的醫(yī)院感染管理工作。三、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報(bào)的有關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。2、臨床科室醫(yī)院感染管理人員，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，并采取有效地防治措施。3、各臨床科室醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所經(jīng)治的病人實(shí)施主動(dòng)而連續(xù)的監(jiān)測(cè)。4、對(duì)疑似和確診的醫(yī)院感染病例，留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。5、對(duì)已確診的醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院感染病例登記表，要求項(xiàng)目填寫齊全，字跡清楚，由醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)一回收；病人出院后應(yīng)在出院病歷首頁(yè)“醫(yī)院感染”欄內(nèi)，如實(shí)填寫。6、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)定期和不定期的深入高?？剖?，對(duì)高危人群實(shí)施前瞻性監(jiān)測(cè)。7、一旦有醫(yī)院感染暴發(fā)流行的趨勢(shì)，科室應(yīng)立即上報(bào)不得隱瞞，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織人員進(jìn)行調(diào)查、采樣，迅速采取有效的措施。8、醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表和前瞻性監(jiān)測(cè)資料，每月對(duì)全院醫(yī)院感染發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每季定期對(duì)上述各項(xiàng)監(jiān)督資料及感染高?？剖?、高危人群、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、評(píng)估和反饋。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度1、科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例，監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)登記，并報(bào)告感染管理辦公室。2、臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任報(bào)告，科內(nèi)應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向感染管理辦公室報(bào)告，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，采取有效控制措施，控制蔓延。3、醫(yī)院感染管理辦公室每月對(duì)散發(fā)病例進(jìn)行匯總，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析并向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院感染管理辦公室人員應(yīng)深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染病例的蔓延，3小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。5、確定有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢(shì)時(shí)醫(yī)院應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)向所在地疾控中心報(bào)告。五、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，按照消毒技術(shù)規(guī)范方法，對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行經(jīng)常地定期監(jiān)測(cè)。(一)壓力蒸汽滅菌程序監(jiān)測(cè)1、每鍋應(yīng)進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品等項(xiàng)目，以及滅菌操作者、檢查者簽名。2、每個(gè)滅菌包外應(yīng)用化學(xué)指示膠帶作暴露控制監(jiān)測(cè)，膠帶上應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，責(zé)任人；包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡作包裹控制監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每晨進(jìn)行一次BD試驗(yàn)，作為設(shè)備控制監(jiān)測(cè)。3、每月應(yīng)進(jìn)行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測(cè)，生物指示劑應(yīng)置于物品包裹的中心部位，新設(shè)備啟用前或維修后均應(yīng)監(jiān)測(cè)。4、監(jiān)測(cè)所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品，所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過(guò)產(chǎn)品規(guī)定的有效期。(二)環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測(cè)1、經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，膠帶上應(yīng)注明滅菌日期、責(zé)任人，包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。2、每月進(jìn)行一次生物指示監(jiān)測(cè)。（三）紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)1、每半年對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，新燈管應(yīng)90uw/cm2，舊燈管應(yīng)70uw/cm2，70uw/cm2的紫外線燈管不得使用。2、室內(nèi)紫外線消毒每立米1.5w，照射時(shí)間30分鐘。3、每次紫外線消毒后，應(yīng)逐項(xiàng)填寫在統(tǒng)一制定的“紫外線消毒登記本”上，紫外線燈管累計(jì)使用時(shí)間不得超過(guò)1000小時(shí)。（四）其它監(jiān)測(cè)1、特殊保潔區(qū)域應(yīng)每月對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手指的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)驗(yàn)，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)達(dá)到部頒標(biāo)準(zhǔn)。2、每月對(duì)使用中的化學(xué)消毒液、無(wú)菌器械保存液進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌含量100cfu/ml，無(wú)菌器械保存液不得檢出任何微生物。3、每月對(duì)無(wú)菌物品，常規(guī)醫(yī)療器械進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測(cè)，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應(yīng)20cfu/100cm2(g)。