山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心劉巖松,多基因檢測在乳腺癌臨床應(yīng)用,目錄,CONTENTS,1,2,乳腺癌易感基因檢測的臨床應(yīng)用-BRCA為核心,乳腺癌流行病學(xué),2015年中國惡性腫瘤流行情況分析顯示：在女性前10位惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成和死亡構(gòu)成中，乳腺癌發(fā)病率位居第一，死亡率位居第五。,2015年中國惡性腫瘤流行情況分析,中華腫瘤雜志，2019年第41卷第1期,乳腺癌發(fā)病相關(guān)因素,,乳腺癌易感基因BRCA1/2,BRCA1和BRCA2基因是抑癌基因1,2其編碼的蛋白通過同源重組(HR)通路參與DNA雙鏈(dsDNA)損傷的修復(fù)功能性BRCA蛋白能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞生長,并防止可能導(dǎo)致腫瘤生長的異常細(xì)胞的分裂,1PMID:169985012PMID:117075113PMID:15343273,BRCA1,BRCA2,BRCA11990年發(fā)現(xiàn)，定位于17q21，約100kb，含有24個(gè)外顯子，其中第1、4號外顯子不編碼氨基酸，另外22個(gè)轉(zhuǎn)錄出7.6kbmRNA，最終可編碼含1863個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)。而第11號外顯子較大，長3.4kb。已報(bào)道其突變位點(diǎn)多于1785個(gè)。BRCA21994年發(fā)現(xiàn)，定位在13q12-13，有27個(gè)外顯子,僅編碼區(qū)就有11.4K。其中11號外顯子幾乎含編碼序列的一半，完整的BRCA2編碼3418個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)。已報(bào)道其突變位點(diǎn)多于2011個(gè),BRCA1/2結(jié)構(gòu)與功能,BRCA與乳腺癌/卵巢癌關(guān)系,至80歲時(shí)乳腺癌累積風(fēng)險(xiǎn)：72%（BRCA1，95%CI,65%-79%），69%(BRCA2，95%CI,61%-77%)至80歲時(shí)卵巢癌累積風(fēng)險(xiǎn)：44%(BRCA1，95%CI,36%-53%)，17%(BRCA2，95%CI,11%-25%),PMID:28632866,中國女性乳腺癌患者BRCA1/2攜帶情況,1.BreastCancerResTreat.2016Apr;156(3):441-445.2.XiaorongZhongetal.PlosOne,20163.BreastCancerResTreat.2016Aug;158(3):455-62.4.IntJCancer.2017Jul1;141(1):129-142.5.JCancerResClinOncol.2017Oct;143(10):2011-2024.6.ClinCancerRes.2017Oct15;23(20):6113-6119.,中國女性乳腺癌患者總BRCA1/2突變率約為5%-10%,中國女性乳腺癌患者BRCA1/2攜帶情況,1.PMID:287246672.PMID:27393621,早發(fā)性：BRCA1突變攜帶者平均確診年齡44.8歲（PG(p.Y1480X)；c.8168AT（p.d237v），c.9697-9700del（p.c323wfs*15）；這一發(fā)現(xiàn)為腫瘤易感基因BRCA2突變導(dǎo)致卵巢早衰提供了新證據(jù)，揭示了腫瘤易感基因的多系統(tǒng)致病性。,DOI:10.1056/NEJMc1813800,BRCA1/2基因檢測意義之預(yù)防及預(yù)后指導(dǎo),BRCA1/2基因檢測意義之治療方式指導(dǎo),預(yù)防及預(yù)后指導(dǎo)BRCA突變攜帶患者不宜選擇保乳手術(shù),保乳手術(shù)的相對禁忌癥：已知乳腺癌遺傳易感性強(qiáng)(如BRCA1/2突變)，保乳后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。,預(yù)防及預(yù)后指導(dǎo)BRCA突變攜帶患者更能從雙乳切除術(shù)獲益,1.PMID:171833492.PMID:24519767,保乳治療前的術(shù)前談話：有乳腺癌家族史或乳腺癌遺傳易感(如BRCA1、BRCA2或其他基因突變)者，有相對高的同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)或?qū)?cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。