CMV腸炎一例分享,曹偉軍南京市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,1,.,病歷匯報(bào),2,.,患者尹某,男,65歲，因“腹痛腹瀉五天，便血十小時(shí)”于2015年3月10日入院?；颊呶逄烨盁o明顯誘因解黃稀便，每日數(shù)次到十余次，起初無膿血及粘液，有陣發(fā)性腹痛，便后腹痛有所緩解，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱。三天前于我院門診輸液治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。今晨4點(diǎn)患者出現(xiàn)便血數(shù)次，鮮紅色，量約100ml，至我院急診，查血常規(guī)未見明顯異常；電解質(zhì)、腎功能、心肌酶：鉀：2.80mmol/L，鈉：133.00mmol/L，氯：96.00mmol/L，余項(xiàng)正常；,3,.,腹部CT平掃：脂肪肝，肝囊腫可能。腹部部分腸管壁增厚，右側(cè)少量胸腔積液；腹部增強(qiáng)CT：脊柱左前方較粗靜脈影，側(cè)枝循環(huán)可能；膀胱造瘺術(shù)后，直腸及乙狀結(jié)腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結(jié)影，占位待排；肝囊腫；胰腺脂肪浸潤(rùn)改變。今收入院進(jìn)一步診治。病程中，患者無頭昏乏力，無黑朦暈厥，小便正常。,4,.,5,.,既往史：2000年行“骶尾部脂肪瘤切除術(shù)”，2006年行“膀胱造瘺術(shù)”，2008年因“急性腦梗塞”我院住院治療，遺留右側(cè)肢體偏癱，此后長(zhǎng)期臥床；有“高血壓病”3年，口服“絡(luò)活喜”，血壓控制可。近1年有左足疼痛，外院診治，考慮為“神經(jīng)痛”，口服“美施康定”止痛，每日數(shù)片。有長(zhǎng)期便秘史。有“磺胺類”過敏史。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)煙酒嗜好。,6,.,入院查體：T36.3P57次/分R20次/分BP110/75mmHg，神志清晰，營(yíng)養(yǎng)欠佳，心肺無明顯異常。腹部平坦，右下腹及臀部見陳舊性手術(shù)瘢痕，全腹軟，臍周、下腹、左側(cè)腹有壓痛，輕反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3-5次/分。直腸指檢可捫及一團(tuán)塊，質(zhì)軟，有觸痛。右側(cè)肢體癱瘓，左側(cè)肢體活動(dòng)正常。生理反射存在，病理反射未引出。,7,.,入院診斷：下消化道出血：缺血性結(jié)腸炎？結(jié)腸占位？,8,.,入院后，予止血、奧曲肽、抗感染、對(duì)癥支持等治療。血常規(guī)：WBC3.05x109/L、Hb108g/L、PLT377x109/L。尿常規(guī):潛血+、尿膽原+、白細(xì)胞+。糞常規(guī)：黃稀便，隱血+；肝功能、血脂分析:總蛋白:53.50g/L、白蛋白:26.80g/L、總膽固醇:2.07mmol/L、前白蛋白:40.00mg/L；血沉、風(fēng)濕3項(xiàng)、凝血常規(guī)、消化道腫瘤六項(xiàng)、輸血前四項(xiàng)：均正常；,9,.,入院次日行腸鏡檢查。,10,.,考慮缺血性結(jié)腸炎可能，感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等不能排除。治療上，加用罌粟堿每日靜滴擴(kuò)血管，丹參針改善微循環(huán)，拜復(fù)樂抗感染。治療后，患者腹痛略有好轉(zhuǎn)，解黃稀便，每日3-4次，無便血。,11,.,全腹增強(qiáng)CT（2015-03-23）:膀胱造瘺術(shù)后。骶骨局部骨質(zhì)缺損，建議結(jié)合臨床。直腸及乙狀結(jié)腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結(jié)影，占位待排。肝囊腫。胰腺脂肪浸潤(rùn)改變。腸鏡(2015-03-24):進(jìn)鏡至距肛門口約40cm處進(jìn)鏡困難，患者無法耐受遂退鏡。直腸距肛門口約10cm處至距肛門40cm處均可見散在黏膜充血糜爛，地圖樣不規(guī)則潰瘍，覆白苔，部分潰瘍縱行分布，病灶間腸黏膜血管紋理尚清晰。