.,昏迷的急診診斷與處理,.,最難教學(xué)教學(xué)內(nèi)容多形象展示少故難以講述教學(xué)對象缺乏基礎(chǔ)知識故難以理解最有特色疾病發(fā)展到嚴重階段的標志最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的思維方法,.,目錄,昏迷的鑒別診斷,.,意識是人腦的高級功能。是人類感知內(nèi)外環(huán)境的變化、形成印象、并與過去類似的經(jīng)歷產(chǎn)生聯(lián)系、進行比較、作出判斷、確定其意義的機能狀態(tài)。思維活動、隨意運動和意志行為是意識活動的具體表現(xiàn)。,.,意識的構(gòu)成,意識意識水平意識內(nèi)容意識水平指人體的覺醒程度，生理狀態(tài)包括清醒與睡眠。病理狀態(tài)包括嗜睡、昏睡與昏迷。意識內(nèi)容指高級的大腦皮質(zhì)活動，如人的思維、情感、記憶、知覺、行為等。,.,影響意識水平最重要的部位,網(wǎng)狀系統(tǒng)（reticular）system）,.,概述,昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運動和感覺)受損所引起的嚴重意識障礙，是一種病理性的睡眠狀態(tài)。其重要特點是對刺激無反應(yīng)，不能被喚醒，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。,.,發(fā)病機制,各種病因造成腦的能量代謝障礙、缺氧、缺血或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，損害了腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)，或者大腦皮質(zhì)遭受廣泛損害，或以上兩者同時遭受損害所致,.,概述,昏迷是最嚴重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識障礙患者時,應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時機而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。,.,概述,臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運動的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：,.,概述,中度昏迷期,深昏迷期,對外界各種刺激均無反應(yīng)，但對強刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。,對外界的任何刺激，包括強刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。,.,概述,但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進行分級。,.,概述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運動三大項進行評估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷計分法：在原有的基礎(chǔ)上進行了改進和補充了4個觀察項目，計7項35級，最高35分、最低7分。,.,Glasgow昏迷量表,輕度：1315中度：912重度：48腦死亡：3,.,概述,3分生存者罕見,.,昏迷的病因,昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進行簡單介紹。,顱內(nèi)疾病,顱外疾病,.,人腦的結(jié)構(gòu),人腦MRI影像,人腦結(jié)構(gòu)示意圖,.,病因,昏迷最常見的三大病因中毒（Poisoning）腦損傷（Braindamage）感染（Infection）,.,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。喝毖?大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)出血性(腦實質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等,.,昏迷的病因,顱內(nèi)疾病：3、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作,.,昏迷的病因,顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ蟆⒋贵w性昏迷、腎上腺危象,.,昏迷的病因,顱外疾病：1、系統(tǒng)性疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒,.,昏迷的病因,顱外疾?。河泻怏w中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變、甘庶等,.,昏迷的診斷,病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，監(jiān)測血壓、脈搏及心電圖等基本檢查，了解基本情況后，再有目的地進行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,.,病史采集,昏迷發(fā)病過程肝腎功能：尿素（UREA）0.73mmol/L、肌酐（CRE）56.1mol/L、尿酸(UA）208.4mol/L、血糖（GLU）3.77mmol/L,、白蛋白（ALB）29.4g/L、球蛋白（GLB）35.4g/L、間接膽紅素（TBil）308.5mol/L、直接膽紅素（DBil)280mol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)526U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）295U/L;凝血功能:血漿凝血酶原時間（PT）41.7s、活化部分凝血活酶時間（APTT）75.6s、纖維蛋白原（FIB）1.80g/L、國際標準化比值(INR）3.30;乙型肝炎病毒表面標志物檢査：HBsAg(+）、抗-HBe(-)、抗-HBc(-);HBVDNA1000拷貝/ml;腹部彩色多普勒超聲結(jié)果:肝實質(zhì)回聲呈彌漫性增加、稍粗且增強，呈雪花狀,強弱不一,膽囊壁厚毛糙,脾輕度腫大，少量腹水。