,I期或II期BRCA陽性乳腺癌患者：術(shù)后0-20年，相比未行手術(shù)者，雙側(cè)乳房切除患者死亡率下降48%；術(shù)后10-20年，相比未行手術(shù)者，雙側(cè)乳房切除患者死亡率下降80%。,BRCA1/2基因檢測意義之臨床用藥指導(dǎo),臨床用藥指導(dǎo)BRCA突變攜帶乳腺癌、卵巢癌患者鉑類化療療效更好,1PMID:22817698，2PMID:205479913PMID:25480878,BRCA1陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者鉑類治療療效更好：該研究招募了20名BRCA1突變攜帶患者，鉑類治療ORR值為80%，9名患者（45%）達(dá)到完全緩解，7名患者（35%）部分緩解。,BRCA陽性的上皮性卵巢癌患者鉑類治療療效更好：BRCA陽性患者的DFS（34monthsv15months;log-rankP=.013）與OS（(72monthsv41months;log-rankP=.006）有顯著提升。,50歲的、攜帶BRCA致病突變的三陰性乳腺癌患者蒽環(huán)化療療效更好：BRCA1陽性患者具有更高pCR（53.8%versus29.7%,P0.001）,BRCA1/2基因檢測意義之臨床用藥指導(dǎo),臨床用藥指導(dǎo)FDA批準(zhǔn)奧拉帕利、他來唑酸用于乳腺癌治療,OlympiAD臨床試驗(yàn)：該試驗(yàn)招募了302名HER2陰性的攜帶有BRCA突變的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，研究結(jié)果表明，奧拉帕利治療組顯著延長中位PFS(7.0monthsvs.4.2months;HR0.58;95%confidenceinterval,0.43to0.80;P0.001)，OR59.9%vs28.8%。,EMBRACA臨床試驗(yàn)：該試驗(yàn)招募了BRCA1/2突變攜帶的晚期乳腺癌患者并以1:2比例分配至他來唑酸和標(biāo)準(zhǔn)治療組。研究結(jié)果表明，他來唑酸治療組中位PFS顯著延長(8.6monthsvs.5.6months；HRfordiseaseprogressionordeath,0.54;95%confidenceintervalCI,0.41to0.71;P0.001),OR值62.6%vs.27.2%。,1PMID:285786012.PMID:30110579,乳腺癌影響基因,致病基因只有BRCA1、BRCA2？,還有CHEK2、PALB2、ATM、NBN、TP53、PTEN、STK11、CDH1.也具有高遺傳易感風(fēng)險(xiǎn),遺傳性乳腺癌/卵巢癌易感基因,遺傳性乳腺癌卵巢癌易感基因發(fā)現(xiàn)重要事項(xiàng)時(shí)間軸,doi:10.1038/nrc.2016.72,遺傳性乳腺癌卵巢癌易感基因發(fā)現(xiàn)重要事項(xiàng)時(shí)間軸,doi:10.1038/nrc.2016.72,遺傳性乳腺癌/卵巢癌易感基因,目前已建立和出現(xiàn)的HBOC易感基因,5%10%的乳腺癌患者具有明確的遺傳基因突變，其中BRCA1/2基因突變占15%，其他主要易感基因有TP53、CDH1、LKB1、PTEN、CHEK2、ATM和PALB2等。,doi:10.1038/nrc.2016.72；doi:10.19401/ki.1007-3639.2018.10,遺傳性乳腺癌/卵巢癌易感基因,美國癌癥學(xué)會和國際抗癌聯(lián)盟癌癥醫(yī)學(xué)發(fā)表：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河、王佳玉教授牽頭，全國十多家醫(yī)院和中心參與，拓普基因提供技術(shù)支持的“中國家族性乳腺癌遺傳易感性的臨床研究（BRCAS-China）”使用NGSpanel技術(shù)對中國家族性乳腺癌患者22個(gè)乳腺癌或卵巢癌易感基因種系突變譜進(jìn)行測序分析入組：28家醫(yī)院481例女性乳腺癌患者,CancerMedicine,Firstpublished:13April2019,DOI:(10.1002/cam4.2093),中國女性乳腺癌患者致病基因攜帶情況,Clinicopathologicalcharacteristicsbetweenmutationcarriersandnoncarriersin481patients,BRCA1基因70例占14.6%BRCA2基因24例占5.0%非BRCA基因突變41例占8.5%,CancerMedicine,Firstpublished:13April2019,DOI:(10.1002/cam4.2093),中國女性乳腺癌患者致病基因攜帶情況,CHEK2、PALB2、ATM、NBN、TP53、PTEN、STK11、CDH1、RAD51D、BRIP1.