,12,.,13,.,病理：（1）“距肛門口30cm”示大致正常結(jié)腸黏膜；（2）“距肛門口30cm處”示黏膜急慢性炎伴炎性肉芽組織形成，符合潰瘍；（3）“距肛門口15cm”黏膜慢性炎伴部分腺上皮潘氏細(xì)胞化生；（4）“距肛門口8cm”示黏膜急慢性炎；（5）“距肛門口8cm”示大致正常結(jié)腸黏膜。備注：送檢組織呈階段性改變，比較符合克羅恩病特征，但病變處呈明顯的急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴部分隱窩膿腫形成，部分腺體有潘氏細(xì)胞化生，并有炎性肉芽組織形成，這些特征比較符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。結(jié)合臨床病史，本病更傾向于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷，請(qǐng)結(jié)合臨床。,14,.,腸鏡病理免疫組化提示：CMV陽性。,15,.,治療上，加用更昔洛韋抗病毒治療250mg靜滴，每日2次,16,.,治療后，患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)血常規(guī)(2015-04-15):WBC2.52x109/L，PLT63x109/L、Hb128g/L。腸鏡(2015-04-16):直腸乙狀結(jié)腸炎性，改變結(jié)合病史為CMV腸炎，較半月前明顯改善。病理：“乙狀結(jié)腸”示黏膜彌漫性慢性炎伴較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合臨床，符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。,17,.,18,.,4-16更昔洛韋劑量減半4-22出院，阿昔洛韋0.4g（4粒）日三次,19,.,文獻(xiàn)復(fù)習(xí),20,.,巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一種常見的皰疹病毒，成人血清學(xué)陽性率約40%-100%。CMV感染常發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期，多為潛伏型感染。當(dāng)免疫功能低下時(shí)，CMV病毒可再次激活（reactivation）或原發(fā)感染（primaryinfection），常見于AIDS、器官移植、應(yīng)用免疫抑制者及腫瘤化療者等。,JClinVirol.2002;25Suppl2:S1-12.,21,.,CMV感染可累及不同的器官，常表現(xiàn)為肺炎、腸炎、肝炎、視網(wǎng)膜炎和腦炎等。CMV腸炎與IBD的關(guān)系密切，也有報(bào)道發(fā)生于免疫功能正常的患者。,AnnInternMed.1993;119:924-935.,22,.,CMV腸炎的臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、便血、腹膜炎、穿孔、消瘦、發(fā)熱等,AnnInternMed.1993;119:924-935.,23,.,CMV腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：腸黏膜的炎性改變：充血、水腫、糜爛、潰瘍等2006年國(guó)內(nèi)學(xué)者比較了異基因造血干細(xì)胞移植后，CMV腸炎和腸道移植物抗宿主病（GI-GVHD）的腸鏡下表現(xiàn)，認(rèn)為深在潰瘍是CMV腸炎較為特異的改變。2012年國(guó)外學(xué)者報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎患者中，CMV陽性者和CMV陰性者，內(nèi)鏡下潰瘍的形態(tài)并無明顯的差異。,中華消化內(nèi)鏡.2006;23:421-425.InflammBowelDis.2013;19:1156-1163.,24,.,GastrointestEndosc.1999;50:697-700.,25,.,JournalofMedicalCaseReports.2008,2:289.,26,.,InflammBowelDis2013;19:11561163.,27,.,InflammBowelDis2013;19:11561163.,28,.,診斷依據(jù)：組織病理學(xué)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞中找到含有病毒包涵體的巨細(xì)胞和(或)免疫組化檢查CMV早、晚期抗原呈陽性血清學(xué)：IgG、IgM、DNA等,AnnIntern