.,1,大綱要求,1.掌握全身炎癥反應綜合征的定義和診斷。2.掌握多器官功能障礙綜合征的定義、治療原則以及老年MODS發(fā)病機制的特殊性。3.熟悉細菌易位的含義和MODS的臨床表現(xiàn)。4.了解MODS的發(fā)病機制和SIRS的病因。,.,2,一、定義,多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)定義：機體遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、急性胰腺炎和藥物中毒等損害，24小時后順序出現(xiàn)兩個或兩個以上器官功能不全，并達到各自器官功能障礙的診斷標準。多器官功能衰竭：最終和最嚴重的結(jié)局，1991年更名為多器官功能障礙綜合征。,.,3,老年多器官功能不全綜合征（MODSE）老年人在器官老化和多種慢性疾病基礎上，在某種病因作用下短時間內(nèi)同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官功能不全的臨床綜合征。,一、定義,.,4,流行病學,老年性多器官功能不全綜合征：發(fā)病率=6.38%（一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)/同時期暴露人口數(shù)）患病率=7.27%（某一時點人口中現(xiàn)患某病例新舊病例數(shù)/被觀察人數(shù)）,.,5,老年性多器官功能不全綜合征病死率：62.12%（一定時期內(nèi)，患某病的全部患者中因該病死亡者所占的比例）死亡率：4.4%（在一定期間一定人群中，死于某病的頻率）,流行病學,.,6,危險因素,高齡：70歲慢性器官功能不全慢性支氣管炎并肺部感染營養(yǎng)不良免疫功能低下用藥不合理，出現(xiàn)不良反應冬季高發(fā),.,7,多器官功能障礙綜合征,缺血-再灌注損傷,腸道動力學說,肺啟動學說,二、發(fā)病機制,炎性反應學說,.,8,全身炎癥反應綜合征：(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)定義：由嚴重的生理損傷和病理改變引起的全身炎癥反應的一種臨床過程。感染或非感染均可引起全身炎癥反應綜合征。,細菌感染引發(fā)的全身炎癥反應綜合征全身性感染,非感染因素：多發(fā)性創(chuàng)傷，組織損傷，燒傷，低血容量性休克，急性胰腺炎,二、發(fā)病機制,.,9,全身炎癥反應綜合征與多器官功能障礙的關系：感染或非感染因素機體產(chǎn)生炎性反應（細胞因子，蛋白酶）全身炎癥反應綜合征多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭,二、發(fā)病機制,.,10,全身炎癥反應綜合征表現(xiàn)：高代謝（高耗氧，高血糖，蛋白分解增強）高動力循環(huán)（心排血量增高，外周阻力降低）過度炎癥反應（體溫升高或降低，心率增快，呼吸急促，血象升高）,二、發(fā)病機制,.,11,缺血-再灌注損傷：致病因素（創(chuàng)傷，燒傷，感染，休克等）組織缺血、缺氧、兒茶酚胺分泌血管收縮，血液重新分配，“次要”臟器缺血缺氧全身腎上腺素能受體敏感性降低，內(nèi)臟血管重新開放內(nèi)臟組織細胞和內(nèi)皮細胞再灌注，產(chǎn)生大量氧自由基，炎性介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，引起全身炎癥反應綜合征炎性介質(zhì)激活遠處臟器的內(nèi)皮細胞，產(chǎn)生更多細胞因子眾多細胞介質(zhì)的綜合作用和局部酸中毒，造成微血管淤血、栓塞、細胞破壞或凋亡、組織壞死，引起全身性損害，導致多器官功能障礙綜合征。,長時間,概念,二、發(fā)病機制,.,12,氧自由基：氧自由基是指氧分子的活性代謝產(chǎn)物，其具有不配對電子的分子、離子或基團。包括：超氧陰離子自由基，過氧化氫，羥自由基等?？寡趸瘎壕S生素E，類胡蘿卜素；維生素C。缺氧狀態(tài)下，抗氧化劑含量減少，使生成氧自由基的化學反應相對加快，再灌注過程中，有大量的氧轉(zhuǎn)化成氧自由基，而同時由于抗氧化劑的相對不足，不能夠清除氧自由基，結(jié)果使具有高度殺傷性的氧自由基嚴重損傷組織細胞。,二、發(fā)病機制,.,13,細胞因子：細胞因子是免疫細胞產(chǎn)生的一大類能在細胞間傳遞信息、具有免疫調(diào)節(jié)和效應功能的蛋白質(zhì)或小分子多肽?；瘜W性質(zhì)大都為糖蛋白。免疫球蛋白、補體不包括在細胞因子之列。包括：白細胞介素（133），集落刺激因子，干擾素，腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)化生長因子，生長因子，趨化因子家族。