也是影響基因,美國臨床腫瘤學(xué)會臨床腫瘤學(xué)雜志在線發(fā)表斯坦福大學(xué)、埃默里大學(xué)、國家癌癥研究所、南加利福尼亞大學(xué)、信息管理服務(wù)、密歇根大學(xué)的研究報(bào)告；回顧分析20132014年加利福尼亞州和佐治亞州所有年齡20歲被診斷為乳腺癌或卵巢癌大樣本乳腺癌和卵巢癌患者人群的臨床基因檢測及其結(jié)果。,大樣本量統(tǒng)計(jì)乳腺癌患者致病基因攜帶情況,DOI/10.1200/JCO.18.0185,乳腺癌常見致病突變基因(n=77085例),CHEK2、PALB2、ATM、NBN、TP53、PTEN、STK11、CDH1、BRIP1、RAD51C、BARD1、RAD51D、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PMS2、NF1,致病突變2.07%,大樣本量統(tǒng)計(jì)乳腺癌患者致病基因攜帶情況,DOI/10.1200/JCO.18.0185,ASBrSCallsforGeneticTestingforAllBreastCancerPatients-Medscape-Feb20,2019PMID:30526229,國際權(quán)威期刊JournalofClinicalOncology在線發(fā)表了一項(xiàng)由德克薩斯達(dá)拉斯乳腺外科中心、田納西納什維爾乳腺醫(yī)療中心、哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院等22家機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展前瞻性研究。該研究連續(xù)入組原有或新診斷乳腺癌患者年齡在1890歲之間，結(jié)果顯示，應(yīng)對所有被診斷為乳腺癌的患者均要進(jìn)行多基因檢測。,美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會（ASBrS）最新的共識聲明：所有乳腺癌患者都應(yīng)接受基因檢測，這種檢測應(yīng)至少包括BRCA1和BRCA2基因以及PALB2基因。任何突變的鑒定都可能影響局部治療以及手術(shù)后的全身治療,多權(quán)威期刊推薦做多基因檢測,NCCN臨床實(shí)踐指南：遺傳檢測高風(fēng)險(xiǎn)評估-乳腺癌/卵巢癌推薦20基因的多基因檢測,BC：BreastCancer；OC：OvarianCancer,NCCN指南推薦做多基因檢測,小結(jié),所有乳腺癌中約有5-10%是遺傳性的；BRCA突變增加了乳腺癌，卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；年輕、三陰、有家族史乳腺癌患者BRCA突變率高，其他基因TP53、ATM等也具有高遺傳易感風(fēng)險(xiǎn)；BRCA突變也與卵巢癌、輸卵管癌、男性乳腺癌、前列腺癌相關(guān)；,NCCN、CSCO等多指南共識推薦有家族史的高危人群和乳腺癌有高危因素的人應(yīng)做BRCA基因檢測，NCCN指南推薦20個(gè)基因的多基因檢測?？s短篩查間期,以期早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷,改善疾病預(yù)后。,多基因檢測指導(dǎo)乳腺癌臨床用藥,腫瘤是種基因病,基于PD-1/PD-L1免疫治療相關(guān)信號通路,EGFR/RAS/BRAF信號通路,PI3K/AKT/mTOR信號通路,VEGFR血管生成信號通路,FGFR信號通路,CDK信號通路,常見用藥靶點(diǎn)信號通路,信號通路,腫瘤是由于細(xì)胞發(fā)生基因突變、從量變到質(zhì)變、長期累積而致的疾病。細(xì)胞從發(fā)生基因突變到形成惡性腫瘤大約需要幾年甚至更長的時(shí)間，這是腫瘤早期檢測的窗口期。,基因揭示更多藥物靶點(diǎn),截止到2019年4月獲批的乳腺癌藥物如下：,乳腺癌藥物獲批情況,化療聯(lián)合靶向治療,PAKT研究試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照的II期研究，招募了來自6個(gè)國家42個(gè)地區(qū)的未經(jīng)治療的晚期乳腺癌患者。