.,1,早期妊娠并發(fā)癥,孫勇,.,2,早期妊娠妊娠第12周末以前（12周）thefirsttrimester中期妊娠妊娠第13周27周末（12+1周27周）thesecondtrimester晚期妊娠妊娠第28周后（27+1周以后）thethirdtrimester,.,3,早期妊娠的診斷,病史與癥狀停經(jīng)早孕反應(yīng)尿頻,.,4,停經(jīng)生育年齡有性生活史的健康婦女，平時月經(jīng)周期規(guī)律，一旦出現(xiàn)月經(jīng)過期10日以上應(yīng)懷疑妊娠。若停經(jīng)達(dá)兩個月，妊娠的可能性更大。停經(jīng)是妊娠最早也是最重要的癥狀，但不是妊娠的特有癥狀。產(chǎn)后哺乳期也有停經(jīng)現(xiàn)象。早孕反應(yīng)約60婦女在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等一系列癥狀，稱早孕反應(yīng)。早孕反應(yīng)約持續(xù)2個月自行消失。尿頻于妊娠早期出現(xiàn)，增大的前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致，當(dāng)子宮逐漸增大超出盆腔后，尿頻癥狀自然消失。,.,5,體征signs生殖器官的變化陰道黏膜變紫藍(lán)色子宮頸著色，變軟子宮體增大變軟乳房的變化查體可見乳房逐漸增大，感乳房脹痛。哺乳婦女妊娠后乳汁明顯減少。乳頭及乳暈著色加深，由于皮脂腺增生，乳暈周圍出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)蒙氏結(jié)節(jié)。,.,6,輔助檢查,超聲檢查妊娠試驗黃體酮試驗宮頸黏液檢查基礎(chǔ)體溫,.,7,輔助檢查,1，超聲檢查B型超聲檢查：是診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確的方法。陰道超聲較腹部超聲診斷早孕可提前1周。超聲多普勒法：在增大的子宮區(qū)內(nèi)，用超聲多普勒儀能聽到有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音，胎心率多在150160次/分，可確診為早期妊娠，活胎。,.,8,2，妊娠試驗妊娠后79天可用放免法測定孕婦-HCG診斷早孕。臨床上多用早早孕診斷試紙法檢測孕婦尿液，若為陽性，在白色顯示區(qū)上下呈現(xiàn)兩條紅色線，表明受檢者尿中含HCG，可協(xié)助診斷早期妊娠。陰性結(jié)果應(yīng)在一周后復(fù)測。,.,9,1，正常宮內(nèi)妊娠；2，異位妊娠,絨毛膜促性腺激素在婦產(chǎn)科的應(yīng)用,.,10,正常宮內(nèi)妊娠,正常宮內(nèi)妊娠(normalIntrauterinepregnancy，NIUP)受精第6日受精卵滋養(yǎng)層形成，開始分泌微量HCG,受精后約10d可用放免法（RIA）自母體血清、尿液、體液中測出，成為診斷早孕的方法之一。妊娠早期HCG分泌量增加較快，1.7d2.0d增加1倍；妊娠810周血清HCG濃度達(dá)最高峰，為50KUL100KUL；待續(xù)1-2周后迅速下降；妊娠中、晚期血清HCG濃度僅為峰值的10，并持續(xù)至分娩；分娩后約2周內(nèi)血清HCG消失。人工流產(chǎn)術(shù)后24h，血清HCG濃度迅速下降達(dá)60，血清HCG轉(zhuǎn)為正常約需3周；自然流產(chǎn)術(shù)后血清HCG濃度較早轉(zhuǎn)為正常（7d-8d）。,.,11,異位妊娠,異位妊娠（ectopicpregnancy，EP）血清HCG的產(chǎn)生，與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量和對數(shù)生長有關(guān)。在正常宮內(nèi)早早孕和EP早期，血清HCG值接近，隨著妊娠時間的延長，分泌量增加。NIUP時血清HCG倍增時間為17d2.0d，異位妊娠為3d8d；早期NIUP，HCG48h上升60以上，而在EP則上升不到50。所以連續(xù)2次或2次以上的動態(tài)檢測血HCG滴度，可鑒別EP和NIUP。當(dāng)血HCG水平呈平臺或上升速率低于正常，應(yīng)高度警惕EP的可能。,.,12,EP的治療包括手術(shù)、藥物及期待治療，而HCG水平是選擇治療方案和療效監(jiān)測的重要指標(biāo)之一。HCG值小于IOOU/L的EP很少發(fā)生破裂，當(dāng)血清HCG值接近8000IU/L時,則有破裂的高度危險，須及時手術(shù)；對血清HCG值大于5000UL，小于5000UL,小于1000UL患者保守治療的成功率分別為38，80和98。異位妊娠患者血清HCG消失時間為妊娠物清除后8d9d。術(shù)前HCG值大于3000UL、術(shù)后第1天大于1000UL或下降不足50、術(shù)后第7天下降不足80則發(fā)生持續(xù)性EP的機(jī)率高。,.,13,3，黃體酮試驗機(jī)理：孕激素撤退子宮出血方法：黃體酮20mg/天，肌注，共3天。結(jié)果判斷：2-7天內(nèi)出血提示未妊娠；反之提示妊娠,.,14,4，宮頸黏液檢查宮頸黏液量少粘稠，涂片干燥后光鏡下見到排列成行的橢圓體而未見羊齒植物葉狀晶體，則妊娠的可能性很大。