接觸皮膚的器械、物品應(yīng)，200cfu/100cm2(g)。4、輸液器，注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監(jiān)測(cè)，結(jié)果必須陰性。5、每月對(duì)透析液進(jìn)水及出水進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，細(xì)菌數(shù)應(yīng)分別200cfu/m1，2000cfu/ml。疑有透析液污染或出現(xiàn)嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)對(duì)原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進(jìn)和監(jiān)測(cè)。（五）所有監(jiān)測(cè)結(jié)果都應(yīng)符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并有原始資料及記錄。（六）對(duì)不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，科室應(yīng)及時(shí)查找原因，改進(jìn)措施，繼續(xù)監(jiān)測(cè)至合格。（七）醫(yī)院感染管理辦公室每季度對(duì)全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣監(jiān)測(cè)，綜合分析后反饋臨床科室，指導(dǎo)工作。（八）對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的各種危險(xiǎn)因素，科室不得隱瞞，應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，以便及時(shí)采取有效控制措施。（九）各種消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定人保管，定時(shí)檢修，一年不得少于一次。六、醫(yī)院感染管理在職教育制度1、為了預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，將醫(yī)院感染教育培訓(xùn)納入醫(yī)院在職教育計(jì)劃中。2、制定臨床科室醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)制度，要求各科室定期組織學(xué)習(xí)，達(dá)到普及醫(yī)院感染知識(shí)的目的。3、醫(yī)院感染管理的專職干部每年應(yīng)參加省級(jí)以上繼續(xù)教育培訓(xùn)12次，以提高醫(yī)院感染管理的理論水平。4、醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控人員，每年應(yīng)進(jìn)行12次專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，更新知識(shí)，提高控制醫(yī)院感染的實(shí)際工作能力。5、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行12次醫(yī)院感染控制知識(shí)的專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院內(nèi)感染的自覺(jué)性。6、對(duì)新上崗職工及管理干部每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)的普及教育。7、把醫(yī)院感染知識(shí)考試納入“三基”考試中進(jìn)行，不斷提高中青年醫(yī)護(hù)人員的理論水平。8、醫(yī)院感染的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)重點(diǎn)進(jìn)行。除重點(diǎn)內(nèi)容外，需要共同培訓(xùn)的內(nèi)容有：（1）職業(yè)道德規(guī)范，國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。（2）預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。（3）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。七、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、控制制度1、臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告。2、經(jīng)治醫(yī)生必須根據(jù)感染暴發(fā)病情及時(shí)留取病人相關(guān)標(biāo)本送檢。3、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士積極配合醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)環(huán)境、物品、相關(guān)人員進(jìn)行采樣，查找感染源，進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，提供有關(guān)醫(yī)院感流行的可疑資料。4、對(duì)可疑的感染源進(jìn)行迅速隔離，并對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行正確地消毒、隔離處理。5、及時(shí)有效地對(duì)感染病人進(jìn)行合理治療，控制感染的擴(kuò)散。6、迅速組織專班，積極參與控制措施的制定并組織實(shí)施。7、及時(shí)分析有關(guān)調(diào)查資料，對(duì)發(fā)生感染病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行暴發(fā)的原因，尋找可能的感染源、感染途徑和感染因素，迅速控制流行、暴發(fā)和擴(kuò)散。8、對(duì)有感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告和疾控中心報(bào)告，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家共同控制流行暴發(fā)的蔓延。9、確定為傳染病和新發(fā)傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。八、消毒藥械的管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥品、器械進(jìn)行監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理辦公室具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購(gòu)、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督。并對(duì)購(gòu)入的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)。3、醫(yī)院所購(gòu)一次性輸、注器，必須取得有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的生產(chǎn)企業(yè)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證。4、每次購(gòu)置，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，消毒日期、出廠日期和有效期。5、建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)，有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。6、對(duì)進(jìn)購(gòu)的一次性輸、注器應(yīng)嚴(yán)格保管，超過(guò)滅菌有效期應(yīng)立即停止使用，使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染及有關(guān)醫(yī)療事件，科室必須嚴(yán)格登記時(shí)間、臨床表現(xiàn)、結(jié)局及一次性輸注器的生產(chǎn)單位、日期批號(hào)等，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院自制消毒劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。