,.,病歷特點：中期妊娠、肝損害、昏迷診斷：肝昏迷病因？,.,妊娠期急性脂肪肝又稱產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮，是妊娠期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎相似，既往文獻報道母兒死亡率分別為75%和85%，但如能做到早期診斷、早期治療、及時終止妊娠，可降低母親死亡率，嬰兒死亡率可降至58.3%。,.,AFLP的發(fā)病機制可能因胎兒及母體線粒體脂肪酸氧化功能障礙、導(dǎo)致游離脂肪酸增多,在肝細胞內(nèi)堆積造成肝細胞損傷。AFLP具有以下臨床特征:臨床多見于初產(chǎn)婦，妊娠30-40周起病;起病往往以消化道癥狀及全身癥狀為主要表現(xiàn)，病程進展迅速,黃疸重，常伴有各種并發(fā)癥如DIC、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征,肝功能衰竭；多因臟器功能衰竭而死亡。,.,頭痛、嘔吐、昏迷,【一般情況】患者，女，41歲，【主訴】頭痛、嘔吐20小時，昏迷17小時急診入住感染科?！粳F(xiàn)病史】患者于入院前20小時在無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以兩側(cè)顳部為重，呈陣發(fā)性脹痛，并有嘔吐。嘔吐為非噴射性，共嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在當?shù)卦\所予止痛片對癥治療效果不佳。發(fā)病3小時后出現(xiàn)意識障礙，隨后出現(xiàn)雙眼上翻，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，雙上肢抖動，小便失禁，持續(xù)約10分鐘自行緩解，入院前上述抽搐共發(fā)作5次，當?shù)乜h醫(yī)院行頭顱CT平掃未見異常，給予甘露醇脫水降顱壓治療1次，為進一步診治遂來我院。,.,【既往史】追問病史：患者患有“風(fēng)濕病”3年，曾口服潑尼松后好轉(zhuǎn)。近2月患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛。自服潑尼松25mg/d癥狀逐漸消失。本次入院前半月再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高峰達40，當?shù)蒯t(yī)生診斷為“上呼吸道感染”，給予治療后好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳。病程中無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急。,.,【體格檢查】入院時查體：T38.8，P90次/分，R20次/分，Bp130/70mmg。深昏迷狀態(tài)。皮膚粘膜無黃染、無出血點，未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)遲鈍。頸軟、氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺底粗，可聞及痰鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟、肝脾未及，全腹無壓痛。雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力、肌張力檢查不配合，腦膜刺激征陰性，左側(cè)巴氏征陽性。感染科擬診“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，予抗感染及脫水降顱壓等處理，同時進行有關(guān)檢查。,.,應(yīng)該做的檢查,血常規(guī)：WBC3.2109/L、血紅蛋白(HGB)78g/L、血小板（PLT)計數(shù)59109/L。尿常規(guī)：蛋白（+）。肝腎功能血糖頭顱影像學(xué)激素水平檢測結(jié)核等感染性檢測還要？,.,腦脊液檢查示：氯化物稍低于正常，有核細胞數(shù)輕度和乳酸上升，潘氏試驗（+），抗普通感染病情無改善。擬診結(jié)核性腦膜炎。,.,風(fēng)濕科會診后建議建議查血清抗核抗體（ANA）、ANA譜及Ig與補體。結(jié)果顯示血清ANA1:1280陽性、抗U1RNP抗體陽性，血清C4降低。,.,診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，神經(jīng)精神性狼瘡，狼瘡性腎炎。,.,女，41歲代主訴:發(fā)現(xiàn)昏迷1小時余?，F(xiàn)病史:家屬述1小時前睡夢中（約凌晨1點）發(fā)現(xiàn)病人鼾聲呼吸，呼之不應(yīng)，推之不醒，牙關(guān)緊閉。無惡心、嘔吐、抽搐及二便失禁等癥。急撥120入住。行車途中出現(xiàn)小便失禁。發(fā)病來持續(xù)昏迷，無嘔吐。既往史:既往體健，無高血壓、冠心病、糖尿病史，無慢支、肝炎及結(jié)核病史。無手術(shù)及外傷史。人史、婚育月經(jīng)史、家族史:無特殊。體格檢查T35、5，P72，R18，BP147/85發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，昏迷狀，格拉斯哥評分5分（E1V1M3）。查體不能合作。頭顱如常，耳、鼻無異常分泌物。左側(cè)瞳孔5、0mm，右側(cè)4、0mm，對光反射消失。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸對稱，雙側(cè)呼吸音粗，呼吸不規(guī)則，可聞及少量濕性羅音。心率72次/分，律齊，有力，無雜音。腹軟，平坦，腸鳴音正常。四肢生理反射減退，雙下肢巴比征陽性。余（一）。,.,高血壓七年，針灸后昏迷十分鐘,【現(xiàn)病史】患者張某，女，56歲。半小時前在門診針灸治療，治療結(jié)束后十分鐘左右昏迷倒地，臀部先著地，未有撞擊。門診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)情況后即與肌