,.,15,5，基礎(chǔ)體溫測定雙相型體溫的已婚婦女，如出現(xiàn)高溫相持續(xù)18日不見下降，早孕的可能性較大，高溫相持續(xù)3周以上，早期妊娠的可能性更大，但基礎(chǔ)體溫曲線不能反應(yīng)胚胎的發(fā)育情況。,.,16,孕期常見癥狀及其處理,消化系統(tǒng)癥狀貧血腰背痛下肢及外陰靜脈曲張下肢肌肉痙攣下肢浮腫痔便秘仰臥位低血壓,.,17,1，消化系統(tǒng)癥狀,1，于妊娠早期出現(xiàn)胃灼熱、惡心、晨起嘔吐者，給予維生素B610-20mg,每日3次口服；2，消化不良者，給予維生素B120mg、胃蛋白酶0.3g,飯時與稀鹽酸1ml同服，每日3次；3，若已屬妊娠劇吐，則按該病處理。,.,18,妊娠劇吐,妊娠劇吐少數(shù)孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重，頻繁惡心嘔吐，不能進(jìn)食，以至發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至未及孕婦生命，發(fā)生率0.350.47%病因至今病因尚不明確，鑒于早孕反應(yīng)出現(xiàn)與消失的時間與孕婦血HCG值上升與下降的時間一致，加之葡萄胎，多胎妊娠孕婦血HCG值明顯升高，劇烈嘔吐發(fā)生率也高，說明妊娠劇吐可能與HCG水平升高有關(guān)，但臨床表現(xiàn)的程度與血HCG水平有時不一定成正比。臨床觀察發(fā)現(xiàn)精神過度緊張、焦慮、憂慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐，提示此病可能與精神、社會因素有關(guān)。,.,19,臨床表現(xiàn)多見于年輕初孕婦，停經(jīng)40日左右出現(xiàn)出現(xiàn)早孕反應(yīng)，逐漸加重直至頻繁嘔吐不能進(jìn)食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質(zhì)。嚴(yán)重嘔吐引起失水及電解質(zhì)紊亂，動用體內(nèi)脂肪，其中間產(chǎn)物丙酮聚積，引起代謝性酸中毒?；颊唧w重明顯減輕，面色蒼白，皮膚干燥，脈搏細(xì)致，尿量減少，嚴(yán)重時出現(xiàn)血壓下降。由于血漿蛋白及纖維蛋白原減少，孕婦出血傾向增加，可發(fā)生骨膜下出血，甚至視網(wǎng)膜出血。病情繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、甚至昏迷。,.,20,診斷與鑒于診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，不難確診。妊娠劇吐主要反應(yīng)與葡萄胎及可能引起嘔吐的疾病如肝炎、胃腸炎等鑒別。除依據(jù)臨床表現(xiàn)外，對妊娠劇吐患者還應(yīng)行臨床化驗以協(xié)助理解病情。尿量檢查測定尿量、尿比重、酮體、注意有無蛋白尿及管型尿；血液檢查測定紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、全血及血漿粘度以了解有無血液濃縮。動脈血?dú)夥治鰷y定血液PH值，CO2結(jié)合力等了解酸堿平衡情況。還應(yīng)檢測血鉀、血鈉、血氯含量及肝腎功能。必要時應(yīng)行眼底檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,21,治療1)對精神情緒不穩(wěn)定的孕婦，給予心理顧慮，解除其思想顧慮。2)禁食，根據(jù)化驗結(jié)果，明確失水量及電解質(zhì)紊亂情況，酌情補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，每日補(bǔ)液量不少于3000ml，尿量維持在1000ml以上。輸液中應(yīng)加入氯化鉀、維生素B6、維生素C等，并給予維生素B1肌內(nèi)注射。3)對合并有代謝性酸中毒者，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正。4)營養(yǎng)不良者，靜脈補(bǔ)充必需氨基酸、脂肪乳注射劑。一般經(jīng)上述治療23日后，病情多可好轉(zhuǎn)。孕婦可在嘔吐停止后，試進(jìn)少量流質(zhì)飲食，若物不良反應(yīng)可逐漸增加進(jìn)食量，同時調(diào)整補(bǔ)液量。,.,22,多處妊娠劇吐的孕婦經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)可以繼續(xù)妊娠，如果出現(xiàn)：1，持續(xù)黃疸；2，持續(xù)蛋白尿；3，體溫升高，持續(xù)在38；4，心動過速（=120次/分）；5，伴發(fā)Wernicke腦病，危及孕婦生命時，需考慮終止妊娠。,.,23,2，貧血,孕婦于妊娠后半期對鐵的需求增多，單純靠飲食補(bǔ)充慢性不足，應(yīng)自妊娠45個月開始補(bǔ)充鐵劑。若已發(fā)生貧血，應(yīng)查明原因，以缺鐵性貧血最常見。治療時應(yīng)加大劑量，可給予硫酸亞鐵0.6g,維生素C300mg,乳酸鈣1g，每日3次口服。,.,24,3，腰背痛,妊娠期間由于關(guān)節(jié)韌帶松弛，增大的子宮向前突使軀體重心后移，腰椎向前突使背伸肌處于持續(xù)緊張狀態(tài)，孕婦常出現(xiàn)輕微背痛，若腰背痛明顯者，應(yīng)及時查找原因，按病因治療。