8、臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室和藥劑科。九、抗感染藥物管理制度1、遵守衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范中有關(guān)“合理應(yīng)用抗感染藥物原則”。2、科內(nèi)抗感染藥物使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。3、限制無(wú)指征的抗感染藥物使用，控制在30%以內(nèi)。4、應(yīng)用抗感染藥物治療前，先留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率達(dá)到70%以上。5、認(rèn)真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級(jí)使用管理。6、檢驗(yàn)科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。7、開(kāi)展本院抗感染藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，每年一次向臨床公布細(xì)菌耐藥菌譜。十、消毒隔離制度1、各種無(wú)菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。2、進(jìn)行注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，各種無(wú)菌物品的放置處理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。3、接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應(yīng)先用消毒液浸泡半小時(shí)，清洗干凈，再送供應(yīng)室集中進(jìn)行高壓滅菌。4、治療室、換藥室每日12次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養(yǎng)一次。5、無(wú)菌治療巾4小時(shí)更換一次。6、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液必須注明日期、時(shí)間、責(zé)任人，使用時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。7、治療室內(nèi)明確區(qū)分無(wú)菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對(duì)污染區(qū)，無(wú)菌物品必須注明滅菌日期及有效時(shí)限。（包括敷料罐、消毒缸等各種物品）。8、體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時(shí)，沖洗干凈后干燥保存。浸泡液每周二、五更換。9、碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無(wú)菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。10、遇有特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，進(jìn)行嚴(yán)密隔離。病室內(nèi)器械、被服等都進(jìn)行特殊消毒處理。11、傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察，普通病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，傳染病人轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應(yīng)嚴(yán)格終末消毒處理。12、病人出院后嚴(yán)格進(jìn)行床單消毒處理。十一、醫(yī)療廢物管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院對(duì)醫(yī)療廢物的安全管理，杜絕醫(yī)療廢物流向社會(huì)渠道，消除污染和疾病傳播隱患。預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生及暴發(fā)、保護(hù)環(huán)境，保障人體健康。根據(jù)上級(jí)文件精神，特制定醫(yī)療廢物管理制度，再印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。一、依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境的防治法及醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的要求，各科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物規(guī)范管理，并制定相關(guān)制度及措施。二、醫(yī)療感染科及各科質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及執(zhí)行情況，切實(shí)履行職責(zé)。防止醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染的事故發(fā)生。三、各科室必須建立定點(diǎn)定人回收制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)收集。懼的醫(yī)療廢物送到處置中心或指定場(chǎng)所。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴(yán)防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散應(yīng)立即上報(bào)有關(guān)部門，并有緊急處理措施。各科室必須有醫(yī)療廢物管理登記資料和文字記錄。四、對(duì)從事醫(yī)療廢物管理人員和相關(guān)工作人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，配備必要的防護(hù)用品，并定期身體檢查，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止受到健康損害。五、禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物。禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責(zé)任。六、醫(yī)療廢物暫貯存的時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)，暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時(shí)焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填埋。八、各類醫(yī)療廢物不得混合收集，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。十二、醫(yī)療廢物管理辦法為規(guī)范我院對(duì)醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法之精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定醫(yī)療廢物管理辦法。望各科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵守執(zhí)行。一、各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物。根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損，滲漏和其他缺陷。三、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；瘜W(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)由專門機(jī)構(gòu)處置。