患者隨機(jī)化后按1:1分入AZD5363聯(lián)合紫杉醇組與安慰劑聯(lián)合紫杉醇組；研究結(jié)果顯示：紫杉醇治療聯(lián)合AZD5363延長無進(jìn)展生存期為5.9個(gè)月，高于對照組的4.2個(gè)月，同時(shí)治療組的中位生存期（OS）為19.1個(gè)月，高于對照組的12.6個(gè)月。亞組分析提示，PIK3CAAKT1PTEN變異的乳腺癌患者獲益更為明顯。,靶向治療,FDA批準(zhǔn)奧拉帕利、他來唑酸用于乳腺癌靶向治療治療,BRCA1/2基因突變?nèi)橄侔┗颊哂捎谕粗亟M修復(fù)功能缺陷，可能對鉑類或多聚（ADP-核糖）聚合酶PARP抑制劑等致DNA損傷藥物更為敏感,OlympiA是一項(xiàng)III期研究，評估在已完成確定性局部治療和新輔助或輔助化療后的gBRCA1/2突變且高危HER-2陰性原發(fā)性乳腺癌患者中，與安慰劑相比，奧拉帕利作為輔助治療的療效和安全性(進(jìn)行中),/ct2/show/NCT02032823,免疫聯(lián)合靶向-MEDIOLA-免疫聯(lián)合PARPi用于胚系BRCA突變轉(zhuǎn)移性乳腺癌奧拉帕利和durvalumab的開放性II期籃式研究,局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性Her2-陰性乳腺癌gBRCAm既往接受過含蒽環(huán)和/或紫杉類化療既往接受過鉑類化療的患者，治療期間或治療結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)無疾病進(jìn)展既往未接受過PARPi或免疫檢查點(diǎn)抑制劑,Olaparib300mgpoBID,Durvalumab1.5gi.v.q4w,4weekrun-in,直至疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性,0,4,12,20周進(jìn)行腫瘤評估,12周DCR（80%）超出預(yù)設(shè)目標(biāo)（75%），提示對gBRCAm患者，在單藥Olaparib基礎(chǔ)上增加durvalumab進(jìn)一步提高療效；ORR在總體研究人群中達(dá)63%中位DoR達(dá)9.2個(gè)月，中位PFS達(dá)8.2個(gè)月在Olaparib單藥治療前或治療后PD-L125%（ICs或TCs）可預(yù)測治療反應(yīng)，尤其在ICs中的高表達(dá)或表達(dá)增高與腫瘤反應(yīng)相關(guān)。,研究展示前景,內(nèi)分泌耐藥治療用藥-ESR1,1.PMID:241855122.PMID:243980473.PMID:27908454,ESR1基因編碼雌激素受體，是受雌激素結(jié)合激活的轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)節(jié)下游蛋白表達(dá)。BOLERO-2研究中發(fā)現(xiàn)，ER配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域的突變后使ER不依賴雌激素而發(fā)生自磷酸化而活化。Jeselsohn等研究發(fā)現(xiàn)，初診IV期乳腺癌中ESR1突變率為8%，而在晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌中其突變率為20%。攜帶ESR1突變患者預(yù)后較差，且與AI耐藥有關(guān)。,ESR1突變與內(nèi)分泌耐藥,治療策略,FALCON研究表明，既往未接受內(nèi)分泌治療的ER陽性晚期/轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，500mg氟維司群較1mg阿那曲唑明顯改善PFS（16.6個(gè)月比13.8個(gè)月），在無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌患者中，療效尤其顯著（22.3個(gè)月比13.8個(gè)月）。基于此項(xiàng)研究FDA批準(zhǔn)氟維司群一線治療激素受體陽性HER2陰性未接受過內(nèi)分泌治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的絕經(jīng)后乳腺癌患者。,A,B,內(nèi)分泌耐藥治療用藥-ERBB2擴(kuò)增,ERBB2擴(kuò)增與內(nèi)分泌耐藥,1.PMID:182275292.JournalofClinicalOncology,2009,27(33):5529-5537.3.PMID:19786658,一項(xiàng)回顧tranATAC研究結(jié)果的分析表明，HER2擴(kuò)增是內(nèi)分泌耐藥的獨(dú)立預(yù)測因子。