此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除糖尿病聯(lián)合用藥治療達(dá)標(biāo)河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院 王仁友2型糖尿病日益成為一個(gè)全球性健康問題,全球每年有300萬人死于糖尿病,預(yù)計(jì)2025年糖尿病患者將增加大約70,增加者主要來自中國(guó)和印度這樣發(fā)展中人口大國(guó)。根據(jù)Diabcare亞洲地區(qū)調(diào)查,中國(guó)糖尿病患者中9697是2型糖尿病。糖尿病最關(guān)鍵的危害是糖尿病慢性并發(fā)癥,由于2型糖尿病的患病情況越來越年輕化,因此,對(duì)慢性并發(fā)癥的控制就更加重要。這些都敦促我們有必要采取更有效的治療策略,讓更多患者達(dá)到治療目標(biāo),從而更好地防治糖尿病及其并發(fā)癥。令人鼓舞的是,UKPDS研究證實(shí),強(qiáng)化血糖控制可使新診斷2型糖尿病患者所有相關(guān)終點(diǎn)事件下降12,其中微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)下降25,心肌梗死及猝死危險(xiǎn)也下降16。高血糖,即使是短暫的,也可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病學(xué)分析證明,HbA1C水平每增加1個(gè)百分點(diǎn),就會(huì)使微血管或小血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性升高(37),任一糖尿病相關(guān)事件的終點(diǎn)上升21以及糖尿病所致的死亡率增加21?？隙搜强刂茖?duì)各種并發(fā)癥預(yù)防的重要意義。以往我們常常強(qiáng)調(diào)糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖,但卻忽視了對(duì)HbA1C的監(jiān)測(cè)。(1) IDF全球指南的血糖控制建議第19屆世界糖尿病大會(huì)上,世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)共同發(fā)布了糖尿病和中間型高血糖(intermediate hyperglycaemia)定義、診斷和分類新指南。WHO自1965年開始發(fā)布糖尿病診斷和分類指南。指南上一次更新是在1998年,2005年11月WHO和IDF聯(lián)合技術(shù)專家組在瑞士日內(nèi)瓦召開會(huì)議,開始了對(duì)現(xiàn)有WHO指南的回顧和更新工作。2005年12月21日,來自全國(guó)內(nèi)分泌和心血管領(lǐng)域的20多名專家會(huì)聚北京,在解放軍總醫(yī)院潘長(zhǎng)玉教授主持下,5位專家對(duì)2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新頒布的全球2型糖尿病治療指南進(jìn)行了解讀,與會(huì)專家就如何推廣應(yīng)用該指南進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)。 2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)首次發(fā)表了治療2型糖尿病的全球性指南。該指南主要以近5年發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),充分考慮了治療方案的成本-效益比和不同國(guó)家的衛(wèi)生資源狀況,因此是第一個(gè)適用于“全球”的指南,值得我們?cè)谂R床實(shí)踐時(shí)參考。治療達(dá)標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”:HbA1C6.5%*作為糖尿病治療達(dá)標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,HbA1C的監(jiān)測(cè)已成為國(guó)際上公認(rèn)的糖尿病治療措施中一個(gè)不可缺的成分。目前推薦糖尿病患者每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次HbA1C。*注:如果無法監(jiān)測(cè)HbA1C,則可將空腹血糖7.5可以聯(lián)合胰島素治療。這是2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)糖尿病治療指南中胰島素開始使用的建議。胰島素治療的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是,在沒有不能接受的低血糖時(shí),盡可能地降低HbA1c。 2型糖尿病患者開始應(yīng)用胰島素治療時(shí),可以選擇在繼續(xù)應(yīng)用口服藥物的基礎(chǔ)上加用胰島素治療,或者停用口服藥物采用胰島素替代治療。如果選用胰島素與口服藥物聯(lián)合治療方案,則在方案中最好包括有二甲雙胍,因?yàn)槎纂p胍與胰島素聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠減少胰島素用量達(dá)43,而且治療后的體重增加明顯少于單用胰島素治療或胰島素與磺脲類藥物聯(lián)合治療。 對(duì)血糖的控制應(yīng)該兼顧空腹和餐后血糖,但是根據(jù)DECODE研究的結(jié)果,餐后2小時(shí)血糖而非空腹血糖能夠預(yù)測(cè)糖尿病患者所有原因的死亡率。餐后高血糖本身就是心血管疾病的標(biāo)志物和真實(shí)的危險(xiǎn)因素。高血糖可以通過山梨醇途徑、氨基己糖途徑、蛋白激酶C途徑和晚期糖基化終末產(chǎn)物途徑引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此,餐后血糖是糖尿病控制的關(guān)鍵點(diǎn),與空腹血糖相比,餐后高血糖是死亡率和心血管疾病更好的血糖預(yù)測(cè)指標(biāo),當(dāng)餐后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)心血管危險(xiǎn)因素降低。 故此五類藥抗高血糖的機(jī)制各不相同，第一、五類系通過促進(jìn)胰島素分泌；第五類用胰島素本身來降低血糖；第二、三、四類通過其他機(jī)制來控制高血糖。五類不同機(jī)制的抗高血糖藥物均可聯(lián)合應(yīng)用 (4)聯(lián)合用藥選擇及應(yīng)用新發(fā)2型糖尿病的治療,新發(fā)2型糖尿病若血糖不是很高，如空腹血糖在10mmol/L、餐后血糖在14mmol/L以下，不伴明顯心血管疾病（高血壓、冠心病等），有一定胰島素釋放，且體重正常或偏肥胖者宜先進(jìn)行飲食控制和體育鍛煉2-3個(gè)月。