必要時臥床休息，局部熱敷及服止痛藥物。,.,25,4，下肢及外陰靜脈曲張,靜脈曲張因妊娠次數(shù)增多逐漸加重。于妊娠末期應(yīng)盡量避免長時間站立，下肢綁以彈性繃帶，晚間睡眠時應(yīng)適當(dāng)墊高下肢以利靜脈回流。分娩時應(yīng)防止外陰部曲張的靜脈破裂。,.,26,5，下肢肌肉痙攣,是孕婦缺鈣的表現(xiàn)，肌肉痙攣發(fā)生在小腿腓腸肌，于妊娠后期多見，常在夜間發(fā)作，發(fā)作時應(yīng)將痙攣下肢伸直使腓腸肌緊張，并行局部按摩，痙攣多能迅速緩解。,.,27,6，下肢浮腫,孕婦于妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度浮腫，經(jīng)休息后消退，屬正常現(xiàn)象。若下肢浮腫明顯，經(jīng)休息后部消退，應(yīng)想到妊娠高血壓綜合征、合并腎臟病或其他合并癥，查明病因后給予及時治療。此外，睡眠取左側(cè)臥位，下肢墊高15度使下肢血液回流改善，浮腫多可減輕。,.,28,7，痔,增大妊娠子宮壓迫和腹壓增高，使痔靜脈回流受阻和壓力增高導(dǎo)致痔靜脈曲張。應(yīng)多食蔬菜，少吃辛辣食物，必要時服緩瀉劑軟化大便，糾正便秘。,.,29,8，便秘,于妊娠見腸蠕動及腸張力減弱，排空時間延長，水分被腸壁吸收，加之孕婦運(yùn)動量減少，易發(fā)生便秘。每日清晨飲開水一杯，養(yǎng)成每日按時排便的良好習(xí)慣，并多吃含纖維素多的新鮮蔬菜和水果，必要時口服緩瀉劑。,.,30,9，仰臥位低血壓,于妊娠末期，孕婦若較長時間取仰臥姿勢，由于增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量及心排出量減少，出現(xiàn)低血壓。此時若立即改為側(cè)臥姿勢，使下腔靜脈血流通暢，血壓迅速恢復(fù)正常。,.,31,早期妊娠并發(fā)癥,一、異位妊娠二、流產(chǎn),.,32,一、異位妊娠,.,33,正常妊娠,.,34,異位妊娠模式圖,.,35,異位妊娠的發(fā)生部位,.,36,異位妊娠類型,輸卵管妊娠tubalpregnancy（95%）卵巢妊娠ovarianpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy闊韌帶妊娠broadligmentpregnancy宮頸妊娠cervicalpregnancy,.,37,輸卵管妊娠,異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率1/100,是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，其中以輸卵管最多見。輸尿管妊娠占異位妊娠的95左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占60其次為峽部、傘部、間質(zhì)部妊娠較少見。,.,38,壺腹部60峽部25傘部間質(zhì)部15,.,39,病因,1，輸卵管炎癥2，輸卵管手術(shù)史3，輸卵管發(fā)育不良和功能異常4，輔助生育技術(shù)5，避孕失敗,.,40,病理,輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育，常發(fā)生以下結(jié)局：輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂輸卵管間質(zhì)部妊娠陳舊性宮外孕,.,41,輸卵管妊娠流產(chǎn)孕卵如種植于輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，終至突破包膜而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，結(jié)果如整個胚囊剝離，落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動排至腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，腹腔內(nèi)出血一般不多。如胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附著于管壁，則為輸卵管不全流產(chǎn)。此時滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，使之反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄、收縮力差，開放的血管不易止血，血液積聚在子宮直腸陷凹，形成盆腔血腫，甚或流向腹腔。,.,42,輸卵管妊娠破裂孕卵如種植于輸卵管粘膜皺襞間，胚囊生長時易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿通漿膜，造成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層比粘膜處血管豐富而粗大，因此輸卵管妊娠破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)時為劇。如在短時間內(nèi)大量出血，患者隨即陷入休克；如為反復(fù)出血，則腹腔中積血形成血腫，周圍由大網(wǎng)膜、腸管包繞，日久后血腫可逐漸機(jī)化吸收，亦可繼發(fā)感染化膿。