醫(yī)療廢物中病原體的培訓(xùn)基，標(biāo)本和菌種，毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。四、隔離的傳染病人或者疑似病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物并及時(shí)密封。五、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)貯存設(shè)置及時(shí)進(jìn)行清洗和消毒處理。六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，醫(yī)療廢物桶放置黃色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等）感染性廢物。黃色塑料袋內(nèi)容物由專職人員回收集中焚燒。各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。七、各科室應(yīng)當(dāng)開(kāi)展安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。熟悉醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程，以及發(fā)生醫(yī)療廢物流失匯漏、擴(kuò)散和意外事故情況的緊急處理措施，并妥善保存移交登記資料和記錄。八、嚴(yán)禁各科室轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴(yán)禁亂丟亂扔，嚴(yán)禁在非貯存點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物分類目錄見(jiàn)附件說(shuō)明：一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達(dá)到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活的用品。一次性使用醫(yī)療用品是指臨床用于病人檢查、診斷、治療、護(hù)理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛鏡、印模托盤、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臀墊等接觸完整整粘膜、皮膚的各類一次性使用醫(yī)療、護(hù)理用品。一次性醫(yī)療器械指醫(yī)療器械管理?xiàng)l例及相關(guān)配套文件所規(guī)定的用于人體的一次性儀器、設(shè)備、器具、材料等物品。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。類 別特征常見(jiàn)組或者廢物名稱感染性廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物1、被病人血、體液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾。3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5、廢棄的血液、血清。6、使用后的一性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。病理性廢物診療過(guò)程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等1、 手術(shù)及其他診療過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。2、 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。3、 病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。損傷性廢物能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器1、 醫(yī)生針頭、縫合針。2、 各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。3、 載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。藥物性廢物過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性藥物，如：順柏、絲裂毒素、阿霉紗、苯馬比妥等；免疫抑制劑。3、廢棄的疫苗、血液制品等?；瘜W(xué)性廢物具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品1、 醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。2、 廢棄的過(guò)氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。3、廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。十三、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管 理 制 度一、醫(yī)院所用的一次性滅菌醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集體采購(gòu)，各科室不得自行購(gòu)入。二、醫(yī)院采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的有效證件（五證齊全）的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。三、每次購(gòu)置、采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。四、藥劑科應(yīng)專人負(fù)責(zé)，建立登記帳冊(cè)，記錄每一次到貨時(shí)間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、滅菌日期、有效期、供需經(jīng)辦人姓名，按有效期的先后順序使用。五、物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上（距地面大于20厘米，距墻壁大于5厘米）。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室?？剖沂褂们皯?yīng)檢查包裝有無(wú)破損、失效等問(wèn)題。六、各科室使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，詳細(xì)記錄，若發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用。一旦發(fā)生上述問(wèn)題，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。不得自生退貨、換貨處理。七、各科室應(yīng)建立使用帳本，專人認(rèn)領(lǐng)，專人保管，記錄領(lǐng)進(jìn)、使用情況，庫(kù)存數(shù)量、庫(kù)存量應(yīng)小于領(lǐng)用量10%，每月總結(jié)一次，供應(yīng)室應(yīng)登記各科室使用一次性注射器、輸液（血）器數(shù)量及各科回收情況，嚴(yán)格發(fā)放手續(xù)，實(shí)行以舊換新的方法。保證發(fā)放和回收的數(shù)目相等，一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須一人一用。八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒毀形，按有關(guān)文件制度規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。嚴(yán)禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴(yán)禁使用超過(guò)有效期的一次性醫(yī)療用品。嚴(yán)禁丟棄和回收利用一次性使用后無(wú)菌醫(yī)療用品。嚴(yán)禁任何科室或者個(gè)人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責(zé)任。