研究結(jié)果顯示：他莫昔芬組5年復(fù)發(fā)率HER2+vsHER2-為18.8%vs9.0%；阿那曲唑組5年復(fù)發(fā)率HER2+vsHER2-為19.8%vs5.9%。,治療策略,TanDEM研究（阿那曲唑曲妥珠單抗治療ER陽性/HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌）和EGF30008研究（來曲唑拉帕替尼治療ER陽性/HER2陽性或HER2陰性未接受過治療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌）證明：HER2陽性/激素受體（HR）陽性患者可以在抗HER2治療內(nèi)分泌治療中獲益，即延長無進(jìn)展生存（PFS），但未改善OS。ABC2共識推薦在ER陽性/HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中應(yīng)用抗HER2治療內(nèi)分泌治療。,內(nèi)分泌耐藥治療用藥-PI3K通路,PI3K/AKT/mTOR途徑與內(nèi)分泌耐藥,治療策略-mTOR抑制劑,1.PMID:160889782.PMID:154759313.PMID:241587874.PMID:24615500,1.PMID:224750462.FASEBJ.2015;29(5):2150-21603.4.PMID:25524798,transATAC隊(duì)列研究,PALOMA-1/TRIO-18研究,CCND1-CDK4/6途徑與內(nèi)分泌耐藥,內(nèi)分泌耐藥治療用藥-CDK4/6途徑,治療策略,1.PMID:255247982.PMID:26947331TurnerNC,NewEnglandJournalofMedicine,2018,在PALOMA-1研究中，帕博西尼來曲唑治療初治晚期ER陽性乳腺癌，中位生存期顯著延長（20.2個(gè)月比10.2個(gè)月）?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，2015年版NCCN指南推薦帕泊昔布來曲唑作為絕經(jīng)后ER陽性、HER2晚期乳腺癌的一線內(nèi)分泌治療方案。,PALOMA3研究了氟維司群帕博西尼在既往內(nèi)分泌治療失敗的HR陽性/HER2陰性絕經(jīng)前/后的晚期乳腺癌的療效。與安慰劑組比較，聯(lián)合治療組明顯改善患者的PFS，表明帕博西尼內(nèi)分泌治療有效地提高了HR陽性乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的療效。最新研究結(jié)果表明：整體人群而言：OS結(jié)果從28個(gè)月提高到34.9個(gè)月；對既往內(nèi)分泌治療敏感人群而言：OS結(jié)果差異顯著,內(nèi)分泌耐藥治療用藥-CDK4/6途徑,乳腺癌其他用藥進(jìn)展-免疫聯(lián)合,IMpassion130：一項(xiàng)在未治療過的局部晚期或轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌中比較atezolizumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇對比安慰劑聯(lián)合白蛋白紫杉醇的國際隨機(jī)雙盲III期研究；研究設(shè)計(jì)：對比白蛋白紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合atezolizumab；主要研究終點(diǎn)：ITT人群和PD-L1+人群的PFS和OS；結(jié)果：PD-L1陽性受試者的PFS結(jié)果，聯(lián)合atezo降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)38%。PD-L1陽性受試者的OS結(jié)果，聯(lián)合atezo降低死亡風(fēng)險(xiǎn)38%，中位OS提高9.5個(gè)月，這是個(gè)很大的改善。,APHINITY主要研究終點(diǎn)取得陽性結(jié)果，在ITT人群顯著降低19%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)APHINITY是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心、國際性、雙盲、安慰劑對照、III期研究，旨在評估帕捷特+赫賽汀聯(lián)合化療輔助治療405例患者的有效性和安全性結(jié)果：淋巴結(jié)陽性