,.,43,輸卵管間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質(zhì)部為通入子宮角的肌壁內(nèi)部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時間最晚，約在妊娠4個月時發(fā)病。間質(zhì)部為子宮血管和卵巢血管匯集區(qū)，血運(yùn)豐富，該部位破裂時癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。,.,44,陳舊性宮外孕指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作史，其臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。,.,45,臨床表現(xiàn),1，停經(jīng)輸卵管妊娠在出現(xiàn)流血以前，多有停經(jīng)史，一般68周，間質(zhì)部妊娠可達(dá)35個月2，腹痛患者常因突然腹痛而來急診?；紓?cè)下腹劇痛，呈持續(xù)性、伴肛門墜脹感，內(nèi)出血多時，全腹疼痛。3，不規(guī)則陰道流血陰道有少量出血，淋漓不盡，暗褐色，有時可有“蛻膜管型”排出。4，暈厥與休克其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血量成正比，出血多，患者有頭暈、出冷汗、脈快而弱、血壓下降、面色蒼白、四肢冰冷等休克現(xiàn)象。5，腹部包塊少數(shù)患者自己捫及下腹部腫塊。,.,46,1）一般情況腹腔內(nèi)出血較多時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常，休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，但不超過38攝氏度。2）腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。3）盆腔檢查外陰血染陰道少量血液、后穹窿飽滿、觸痛宮頸舉痛、搖擺痛宮體稍大、軟、漂浮感附件一側(cè)包塊、觸痛,體征,.,47,診斷,輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需采用輔助檢查方能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，診斷多無困難。如有困難應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白呈下降趨勢，有助于確診。必要時可采用下列方法協(xié)助診斷。,.,48,1，HCG測定-HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。由于異位妊娠時，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，需采用靈敏度高的放射免疫法測定-HCG，該試驗可進(jìn)行定量測定，對保守治療的效果評價具有重要意義。,.,49,2，超聲診斷B型超聲顯像對診斷異位妊娠有幫助。陰道B超較腹部B超檢查準(zhǔn)確性高。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。由于子宮內(nèi)有時可見到假妊娠囊，有被誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠的錯誤。診斷早期異位妊娠，若能將-HCG測定和B超相配合，對確診幫助很大。當(dāng)-HCG=18KU/L時，陰道B超便可看到妊娠囊，若未見到宮內(nèi)妊娠囊，則應(yīng)高度懷疑異位妊娠。,.,50,正常妊娠超聲圖象,.,51,輸卵管妊娠超聲圖象,.,52,3，陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮凹，即使出血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標(biāo)本放置10分鐘左右即可凝結(jié)。無內(nèi)出血，內(nèi)出血量很少，血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而陰道后穹隆穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。,.,53,.,54,4，腹腔鏡檢查目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可在確定診斷的情況下起到治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期，大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。早期異位妊娠患者，腹腔鏡下可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無出血或有少量出血。,.,55,5，子宮內(nèi)膜病理檢查目前很少依靠診斷刮宮協(xié)助診斷，該刮診僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將宮腔排除物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠。,.,56,治療,，手術(shù)治療輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)。有絕育要求者可同時結(jié)扎對側(cè)輸卵管。對有生育要求的年輕婦女，如對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時行孕卵壓出術(shù)，壺腹部妊娠行切開術(shù)取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，采用顯微外科技術(shù)可提高妊娠率。輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。近年來國內(nèi)外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。,.,57,自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要?；厥崭骨粌?nèi)血液必須符合以下條件：妊娠12周，胎膜未破，出血時間24小時，血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破裂率30%。,.,58,2，中藥治療祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬血瘀少腹，不通則通的實證。以活血化淤、消癥為治則，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。3，期待療法少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)，或被吸收，癥狀較輕而無須手術(shù)或或藥物治療。期待療法適用于：疼痛輕微，出血量；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊3cm；腹腔內(nèi)出血。,.,59,二、藥物治療1,化學(xué)治療指征：輸卵管妊娠包塊直徑3cm輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)無明顯腹腔內(nèi)出血血HCG2000U/L藥物及方法MTX0.4mg/kg.d肌注共5天MTX1040mg局部用藥一次監(jiān)測和療效判斷B超和血HCG,.,60,二、流產(chǎn),定義definition妊娠不足28周胎兒體重不足1000克而終止妊娠早期流產(chǎn)：妊娠在12周以前終止晚期流產(chǎn)：妊娠在1228周之間終止自然流產(chǎn)spontaneousabortion人工流產(chǎn)inducedabortion,.,61,病因pathogeny,遺傳因素占早期流產(chǎn)的50%60%環(huán)境因素物理和化學(xué)因素母體因素全身性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)生殖器異常、創(chuàng)傷免疫因素母體免疫失調(diào)胚胎被排斥母兒血型不合抗精子抗體抗磷脂抗體胎盤內(nèi)分泌功能不足,.,62,母體因素,全身性疾?。喝焉锲诨颊呷硇愿腥?，高熱可引起子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)。細(xì)菌毒素和病毒（如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，使胎兒死亡導(dǎo)致流產(chǎn)；孕婦患嚴(yán)重貧血或心力衰竭可致胎兒缺氧，也能引起流產(chǎn)；孕婦患慢性腎炎或高血壓，胎盤發(fā)生梗死也可引起流產(chǎn)。生殖器官異常：子宮畸形、子宮腫瘤，均可影響胚胎著床和發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸重度裂傷。宮頸內(nèi)口松弛導(dǎo)致胎膜早破而發(fā)生晚期自然流產(chǎn)。內(nèi)分泌異常：甲狀腺宮內(nèi)減退癥、嚴(yán)重糖尿病未能控制、黃體功能不足，均可導(dǎo)致流產(chǎn)。不良習(xí)慣：過量吸煙、酗酒、過量飲咖啡、海洛因等毒品，均可導(dǎo)致流產(chǎn)創(chuàng)傷刺激：嚴(yán)重休克，子宮創(chuàng)傷（手術(shù)，直接撞擊，性生活過度）亦可導(dǎo)致流產(chǎn)；過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等精神創(chuàng)傷也有引起流產(chǎn)的報道。,.,63,臨床表現(xiàn),停經(jīng)changeoflife腹痛abdominalpain陰道流血vaginalbleeding,.,64,孕12周前發(fā)生的流產(chǎn)，開始時絨毛與蛻膜剝離，血竇開放，出現(xiàn)陰道流血；剝離的胚胎及血液刺激子宮收縮，排出胚胎，產(chǎn)生陣發(fā)性下腹部疼痛。當(dāng)胚胎完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停止，所以早期自然流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。