九、醫(yī)院感染科履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理監(jiān)督檢查職責(zé)。十四、一次性使用注射器、輸液（血）器管 理 辦 法一、臨床各科室、由藥劑科藥房根據(jù)醫(yī)生處方出具需用一次性注射器、輸液（血）器數(shù)量領(lǐng)條，護(hù)士憑領(lǐng)條到供應(yīng)室領(lǐng)取。門診急診科登記治療處置人數(shù)，治療人數(shù)所用一次性注射器、輸液（血）器應(yīng)與供應(yīng)室回收數(shù)量相符。檢驗(yàn)科、胃鏡室、康復(fù)科、病理科、血透室、換藥室、門診婦產(chǎn)科、肛腸科、口腔科、手術(shù)室等科室所用一次性注射器、輸液（血）器應(yīng)登記領(lǐng)用數(shù)量，階段流向、毀形數(shù)量、庫(kù)存數(shù)量，日清月結(jié)。值班人員在回收專職人員一次性用品消毀登記本上簽字，回收人員在值班人員一次性用品消毀登記本上簽字。供應(yīng)室實(shí)行以舊換新。注射器、輸液（血）器等使用后，須進(jìn)行先浸泡消毒處理，每天定時(shí)送到供應(yīng)室。三、供應(yīng)室將各科室回收后的一次性注射器、輸液（血）器集中毀形處理。毀形后的廢品縣由衛(wèi)生監(jiān)督局定點(diǎn)回收。四、各科室暫時(shí)貯存使用后的一次性別注射器、輸液（血）器時(shí)間不得超過(guò)1天。貯存設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔，不得污染環(huán)境。五、醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、操作過(guò)程中，應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采取保護(hù)措施。使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中。禁止將一次性頭重復(fù)套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭等銳器。六、嚴(yán)禁各科室私購(gòu)一次性注射器、輸液（血）器。嚴(yán)禁私自買賣和人為流失、嚴(yán)禁亂丟亂扔。七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。供應(yīng)室嚴(yán)把領(lǐng)用、發(fā)放、毀形關(guān)。院感辦監(jiān)督實(shí)施。十五、醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)及銳器傷預(yù) 防 原 則為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防和控制醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒。根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，特制定本預(yù)防原則，再印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。一、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染，HBV陽(yáng)性感染，應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物。醫(yī)務(wù)人員在接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。二、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：1、任務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套。操作完畢脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲性的口罩，防護(hù)眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。三、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺，防滲漏的利器盒或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置。也可以使用安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸能使用的針頭、刀片等銳器。發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施一、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后，應(yīng)立即實(shí)施以下局部處理措施。1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。三、艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)：一級(jí)暴露、二級(jí)暴露、三級(jí)暴露（詳細(xì)資料見(jiàn)艾滋病防治知識(shí)培訓(xùn)教材）四、暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型：輕度類型、重度類型、暴露源不明型。五、根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。（詳細(xì)資料見(jiàn)艾滋病防治知識(shí)培訓(xùn)教材）被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球旦白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10mg、5mg、5mg(0、1月、6月間隔)。登記和報(bào)告一、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后應(yīng)進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)，暴露方式：暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥，首次用藥時(shí)間、藥物的毒副作用及用藥的依從情況，定期檢測(cè)及隨訪情況。銳器刺傷應(yīng)報(bào)告上級(jí)主管部門。說(shuō)明：本指導(dǎo)原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質(zhì)。第二部分 重點(diǎn)科室、部門醫(yī)院感染管理制度一、 門診部醫(yī)院感染管理制度（一）診室的一般消毒制度1、工作人員要求(1)工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒毛巾擦手。(2)普通病人和特殊感染病人分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用5001000mg/L有效氯的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護(hù)人員手可用快速手消毒劑，或用250500mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流動(dòng)水沖洗。(3)無(wú)菌操作前應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針，一巾一帶。2、清潔處理與空氣消毒(1)堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前10分鐘開(kāi)窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2)每周擦試診查床、更換床單、枕套。(3)治療室、換藥室每日紫外線照射1小時(shí)（記錄燈管啟用時(shí)間和累計(jì)時(shí)間），酒精紗布擦試紫外線燈管，保持無(wú)塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。3、非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)，送供應(yīng)室滅菌后備用。