TNF：可以刺激其他幾種炎性因子的生成，并產(chǎn)生一系列連鎖反應，稱之為“級聯(lián)效應”。,二、發(fā)病機制,.,14,腸道動力學說：基礎：腸道是重要的免疫器官：腸粘膜內(nèi)大量淋巴細胞，淋巴結(jié)；肝內(nèi)大量巨噬細胞；腸道有大量細菌存在。,細菌移位：有活力的細菌通過粘膜屏障移行到腸系膜淋巴結(jié)或其他遠處臟器。,二、發(fā)病機制,.,15,肺啟動學說：直接啟動：肺直接損傷引起，例如肺部細菌性感染，吸入性肺炎。肺間接啟動：肺外感染，嚴重創(chuàng)傷，大手術，休克，大量輸血或輸液，藥物過量，腦血管意外等形成全身炎癥反應，并形成肺損傷呼吸衰竭各個器官組織細胞缺氧，器官細胞壞死，功能障礙甚至衰竭。,二、發(fā)病機制,.,16,三、老年多器官功能障礙綜合征的特點,常在器官功能受損基礎上發(fā)生。感染和基礎疾病急性發(fā)作是常見誘因，其中大部分肺部感染。器官衰竭順序與原慢性疾病有關：多以肺、心多見，其次是腦、腎、胃腸和肝；臨床表現(xiàn)不典型，老年患者反應性差，易延誤診治；病程遷延，反復發(fā)作；受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)；并發(fā)消化道出血或者腎衰竭者病死率高；臨床經(jīng)過多樣性：型，型，型。,.,17,肺：肺多器官功能障礙綜合征,三、臨床表現(xiàn),休克,缺血、缺氧、酸性產(chǎn)物堆積,多種炎性介質(zhì),機械通氣,.,18,衰竭前期：1.呼吸困難，血氣分析（氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度）2.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300，暫不需要機械通氣3.胸片：肺紋理增多，邊緣模糊斑片狀或大片陰影等間質(zhì)性、肺泡性病變；4.肺動脈楔壓38或90次/分；呼吸頻率20次/分或二氧化碳分壓12109/L,或0.1,.,29,四、診斷標準,外周循環(huán)心臟肺臟腎臟肝臟,胃腦代謝凝血功能,多器官功能障礙綜合征的診斷標準及嚴重程度評估（1995年）,.,30,外周循環(huán)：0分：無血容量不足，MAP70mmHg，尿量60ml/H1分：無血容量不足，MAP=60mmHg，尿量=40ml/H2分：無血容量不足，50MAP60mmHg，20尿量40ml/H，肢端濕冷或暖，多有意識恍惚3分：無血容量不足，MAP28次/分，5028次/分，45氧分壓50mmHg（未吸氧狀態(tài)），100氧和指數(shù)176.8umol/L,四、診斷標準,返回,.,34,肝臟：0分：ALT正常；血清總膽紅素17.1umol/L2分：ALT正常值2倍，血清總膽紅素34.2umol/L（黃疸）3分：肝性腦病,四、診斷標準,.,35,胃：0分：無腹部脹氣，腸鳴音正常；1分：腹部脹氣，腸鳴音減弱2分：高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失3分：麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血，非結(jié)石性急性膽囊炎，急性胰腺炎（=1項）,四、診斷標準,返回,.,36,腦：0分：意識正常；1分：興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼，能交談，有定向障礙，能聽從指令，疼痛刺激能睜眼2分：不能交談，語無倫次，疼痛刺激有屈曲或伸展反應；3分：對語言無反應；對疼痛刺激無反應,四、診斷標準,返回,.,37,代謝：0分：血糖正常；1分：血糖5.6，血鈉1452分：血糖6.5，血鈉1503分：血糖7.5，血鈉155；PH7.55,四、診斷標準,返回,.,38,凝血功能：0分：血小板100109/L，纖維蛋白原正常1分：血小板2小時，全身性出血不明顯3分：血小板3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗2小時：正常；2小時：纖溶亢進,四、診斷標準,.,39,五、治療原則,治療原發(fā)?。貉杆儆行Э刂圃l(fā)病對于防止多器官功能衰竭意義重大。糾正休克，改善灌注處理創(chuàng)傷、燒傷、出血控制感染減輕生理及心理應激,.,40,抗感染及清除內(nèi)毒素：猛擊和降階梯治療復習清除內(nèi)毒素：治療內(nèi)毒素血癥：乳果糖，新霉素殺滅腸道細菌，減少內(nèi)毒素來源抗內(nèi)毒素抗血清或抗體、抗脂多糖抗體，多粘菌素B；血漿置換可用于膿毒血癥病人；血必凈：拮