個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,1,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,2,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入目的：使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育，營養(yǎng)物質(zhì)提供的能量主要用于維持基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量,腸外營養(yǎng)的基本原理,3,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,美國以文摘發(fā)表者為近代靜脈營養(yǎng)的創(chuàng)始人按國際規(guī)范，全國大會的正式報告或雜志發(fā)表論文為創(chuàng)始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年會上有正式報告文摘發(fā)表SurgicalForum（外科論壇-文摘匯編）雖然是以動物研究為主美國仍然以1967年的Dudrick創(chuàng)始人,美國為起點的文摘：DudrickSJ.WilmoreDW.VarsHMentitled“l(fā)ong-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients”with6patientsSurgicalForum1967;18:356,4,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展2000年-臨床應(yīng)用量迅速增多2005年-大約患者接受PN（PN:EN10:1）160000患者接受EN2007年-大約患者接受PN（PN:EN8:1）300000患者接受ENIMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）,5,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,誰該接受腸外營養(yǎng)支持腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機會性感染可能的情況為相對禁忌癥蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，2002,63,6,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,制定PN配方的原則是醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢醫(yī)生要了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分要讓護士操作方便，目的是減少污染不能追求高營養(yǎng)，避免肝腎功能損害,7,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,制定PN配方要考慮的因素液體入量能量需求輸注途徑（PV？CV?）臟器功能（心、肺、肝、腎）代謝狀態(tài)（原發(fā)?。┳儜B(tài)反應(yīng)配伍禁忌制劑的穩(wěn)定性（陽離子、滲透壓）,8,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,總?cè)肓康姆峙淅?0Kg3000ml/d治療水：抗菌素+NS保肝藥+GNS800ml升壓藥+NS糾正低蛋白：補充膠體600ml營養(yǎng)液的容量1600ml需要CV,9,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,正常人體的能量需求正常人體基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/Kgd）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/Kgd）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:體重，Kg；H:身高，cm；A：年齡，歲）能量需求=BEE活動系數(shù)應(yīng)激因子患者間接能量測定儀“拇指法則”：20-35kcal/Kgd,10,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,CV和PV營養(yǎng)的區(qū)別,11,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,臟器功能正常時PN處方的基本設(shè)計水入量：40-60ml/kgd；能量：CV20-35kcal/kgdPV15-20kcal/kgd能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，N=0.1-0.2gkgd其他：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補充谷氨酰胺,12,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,腸外營養(yǎng)需要的各種必須營養(yǎng)素水蛋白質(zhì)：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亞油酸、亞麻酸水溶性維生素：維生素B1、B2、B6、B12、C，煙酸、葉酸、泛酸、生物素脂溶性維生素：維生素A、D、E、K電解質(zhì)：鈉鉀鈣鎂氯磷微量元素：鐵鋅銅鉻錳硒鉬氟碘,13,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,三大營養(yǎng)素-糖、脂肪、蛋白質(zhì)糖約供給機體50-60%的能量（1g=3.4kcal）脂肪約占機體供給總能量的40-50%（1g=9.3kcal）蛋白質(zhì)供能比例約占總能量的10-15%對臨床病人行營養(yǎng)支持時，主要供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供的能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡,14,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,平衡氨基酸的概念概念：以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)。要求：氨基酸的總氮量必須充分滿足機體的需要混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型必須氨基酸40-50%，非必須氨基酸50-60%,15,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,氨基酸制劑的發(fā)展,16,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給,17,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,氨基酸支鏈氨基酸-亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸-主要在骨骼肌代謝-在肝性腦病中具有特殊作用,18,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,谷氨酰胺（GLN）體內(nèi)最豐富的游離氨基酸在細(xì)胞外液中，占游離氨基酸的25%在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中體內(nèi)濃度最重要的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前體）快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸黏膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）,19,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動肌肉和肺脹谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到：胃腸道修復(fù)損傷的胃腸道黏膜免疫細(xì)胞促進淋巴細(xì)胞增殖腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道粘膜的通透性增加腸道細(xì)菌和毒素移位免疫功能受損免疫機能下降,20,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,谷氨酰胺在患者中的應(yīng)用降低患者死亡率RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed2002降低患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率Griffiths,etal.Nutrition2002Novak148(3):448,50,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素,袋子的質(zhì)量PVC、EVA2.葡萄糖的性質(zhì)，葡萄糖溶液（PH3.5-5.0）原則上：濃度越高，越不穩(wěn)定！3.電解質(zhì)對脂肪乳劑穩(wěn)定性的影響脂肪乳的穩(wěn)定性取決于乳粒間的靜電力多價陽離子增多會導(dǎo)致乳粒間靜電斥力的消失、乳粒聚集。是在兩個乳粒之間形成電橋作用，直接導(dǎo)致乳粒的融合。4.光線維生素B2是光增敏劑，促進氨基酸的光分解維生素A、K、C光穩(wěn)定性差,51,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素,5.溫度、PH的影響：Kleinberge研究：電鏡下觀察22儲藏脂肪滴出現(xiàn)破壞，4儲藏脂肪滴1-2月后脂肪粒出現(xiàn)破壞國內(nèi)研究室溫32儲藏48小時后PH值有變化，12小時有顆粒崩解。4儲藏48小時后PH無變化David研究：MCT/LCT配置30小時穩(wěn)定，單一LCT或MCT6小時和12小時，出現(xiàn)藥理學(xué)的不穩(wěn)定。MCT/LCT氧化更快，不損壞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，會更廣泛的用于臨床FatPH值7-8之間，可減少水解的影響,52,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,配方內(nèi)加入的陽離子量,Na100mmol/L；K50mmol/L總陽離子150mmol/L脂肪不穩(wěn)定Ca1.7mmol/L，Mg3.4mmol/L可引起沉淀Na+0.154（V0.9%Nacl+V5%GNS）+1.709V10%Nacl+1.536V谷鈉+2V甘VTPNK+2.012V15%KCl+0.265V門+1.55V谷鉀VTPNCa2+0.223V10%Glu-Ca+0.901V10%CaCl2VTPN,53,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,離子濃度,1L液體中：NaCl5.85g（10%NaCL近6支）谷氨酸鈉20ml=1.814gNaCl（31mmol）甘油磷酸鈉10ml=1.17NaCL（20mmol）KCL3.725g（15%KCL近2.5支）谷氨酸鉀20ml=2.309gKCL（1.54支）門冬氨酸鉀鎂=0.197gKCL（0.13支）MgSO40.838g（3.4mmol/L）25%MgSO41/3支（3L加1支）10%MgSO45/6支（1.2L加1支）門冬氨酸鉀鎂10ml=0.347MgSO4（2.4支）葡萄糖酸鈣0.762g（10%葡萄糖酸鈣0.76支）Ca2+Mg2+4mmol/LCa2+P鹽75mmol/L,54,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,酸堿度與滲透壓,CHO：pH3.5-5.0，滲透壓與濃度有關(guān)FAT：pH：6.5-8.8，滲透壓272mOsm/LAA：pH：約5.6，滲透壓約700mOsm/L滲透壓簡化計算公式：,55,個性化腸外營養(yǎng)配方的制定,根據(jù)不同疾病需求制定合理營養(yǎng)配方,原則：根據(jù)生化指標(biāo)及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、濃度、途徑呼衰患者：限量、速