(2)霧化吸人器專人使用后，必須經(jīng)消毒（螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開(kāi)，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用）。4、一次性物品的消毒一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后按感染性廢物處理。5、各種瓶類消毒(1)氧氣濕化瓶每日更換，用消毒液泡后，再用無(wú)菌水沖洗，晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水。(2)電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容物隨時(shí)清除，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒30分鐘，再清洗干凈備用。(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒30分鐘，再刷洗干凈，用雙層包布包裹，送供應(yīng)室滅菌。6、器械、敷料的消毒(1)不銹鋼換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒30分鐘，再刷洗干凈，擦干(鑷子用油紗布擦拭)、包好送供應(yīng)室高壓滅菌。(2)經(jīng)滅菌的各種敷料缸、罐(紗布、棉球)、無(wú)菌包，開(kāi)啟后的有效時(shí)間為24小時(shí)，并注明開(kāi)啟時(shí)間。(3)無(wú)菌持物鉗，如干式保存，應(yīng)每4小時(shí)更換1次，并注明起用日期和時(shí)間。用2%二醛滅菌劑保存，無(wú)菌持物鉗、鑷每周更換。（二）?？铺厥庀局贫萳、接診室（1）每日用消毒液擦拭桌面、椅、凳、治療車和沙發(fā)。（2）體溫計(jì)用75酒精或含氯消毒劑浸泡消毒。2、婦產(chǎn)科（1）接診病人后的檢查床墊和漏斗每日用消毒液擦拭一次。檢查病人應(yīng)用一次性紙墊、手套和窺器。（2）檢查陰道出血病人醫(yī)生需戴無(wú)菌手套，外陰用碘伏棉球消毒后方可內(nèi)診。（3）顯微鏡玻片用畢及時(shí)浸泡在消毒液內(nèi)，及時(shí)消毒。（4）感染性廢物如：窺器等一次性使用物品，放黃色塑料袋內(nèi)由專人收集，嚴(yán)格按感染性廢物回收處理。3、中醫(yī)科針炙針一次性使用，做到一人一穴一針，統(tǒng)一用利器盒收集。復(fù)用針炙針嚴(yán)格滅菌處理。4、眼科有流行性結(jié)膜炎時(shí)設(shè)專病診室，醫(yī)護(hù)人員操作前后必須用消毒液浸泡雙手。眼壓計(jì)用后必須消毒，方能用于他人。二、急診科醫(yī)院感染管理制度l、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施，診療操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。2、進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按感染性廢物處理。3、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無(wú)菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)封閉，按感染性廢物處理。4、治療室每日紫外線照射消毒1小時(shí)并登記；每月空氣培養(yǎng)一次（菌落數(shù)）500cfu/m3。拖布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周清潔一次。5、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶一人一用一消毒，（含有效氯250mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用）6、床頭柜一桌一巾，每日濕擦二次。抹布用后，用含有效氯500mL的消毒劑溶液浸泡消毒半小時(shí)：掃床巾每床一巾，一次性使用：地面每日濕擦二次，拖布有明顯標(biāo)記，定位放置，清洗后懸掛晾干。7、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)識(shí)，注明有效期；開(kāi)啟的無(wú)菌包有效期為24小時(shí)：已抽取的無(wú)菌溶液有效期為2小時(shí)。8、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能、有效濃度及作用時(shí)間，配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測(cè)。9、呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用，使用中的管路每日更換，浸泡消毒半小時(shí)，終末進(jìn)行徹底消毒。10、霧化藥杯及口服藥杯，做到一用一消毒，用畢應(yīng)用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后擦干備用。11、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶、蒸餾水每日更換，濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。12、體溫表一用一消毒，用75酒精浸泡消毒。13、血壓計(jì)及聽(tīng)診器每周用75酒精擦拭二次，袖帶每周用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應(yīng)隨時(shí)消毒清洗。14、床單終未消毒：（l）紫外線照射消毒床墊及被褥，或使用床單消毒機(jī)終末處理床單：（2）用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭床頭柜、床架及壁柜：（3）各種儀器用75酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。三、治療室、換藥室、注射室、處置室感染管理制度1、非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)時(shí)應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。2、室內(nèi)布局合理，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品、清潔物品與污染物品必須分開(kāi)放置；無(wú)菌物品應(yīng)定位放置在清潔、干燥的柜內(nèi)，治療車的上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。3、保持室內(nèi)清潔、整齊，每日濕式清潔物表及地面二次，如有污染應(yīng)隨時(shí)用消毒液擦洗；每日定時(shí)用紫外線燈作空氣消毒，時(shí)間30分鐘。4、經(jīng)壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積303050cm，容器滅菌后應(yīng)及時(shí)關(guān)閉通氣孔。包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示卡。上面注明滅菌時(shí)間，責(zé)任人。滅菌后的無(wú)菌物品應(yīng)在規(guī)定的有效時(shí)間內(nèi)使用。5、診療所用的器械物品必須執(zhí)行一人一份一用一滅菌（或消毒或清潔）！6、不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學(xué)消毒劑（2戊二醛）浸泡10小時(shí)作滅菌處理，浸泡容器應(yīng)每周壓力蒸汽滅菌一次。7、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無(wú)菌棉桿一經(jīng)啟用，使用時(shí)向不得超過(guò)24小時(shí)；無(wú)菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理。8、換藥操作時(shí)應(yīng)按無(wú)菌傷口、感染傷口、隔離傷口進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。