腎功能不全時ACEI的使用問題,腎功能的評估,血清肌酐水平能代表腎功能嗎?,血清肌酐(mmol/L),年齡,血清肌酐,KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20,GFR更敏感的評估腎功能的指標(biāo),估算GFR(ml/min),估算GFR,血清肌酐,血清肌酐(mmol/L),年齡,KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20,GFR的測定99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法,99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定GFR是目前廣泛應(yīng)用的方法不用收集病人的血、尿標(biāo)本，且技術(shù)簡化、省時，能測量患者的分腎功能而被廣泛應(yīng)用于臨床目前應(yīng)用最多的是改良的Gates法JohnS等、ItohK等以多血漿法核素的血漿清除率作為參考標(biāo)準(zhǔn)對Gates法進(jìn)行評價總體結(jié)論是：該方法與真實(shí)GFR（tGFR）存在顯著差異。Gates法獲得的GFR的準(zhǔn)確性甚至不如公式法和Ccr。,GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率,內(nèi)生肌酐清除率方法（24h留尿計(jì)算法）：1.低蛋白飲食天，禁肉類，少動2.第天晨留尿(24小時)，同步取血、尿測定Cr3.計(jì)算:尿肌酐濃度(mol/L)24小時尿量(ml)血漿肌酐濃度（mol/L）1440,Ccr(ml/min）,GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率,優(yōu)點(diǎn)：價格便宜，操作方便缺點(diǎn)留取尿量不準(zhǔn)確腎小管分泌肌酐，Ccr往往過高估計(jì)GFR的真實(shí)值。當(dāng)GFR在15-25ml/min/1.73m2時，Ccr/GFR=1.6：1當(dāng)GFR100ml/min/1.73m2時Ccr/GFR=1.15：1GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991,GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率,其準(zhǔn)確性并不優(yōu)于公式法臨床不再常規(guī)推薦使用24小時尿標(biāo)本法測定肌酐清除率，作為估計(jì)腎功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.AssessingkidneyfunctionMeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情況下可考慮應(yīng)用：特殊飲食(素食者飲食、肌酸補(bǔ)充)異常肌肉容量(截肢術(shù)后、營養(yǎng)不良、肌肉萎縮)接受透析的病人,GFR的估算CockcroftGault公式,CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的資料Male：（140-Age）Wt（Kg）72Scr(mg/dl)Female0.85,Ccr=,為什么在腎病領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB的使用,ACEI/ARB36:646-61,CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIVV期患者的ACEI或ARB的使用問題,目標(biāo)和基本原則,治療目標(biāo)尿蛋白1g/d125/75mmHg治療原則早期足量降壓劑量不是降蛋白尿,保護(hù)腎功能的劑量大劑量降蛋白的效果好而不良反應(yīng)并無增加長期階梯降壓收縮壓不低于110mmHg,CKD病人高血壓的控制狀態(tài),BP充分控制37非糖尿病CKD：血肌酐1.6mg/dL的男性或1.4mg/dL的女性中僅僅11%的患者血壓控制在130/85mmHg，僅27%40歲腎炎在先或腎炎在先高血壓在先高血壓在先蛋白尿、血尿較重較輕心、腦、眼底較輕較重血管硬化家族史無常有,與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別,穿刺部位和進(jìn)針方法,兩種情況的異同點(diǎn),不同點(diǎn)治療手段預(yù)后共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào),4個有代表性的病例高血壓&腎功能不全,例4：F33Cr230Bp180/120NSIgANIV-V雙腎偏小,例1：M34Cr455Bp190/130惡高腎損害急性TMA雙腎大小正常,例3M23Cr326Bp200/120IgANIV+惡高腎損害雙腎略偏小,例2：M44Cr364Bp170/100惡高腎損害慢性化雙腎略偏小,腎臟TMA血栓性微血管病,ACEI/ARB在腎功能受損病人中應(yīng)用所需要注意的情況,誤區(qū)：只要GFR下降就不敢使用只要肌酐大于3mg就不敢使用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后血鉀升高就停用只要降壓效果不明顯就停用只使用小劑量不聯(lián)合使用盲目使用,特別注意,低血容量嚴(yán)重失水大量利尿劑應(yīng)用老年，動脈硬化腎功能中等或更嚴(yán)重?fù)p害（血肌酐mg/dl以上GFR30ml/min）:高鉀問題ARF&AonC嚴(yán)重心衰應(yīng)用NSAID,低鹽、低蛋白飲食糖尿病控制代謝改變,ACEI小劑量開始逐漸