如空腹血糖仍7mmol/L，餐后血糖10mmol/L或HbA1c7.0者應(yīng)考慮加用降血糖藥物。一、根據(jù)引起患者高血糖的主要缺陷選擇用藥，患者糖代謝紊亂的主要因素是胰島細(xì)胞分泌缺陷還是胰島素抵抗至關(guān)重要。如是前者，視嚴(yán)重程度，擬用磺脲類格列奈類或噻唑烷二酮類；單純餐后高血糖者亦可用a葡萄糖苷酶抑制劑；偏肥胖且有一定胰島素釋放者宜用二甲雙胍；新發(fā)病例空腹血糖過高者，也可一開始就用胰島素。 二、如空腹血糖14mmol/L宜首先采用胰島素治療，以迅速解除高血糖的毒性狀態(tài)，當(dāng)空腹血糖降至11mmol/L以下，自身胰島素分泌有所恢復(fù)時(shí)(可測(cè)C肽判斷)仍可改為口服降糖藥。三、單藥治療需根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果，每2-4周調(diào)整口服藥物劑量，可根據(jù)空腹、餐后血糖及HbA1C判斷，以期達(dá)到最大效應(yīng)。如磺脲類，格列奈類胰島素促泌劑單獨(dú)應(yīng)用可使HbA1C降低1.5-2.0，二甲雙胍、噻唑烷二酮類及a葡萄糖苷酶抑制劑單獨(dú)應(yīng)用HbA1C下降的速度和幅度可能略小，但這些藥物以不同的機(jī)制保護(hù)b細(xì)胞功能，使控制血糖的時(shí)間較長(zhǎng)。四、控制標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病心血管危險(xiǎn)因素全面控制的內(nèi)容及目標(biāo)包括:HbA1c6.5%;血壓130/80 mmHg;低密度脂蛋白膽固醇2.5 mmol/L;總膽固醇1.0 mmol/L。 糖尿病控制目標(biāo)中國(guó)糖尿病防治指南-理想 良好 差- 血糖（空腹） 4.4-6.1 7.0 7.0 （非空腹） 4.4-8.0 10.0 10.0-HbA1c（%） 6.5 6.5-7.5 7.5-血壓（mmHg） 130/80 130/80- 140/90 140/90-TC膽固醇（mmol/L） 4.5 4.5 6.0-HDL-C高密度脂蛋白 1.1 1.1-0.9 0.9 -LDL-C低密度脂蛋白 2.6 2.6-3.30 3.30-TG甘油三酯 1.5 1.5-2.2 2.2-BMI體重質(zhì)量指數(shù) （男）25 27 27（ kg/m2） （女）24 26-2型糖尿病患者開始可單藥治療也可用聯(lián)合治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量80%左右，仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及早聯(lián)合用23種口服藥物治療。如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。診斷時(shí)HbA1C9,就應(yīng)該立即開始聯(lián)合治療或立即胰島素治療,如患者b細(xì)胞功能已顯著減退或肝腎功能損害者則僅能用胰島素治療。 1磺脲類與二甲雙胍聯(lián)用：這是應(yīng)用最早、最常用的方法，二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合治療,不僅可提高療效,延緩疾病的進(jìn)展,而且還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。費(fèi)用較低，無論先用二甲雙胍或磺脲類效果不佳時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用另一類均血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者而言,早期加用羅格列酮聯(lián)合治療是一種有效的治療選擇。RESULT研究結(jié)果顯示,與磺脲類單藥劑量遞增治療相比,在磺脲類藥物的基礎(chǔ)上加用羅格列酮聯(lián)合治療可明顯改善老年2型糖尿病患者的血糖控制,患者達(dá)標(biāo)率顯著升高(50比22),從而延緩了疾病進(jìn)展。與此同時(shí),并不增加低血糖事件的發(fā)生率。這就提示,對(duì)采用磺脲類單藥劑量遞增治療?；请孱惻c雙胍類仍是一線口服降糖藥,可供醫(yī)師參考。2非磺脲類胰島素促泌劑與增敏劑聯(lián)合：增敏劑包括噻唑烷二酮類和二甲雙胍與胰島素促泌劑合用，從作用機(jī)制上發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，降糖效果上也相應(yīng)補(bǔ)充，如噻唑烷二酮類可控制餐后高血糖，二甲雙胍使空腹血糖進(jìn)一步下降。 3a葡萄糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合：a葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制有別于其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對(duì)胰島素抵抗，而是通過延緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖，對(duì)各類其他藥物均起互補(bǔ)作用，對(duì)以碳水化合物為主要飲食成分者（如中國(guó)人）效果較佳。 4胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用：在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素。或以胰島素取代某一藥物，如取代磺脲類，與二甲雙胍聯(lián)用。胰島素與磺脲類聯(lián)用也無不可，如晚上用磺脲類緩釋片，白天加用餐前胰島素，或混合胰島素，可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng)。 5二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療：兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作用環(huán)節(jié)與機(jī)制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。 6改變不同的聯(lián)合用藥：磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療是目前聯(lián)合用藥最多的方法，如不能達(dá)標(biāo)時(shí)可改為： (1)在原兩藥基礎(chǔ)上加用阿卡波糖或格列酮類； (2)加用胰島素； (3)換用格列奈類加噻唑烷二酮類； (4)停用所有的口服藥，改用足量的胰島素治療。 7當(dāng)有嚴(yán)重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的2型糖尿病患者必須用