9、認(rèn)真執(zhí)行清毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品消毒藥械管理制度及醫(yī)院廢物管理制度。四、普通病房醫(yī)院感染管理制度（一）病室管理1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)著裝整齊，接觸病人前后應(yīng)衛(wèi)生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應(yīng)徹底消毒洗手。2、保持室內(nèi)清潔整齊，每周固定一日為衛(wèi)生日，做到環(huán)境清潔，無(wú)死角。3、病人入院時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置，穿病員服，經(jīng)常保持個(gè)人清潔衛(wèi)生。4、病房每日通風(fēng)、換氣二次，病床應(yīng)濕掃，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床頭柜、椅、床架應(yīng)每日濕擦，抹布一桌一巾，用后消毒。5、病人被服每周更換一次，若有污染則應(yīng)隨時(shí)更換，病人出院后應(yīng)對(duì)床單位進(jìn)行終未消毒。6、病人便器固定使用，出院和轉(zhuǎn)科時(shí)作終末消毒。7、普通病房不能收治傳染病人，對(duì)收治的疑似傳染病人應(yīng)按疾病隔離原則進(jìn)行相應(yīng)隔離、經(jīng)確診，必須轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）治療。8、病區(qū)拖布應(yīng)按治療室、辦公室、病室、廁所固定使用，標(biāo)記明確、分開(kāi)清洗、懸掛晾干。定期消毒，每周不得少于一次。9、擇期手術(shù)者，應(yīng)做HBV、HCV、HIV標(biāo)記物檢查，陽(yáng)性者按血液、體液隔離措施隔離。10、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械管理制度及醫(yī)院廢物管理制度。11、組織病區(qū)醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，隔離技術(shù)的自覺(jué)性。嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施。（二）各種管道的消毒l、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、缸管用后分別放在清毒液內(nèi)浸泡消毒半小時(shí)，清洗、晾干送供應(yīng)室再處理后進(jìn)行滅菌、備用。2、霧化吸入管（螺旋管、面罩、霧化瓶）專人使用后各關(guān)節(jié)拆開(kāi)，用250500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，再用清水沖洗干凈，晾干備用。3、一次性使用的輸液器、輸液瓶、注射器、針頭、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、彎盤等用后嚴(yán)格按感染性廢物處理。（三）各種瓶類的消毒1、碘酒、酒精瓶每周滅菌二次，方法：經(jīng)初步消毒處理后再?zèng)_洗干凈，用包布包裹后，送供應(yīng)室滅菌。2、氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小時(shí)后再用無(wú)菌水沖洗、晾干、備用。3、藥杯、藥瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水沖洗干凈，擦干備用。4、電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器隨時(shí)倒凈、刷洗干凈，用畢將以上消毒液浸泡消毒半小時(shí)，再清洗干凈備用。5、密閉引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干凈，用雙層包布包裹后送供應(yīng)室滅菌。（四）各類物品規(guī)范消毒時(shí)限各類物品規(guī)范消毒時(shí)限物品方 法說(shuō) 明無(wú)菌棉簽大包(每10小包裝)上應(yīng)注明滅菌日期(保持期一周)保留指示膠帶上的滅菌日期，防止使用過(guò)期開(kāi)啟后的小包棉簽盡可能當(dāng)日用完如24小時(shí)未用完的必須重新包裝，再滅菌后使用。散裝小包棉簽上應(yīng)有指示膠帶、滅菌日期防止使用過(guò)期無(wú)菌敷料儲(chǔ)槽、小棉球缸開(kāi)啟后使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間(am、pm)便于24小時(shí)更換無(wú)菌方盤開(kāi)啟使用時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)(裝配液體注射器)應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間碘酒、酒精瓶高壓滅菌，每周二、五更換，應(yīng)注明滅菌日期保留指示膠帶上的滅菌日期，便于定時(shí)更換。無(wú)菌持物鉗、罐高壓滅菌，每周更換1次，注明滅菌日期保留指示膠帶上的滅菌日期，便于1周更換。無(wú)菌溶液?jiǎn)㈤_(kāi)后不得超過(guò)2小時(shí)，注明開(kāi)啟時(shí)間(am、pm)便于定時(shí)更換廢棄針頭用一次性使用的利器盒收集(靜脈、肌注)針頭不必浸泡五、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度（）手術(shù)室管理的一般原則l、進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須明確手術(shù)室的循環(huán)路線，不得逆向行駛。2、加強(qiáng)門戶管理，嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，非工作人員不得進(jìn)入手術(shù)室。限制手術(shù)間人數(shù)，限制參觀人數(shù)：手術(shù)交換車內(nèi)、外不得交叉使用。3、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間應(yīng)標(biāo)志醒目，有屏障隔開(kāi)。4、控制手術(shù)室內(nèi)部人員的活動(dòng)，相對(duì)固定區(qū)域工作，避免跨區(qū)域活動(dòng)。5、潔、污電梯應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)，不得混用。（二）手術(shù)室內(nèi)醫(yī)院感染管理要求l、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)布局例題，符合功能流程和潔、污分開(kāi)要求，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。（1）工作人員進(jìn)入手術(shù)室人員必須執(zhí)行更衣、換鞋制度。穿專用工作服與拖鞋，拖鞋每日清洗，外出時(shí)必須換工作服。（2）手術(shù)間按需要分為無(wú)菌手術(shù)間，一般手術(shù)間，感染手術(shù)間：每一手術(shù)間置一手術(shù)臺(tái)，按手術(shù)類別分別安排在相應(yīng)的手術(shù)間進(jìn)行。兩臺(tái)手術(shù)之間，應(yīng)用消毒液濕式處理物表和地面，做好空氣消毒、環(huán)境凈化。4、病人進(jìn)入手術(shù)室前進(jìn)行衛(wèi)生處置，更換清潔衣褲；擇期手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)做HBV、HCV、HIV標(biāo)記物檢查，異常者按血液、體液隔離處理。接送病人的平車，應(yīng)定期消毒，并設(shè)有明確的交換處：接送感染病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。5、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒與滅菌，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒（滅菌）。