,.,65,臨床分型,先兆流產(chǎn)threatenedabortion難免流產(chǎn)inevitableabortion不全流產(chǎn)incompleteabortion完全流產(chǎn)completeabortion稽留流產(chǎn)missedabortion習(xí)慣性流產(chǎn)habitualabortion流產(chǎn)感染septicabortion,.,66,先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。,.,67,難免流產(chǎn)指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。,.,68,不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至失血性休克。完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。,.,69,稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見大，胎動消失。習(xí)慣性流產(chǎn)連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。近年來國際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常、免疫因素異常、黃體功能不足、甲狀腺功能低下。流產(chǎn)感染流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔感染，嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。,.,70,繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn),.,71,診斷,病史停經(jīng)、腹痛、陰道流血體檢全身狀況、婦檢（宮頸口、宮體、附件）輔助檢查：B超（妊娠囊、胎心、胎動）HCG檢查孕激素測定,.,72,鑒別診斷,類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉符合孕周難免流產(chǎn)中多加劇無擴(kuò)張符合/略小不全流產(chǎn)少多減輕部分?jǐn)U張小于孕周完全流產(chǎn)少無無全排出閉正常/略大,.,73,處理原則,先兆流產(chǎn)：保胎難免流產(chǎn)：清宮（刮宮）不全流產(chǎn)：清宮完全流產(chǎn)：觀察稽留流產(chǎn)：凝血功能檢查、雌激素準(zhǔn)備、清宮習(xí)慣性流產(chǎn)：根據(jù)病因處理流產(chǎn)感染：抗感染、清宮,.,74,先兆流產(chǎn),積極保胎治療，注意營養(yǎng)，臥床休息，禁性生活，解除思想負(fù)擔(dān)，防止過勞，定期復(fù)查尿和血HCG及行B超檢查。黃體功能不足者給予黃體酮20mg，肌內(nèi)注射，每日1次；絨毛膜促性腺激素1000U肌內(nèi)注射，每日1次；維生素E100mg,每日1次。甲狀腺功能不足給予甲狀腺素片0.030.06g,每日12次。鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用如地西泮10mg肌內(nèi)注射，每日1次,.,75,難免流產(chǎn),一旦確診，及早使胚胎組織排出，防止繼續(xù)出血及感染早期流產(chǎn)應(yīng)及時刮宮。晚期流產(chǎn)可用催產(chǎn)素10U加入葡萄糖500ml內(nèi)，靜脈滴注，促使子宮收縮，直至胎兒排出。貧血嚴(yán)重者考慮輸血、輸液。術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。,.,76,不全流產(chǎn),一經(jīng)確診，應(yīng)及時行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。出血多有休克者應(yīng)同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。,.,77,完全流產(chǎn),一般不需特殊處理。失血量多時，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液、抗炎、糾正貧血等。,.,78,稽留流產(chǎn),刮宮或引產(chǎn)前做各項凝血功能檢查，如有異常，先予以糾正，待血小板、纖維蛋白原凝血因子恢復(fù)到有效止血水平，才可進(jìn)行刮宮或引產(chǎn)。引產(chǎn)前口服已烯雌酚10mg，每日2次，共35d，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性。子宮大小不足妊娠3個月者可直接鉗刮，超過孕3個月大小應(yīng)先引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤排出。,.,79,習(xí)慣性流產(chǎn),宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，或于孕1418周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，提前住院，待分娩發(fā)動前拆除縫線。