6、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，并進(jìn)行嚴(yán)格的生物監(jiān)測(cè)與化學(xué)監(jiān)測(cè)。手術(shù)包按日期順序擺放，使用前應(yīng)核對(duì)有效期：備用刀片、剪刀等小型器具采用小包裝。干燥保存的無(wú)菌持物鑷罐，應(yīng)每4小時(shí)更換。7、對(duì)感染和特異性感染的手術(shù)應(yīng)固定手術(shù)間，所用的器械、物品等用物分開(kāi)消毒處理，不得與其他手術(shù)器械混合，手術(shù)后地面、空氣應(yīng)嚴(yán)格消毒。8、手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手，手術(shù)刷一用一滅菌，手術(shù)中不得違反操作程序。9、每月對(duì)手術(shù)間的空氣、工作人員手、物體表面、無(wú)菌物品、使用中的消毒劑、高壓滅菌鍋、環(huán)氧乙烷柜進(jìn)行監(jiān)測(cè)，資料完整、保存?zhèn)洳椤?0、認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生、保潔措施，每日濕式清掃地面，用消毒液擦拭物表（手術(shù)床、器械車、麻醉器械、無(wú)影燈、桌、凳等），每日空氣凈化。保持地面、桌面、墻壁清潔無(wú)塵、無(wú)血跡。11、每周有固定的消毒日，每周將室內(nèi)物品、地面、空氣徹底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定區(qū)使用、標(biāo)志明顯。12、嚴(yán)格執(zhí)行黃梅縣人民醫(yī)院各類化學(xué)清毒劑使用規(guī)則、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械管理制度、醫(yī)院廢物管理制度。手術(shù)廢棄物品必須置有明顯標(biāo)識(shí)的黃色垃圾袋內(nèi)，封閉后由專人運(yùn)出，按感染性廢物處理。13、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、隔離技術(shù)的自覺(jué)性，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。六、特殊感染手術(shù)間的管理制度1、對(duì)特殊感染性手術(shù)、應(yīng)設(shè)專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)識(shí)。2、工作人員進(jìn)出特殊感染手術(shù)間操作時(shí)應(yīng)更換衣、帽、拖鞋、穿特殊隔離衣，以防交叉感染。3、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每周定期消毒，每月做空氣、物體表面監(jiān)測(cè)。4、術(shù)后一切物品、手術(shù)器具，應(yīng)按消毒、清洗、再消毒或高壓滅菌處理，并注明日期。5、對(duì)污染的敷料及標(biāo)本，應(yīng)裝置黃色雙層塑料袋，經(jīng)專用污物通道送焚燒。6、凡參加手術(shù)的工作人員離開(kāi)感染性手術(shù)間之前，應(yīng)用消毒劑泡手，脫下隔離衣，換鞋、更衣后方可離開(kāi)。7、對(duì)所有洗手、泡手的消毒液應(yīng)及時(shí)更換，及時(shí)監(jiān)測(cè)有效濃度。七、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度（一）一般消毒隔離措施l、工作人員衣帽整齊，進(jìn)入無(wú)菌物品存放間應(yīng)更換拖鞋：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無(wú)污染源。2、供應(yīng)室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障：路線及人流、物流清楚；由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，不得逆行。3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。4、凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導(dǎo)尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。5、供應(yīng)室對(duì)各科帶有標(biāo)記的特殊感染（如綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽）病人用過(guò)的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。6、供應(yīng)室無(wú)菌送貨車與回收車分開(kāi)，并有明顯標(biāo)記，用后消毒液擦拭。7、各種包布一用一洗一更換，保證無(wú)缺損。（二）壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測(cè)1、每日晨對(duì)所用滅菌鍋?zhàn)鰾D試驗(yàn)，BD包內(nèi)指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)正常。2、所有滅菌鍋每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次。3、消毒員隨時(shí)檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。4、高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開(kāi)放置，避免混淆。（二）一次性使用注射器的管理1、每批號(hào)注射器抽樣5進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測(cè)，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)方能發(fā)貨。2、一次性使用無(wú)菌物品專室、專柜放置，存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻5cm。（四）無(wú)菌物品存放間的管理1、無(wú)菌物品存放間地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。2、無(wú)菌物品存放網(wǎng)每日紫外線照射l小時(shí)，每月空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。3、無(wú)菌物品存放間護(hù)士嚴(yán)格核查滅菌日期、滅菌效果（觀察每一無(wú)菌包上的化學(xué)指示膠帶變色是否正常），并按時(shí)間順序發(fā)放物品。八、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度（）清潔消毒制度l、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，與母嬰同室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。2、布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標(biāo)志明確，清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間：半污染區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手問(wèn)、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。3、工作人員進(jìn)入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴好口罩、帽子。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。4、產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房分娩，需更換病員衣褲，換拖鞋入室。5、堅(jiān)持每日的清潔制度，分娩室每日拖地兩次，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮，地面清潔、無(wú)血跡。室內(nèi)