若環(huán)扎術(shù)后有流產(chǎn)征兆時，可按黃體酮功能不足給予黃體酮治療，每日1020mg肌注，或HCG300U，隔日肌注一次。確診妊娠后繼續(xù)給藥直至妊娠10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的月份，并囑其臥床休息，禁性生活，補(bǔ)充維E及心理療法，安定情緒。,.,80,流產(chǎn)感染,治療原則：積極控制感染，盡快清除宮內(nèi)殘留物。若陰道流血不多，應(yīng)用廣譜抗生素23日，待控制感染后再行刮宮。若陰道流血量多，靜脈滴注抗生素及輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴(kuò)散。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予廣譜抗生素，待感染控制后再徹底刮宮。若已合并感染性休克者，應(yīng)積極搶救休克。若嚴(yán)重感染或腹盆腔有膿腫形成，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時切除子宮。,.,81,流產(chǎn)的發(fā)展過程及處理原則,繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)（保胎）難免流產(chǎn)（清宮）不全流產(chǎn)（清宮）,.,82,圍生期藥物應(yīng)用,妊娠期母體將產(chǎn)生一系列生理變化。隨著胎兒一胎盤單位的形成，在孕婦患有某些疾病而使用治療量藥物時，就有可能給胎兒帶來損害。藥物之所以能對胚胎造成傷害或致畸，這是由于藥物可經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)移到胎體。,.,83,胎盤不具有任何特殊功能以保護(hù)胎兒，只能延緩藥物的通過。事實上，一般脂溶性及分子量低于1000的藥物都可能通過胎盤。在妊娠期，母體對藥物的反應(yīng)存在著個體差異，胎體隨著妊娠期的增長可出現(xiàn)不同的反應(yīng)。一般來說，生長迅速的器官極易受到藥物和毒物的影響。藥物在胎體中的分布也與母體有所不同，胎體肝臟酶系發(fā)育不完善以及腎功能不完備而使藥物的代謝和排泄減慢，這是導(dǎo)致胚胎死亡或致畸的因素。,.,84,藥物的致畸作用受到了重視，同時也出現(xiàn)了一些偏差，一方面孕婦對用藥存在著懷疑與恐懼，即使醫(yī)師給予處方，孕婦也不愿使用;另一方面醫(yī)師對孕婦的用藥持慎重態(tài)度。對于孕婦的疾病既要考慮藥物的有利方面，又要顧及到藥物可能帶來的不良反應(yīng)。因此，作為臨床醫(yī)師在用藥方面應(yīng)做到:,.,85,1.在孕婦用藥時，應(yīng)當(dāng)考慮孕婦所患疾病和藥物可能導(dǎo)致胎兒傷害之間的利弊，若非必需則盡量不用。對已婚有生育的婦女.首選對胚胎安全有效的藥物。醫(yī)師處方用藥應(yīng)向孕婦說明用藥的必要性，對于用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)加以說明，并提醒孕婦不要隨便用藥。據(jù)報道，孕婦用藥不良反應(yīng)主要來自非處方用藥。應(yīng)注重孕婦臨床用藥的合理性。2.盡量免除使用新的藥物，除非不可避免，應(yīng)在與孕婦和家屬說明的情況下，全面權(quán)衡利弊而使用新藥。3.關(guān)于用藥劑量和時間問題，一般來說用藥時間宜短不宜長，以避免發(fā)生過敏反應(yīng)及其毒性反應(yīng)。4.通過測定孕婦的血藥濃度，以保證藥物在體內(nèi)濃度不致過高，又確保其有效的藥物濃度。,.,86,孕產(chǎn)婦用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥；能用療效肯定的老藥就避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥；能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物；若病情必需，在妊娠早期孕婦必須應(yīng)用對胚胎、胎兒有害甚至可能致畸的藥物，則應(yīng)該先終止妊娠，然后再用藥。,.,87,.,88,對胎兒有不良反應(yīng)的藥物,一、可能致畸的藥物抗腫瘤藥物激素類抗癌類抗癲癇藥鎮(zhèn)靜安定藥抗凝藥物鎮(zhèn)靜催眠藥抗厭氧菌感染抗糖尿病藥物,.,89,抗腫瘤藥物,早期妊娠應(yīng)用可以導(dǎo)致胎停育、流產(chǎn)和先天性畸形。孕婦在中晚期接受化療未發(fā)現(xiàn)畸形兒。抗癌藥雖有致畸作用，但必要時仍需應(yīng)用。妊娠早期應(yīng)避免應(yīng)用甲氨喋呤，葉酸拮抗劑之類的抗代謝藥，并盡量避免聯(lián)合用藥。放射性碘或骨盆照射亦可引起畸形。,.,90,激素類,妊娠12周的早期妊娠孕婦，應(yīng)用類固醇類性激素，如雌激素孕酮、睪丸酮等合成性激素后，有可能使女性胎男性化；妊娠3個月以后應(yīng)用，可使女性胎兒生殖器官暫時性增大。用過己烯雌酚的孕婦所生的子女，男性可發(fā)生副睪囊腫和睪丸發(fā)育不良，女性月經(jīng)過少、不孕和陰道腺病較未用雌激素的為多見。注射用的天然黃體酮用于早期妊娠保胎未見有致畸的報道。腎上腺皮質(zhì)激素在妊娠14周內(nèi)大劑量應(yīng)用，可引起死產(chǎn)、早產(chǎn)和腭裂。,.,91,抗癌藥,氯喹和乙胺嘧啶可致耳聾、腦積水和四肢缺陷等胎兒畸形。長期大量使用奎寧可造成死胎、先天性耳聾，但是否能引起畸形，意見有分歧。乙胺嘧啶主要用于瘧疾，也可用于預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。,.,92,抗癲癇藥,苯妥英鈉又名大侖丁，孕婦服用可致胎兒多系統(tǒng)畸形，包括顱骨和面部畸形，指（趾）骨發(fā)育不良，智能缺陷及宮內(nèi)生長遲緩等，所謂苯妥英鈉綜合征。,.,93,鎮(zhèn)靜安定藥,氯丙嗪對含黑色素組織有親和力，孕婦長期服用可致胎兒視網(wǎng)膜病變。氟哌啶醇可致胎兒四肢畸形。也有文獻(xiàn)報道妊娠早期服用安定和利眠寧可能導(dǎo)致胎兒畸形。,.,94,抗凝藥,在孕期，抗凝血藥可能用于治療血栓性疾病或者心臟瓣膜置換術(shù)后的患者。常用的藥物有華法林和雙香豆素以及肝素鈉。華法林亦卞名丙酮香豆素，香豆素有明顯的致畸作用，1525可引起華法林綜合征，表現(xiàn)為面部器官發(fā)育異常，鼻骨發(fā)育不全，指（趾）骨發(fā)育不全。妊娠中期用此藥可致胎兒發(fā)育遲緩、視神經(jīng)萎縮、小頭畸形大腦不發(fā)育；晚期用藥可致圍產(chǎn)兒出血癥。,.,95,鎮(zhèn)靜催眠藥,苯巴比妥類是否致畸尚有爭論，有的作者發(fā)現(xiàn)孕婦服此類藥畸形發(fā)病率高。畸形的表現(xiàn)為無腦兒，先天性心臟病嚴(yán)重四肢畸形，唇、腭裂，指（趾）畸形，也有多例嬰兒有晶體改變。,.,96,抗厭氧菌感染,近年來，甲硝唑廣泛用于抗厭氧菌感染，原用于抗滴蟲、抗阿米巴原蟲感染。對動物有致畸作用，對人體尚未證實有致畸作用，孕婦應(yīng)慎用。,.,97,抗糖尿病藥物,有人報道甲磺丁脲、氯磺丙脲和口服降糖藥，能引起死胎或多發(fā)性畸形和兔唇。但孕婦患糖尿病時，疾病本身也可致胎兒畸形，故該類藥物是否引起畸形有待進(jìn)一步研究證實。,.,98,二、有毒性不良反應(yīng)的藥物解熱鎮(zhèn)痛劑降壓藥抗甲狀腺藥物利尿藥抗生素合成抗菌藥營養(yǎng)藥物維生素,.,99,解熱鎮(zhèn)痛劑,孕婦服用大劑量阿司匹林、非那西汀、氨基比林可引起新生兒黃疸，產(chǎn)婦發(fā)生溶血以至死產(chǎn)。并可引起胎兒動脈導(dǎo)管閉鎖。如在早產(chǎn)分娩前1周服阿司匹林類藥物，早產(chǎn)嬰發(fā)生顱內(nèi)出血率高于非服藥者。但近年來提倡妊中期始，服用小劑量阿司匹林（4080mg）以預(yù)防妊高征。,.,100,降壓藥,利血平是通過胎盤進(jìn)人胎兒組織，特別是在分娩前兩天應(yīng)用，可使新生兒發(fā)生鼻塞，分泌物增多及嗜睡15天，嚴(yán)重可發(fā)生發(fā)紺甚至死亡。,.,101,抗甲狀腺藥物,妊娠4個月胎兒甲狀腺開始有功能活動，任何抗甲狀腺藥物，如甲硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶及他巴唑以及碘化物等，孕期用藥均可迅速通過胎盤，影響胎兒使其甲狀腺腫大，壓迫新生兒呼吸道，偶引起窒息，但一般在出生后可自然消退無需治療。,.,102,利尿藥,噻嗪類利尿藥應(yīng)慎用，除可能引致孕婦發(fā)生胰腺炎尚可引起胎兒血小板減少癥或死胎。雙氫克尿噻孕期避免常規(guī)應(yīng)用，因其可降低胎盤灌流量和導(dǎo)致孕婦電解質(zhì)紊亂。,.,103,抗生素,新霉素、卡那霉素、慶大霉素、鏈霉素同屬于氨基甙類抗生素，對第八神經(jīng)有損害，可產(chǎn)生耳聾，以間歇用藥為宜。四環(huán)素，妊娠12周前用藥有發(fā)生手指畸形和先天性白內(nèi)障的危險。而且四環(huán)素可積聚在胎兒骨質(zhì)上，牙齒著色呈棕黃色，琺瑯質(zhì)發(fā)育欠佳。氯霉素，妊娠晚期大量應(yīng)用，新生兒可能出現(xiàn)灰色綜合征，即引起循環(huán)障礙及呼吸功能不全，早產(chǎn)兒更易受累。紅霉素，可致肝功能損害。,.,104,合成抗菌藥,磺胺類、硝基呋喃類、痢特靈可引起新生兒溶血及高膽紅素血癥。,.,105,營養(yǎng)藥物維生素,維生素A，孕婦大量服用，可引起胎兒腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。每日不得超過6000IU。新生兒服用VitD每天超過4000U可導(dǎo)致新生兒高鈣血癥，促進(jìn)骨化小精靈兒，智力障礙，腎、肺小動脈狹窄。孕晚期近臨產(chǎn)，不宜口服維生素K3，過量可引起新生兒高膽紅素血癥。,.,106,妊娠期必須用藥時的選擇,根據(jù)母親疾病選擇確有療效的藥物，短時間用藥而奏效，減少對胎兒不利的影響，避免應(yīng)用上述對胎嬰兒有不良影響的藥物，對尚未肯定有不良影響的藥物，如能用小劑量解決問題就不用大劑量，能口服就不靜滴，能單用藥就不聯(lián)合用藥。,.,107,一、抗感染藥物的選擇,孕產(chǎn)期感染性疾病是最常見的，如上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、傷口化膿感染、宮內(nèi)感染、性傳播疾病以及病毒感染等。除病毒感染外，其感染菌種，如革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陽性的腸桿菌和產(chǎn)堿桿菌。對其有較強(qiáng)活性的藥物認(rèn)為是：,.,1