臨床輸血崗前培訓(xùn),輸血科彭濤,一、輸血發(fā)展史,經(jīng)歷了古代輸血生理學(xué)輸血時代免疫學(xué)輸血時代現(xiàn)代輸血時代（成分輸血、自身輸血）。,現(xiàn)代臨床輸血,輸血發(fā)展中人們要記住以下幾個重要的事件,1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血方法的改進(jìn)7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與發(fā)展,2.動物血輸給人4.消毒方法的建立6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應(yīng)用8.血庫的建立10.輸血傳播疾病的檢測,現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)于工程技術(shù)科學(xué)的結(jié)合，最終達(dá)到臨床最大限度的安全、有效、方便與經(jīng)濟(jì)輸血的目的。,人類輸血關(guān)鍵事件,約公元前400年：希波克拉底-體液學(xué)說(體液平衡；放血療法；理發(fā)標(biāo)志；柳葉刀）1492年:羅馬教皇英諾森八世-男孩的血液（返老還童）1628年:英國醫(yī)生哈維-血液循環(huán)理論（心動論）1654年：意大利醫(yī)生佛林-早期輸血實(shí)驗(yàn)（漏斗，金屬管）1665年：英國生物學(xué)家諾維-狗與狗之間輸血,1667年6月15日：法國醫(yī)生丹尼斯（世界上第一例人體輸血；血液與精神、性格；莫里）1818年：產(chǎn)科醫(yī)生布朗德爾博士（兩項(xiàng)輸血基本原則）1873年：波蘭醫(yī)生基塞留斯（輸血記錄44%的病人因輸血獲救）1908年：美國卡雷爾博士（血管吻合術(shù)）,1901年：維也納病理學(xué)家蘭特斯坦納（發(fā)現(xiàn)了人類的血型，1930年諾貝爾獎）1915年：美國盧因森博士（檸檬酸防止血液凝固）1920年：輸血前必須進(jìn)行交叉配型成為標(biāo)準(zhǔn)操作（輸血三大障礙克服：設(shè)備；配型；抗凝）第二次世界大戰(zhàn)：第一個可以長期保存血液的保養(yǎng)液配方ACD,六十年代初期：發(fā)明了塑料袋,這使得全血和血液成分可以分別在最適條件下采集和保存九十年代以來：自身輸血；紅細(xì)胞代用品；基因工程產(chǎn)品.,二、臨床輸血的法律法規(guī),輸血不僅是一個臨床治療手段，更重要的是一個法律問題。為規(guī)范血液的管理，國家對于血液的采集、檢驗(yàn)、儲存、發(fā)放、運(yùn)輸和臨床輸注的各個環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的明確的法律法規(guī)相約束、管理。,1998年10月實(shí)施的中華人民共和國獻(xiàn)血法(以下簡稱獻(xiàn)血法)，對臨床用血管理做出了具體的規(guī)定。第13條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床用血必須核查。第15條和第16條明確了醫(yī)院節(jié)約用血、開源節(jié)流的責(zé)任，提倡擇期手術(shù)的病人自身儲血，親友、單位互助獻(xiàn)血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定用血計劃，合理用血，科學(xué)用血，推廣成分輸血，開展臨床用血新技術(shù)的研究。,1997年3月修訂的新刑法中，第334條和第335條對血液領(lǐng)域的犯罪做出了新的規(guī)定：在輸血工作中，對不依照規(guī)定進(jìn)行血液檢測或者違背其他操作規(guī)程，造成危害他人身體健康后果的，對單位判處罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接負(fù)責(zé)人員，處五年以下有期徒刑或者拘役。醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑.,獻(xiàn)血法（1998年）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012版）（2012.8.1起執(zhí)行）臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年）臨床輸血醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會100問東風(fēng)公司總醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)范,臨床用血應(yīng)遵循的原則：科學(xué)合理安全有效應(yīng)樹立的觀念：血事無小事；輸血的不可替代性和高風(fēng)險性；,三、輸血的危險性,輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時甚至十分嚴(yán)重，甚至危及病人生命。,免疫因素按時間與免疫狀態(tài)分類,按時間與免疫狀態(tài)分類,*GVHD發(fā)病率0.1-1%死亡率90-100%,按血液成份分,輸血和輸注血液制品是臨床治療和預(yù)防的重要手段，但又是多種經(jīng)血液傳播疾病的重要的途徑。血液雖經(jīng)嚴(yán)格檢測仍有造成醫(yī)源性感染的危險，主要原因有：(1)試劑檢測存在一定比例的漏檢率，可能會將一些檢測結(jié)果為陰性但帶有病毒的血液用于臨床輸注。(2)獻(xiàn)血者處于感染的窗口期，抗體尚未產(chǎn)生或滴度過低，以至于漏檢。,醫(yī)源性感染,(3)由于醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類對生命了解的局限性，可能造成因輸血感染一些未知的病毒。(4)血液從采集到輸注的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏造成血液的細(xì)菌性污染，輸注此種血液可引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)源性感染。另外血污針頭刺傷也可造成醫(yī)源性感染。分析是何種原因造成的醫(yī)源性感染，可依照獻(xiàn)血法、傳染病防治法等相關(guān)法律處理。,輸血傳播的疾病,1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎）b.巨細(xì)胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T細(xì)胞白血病病毒f.人類微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱傳熱病毒,2.非病毒病原體疾病,A.梅毒B.瘧疾C.巴貝克蟲病D.弓形蟲病E.錐蟲病F.絲蟲病,HCV漏檢率,日本0.26%美國0.02%加拿大0.20%上海0.20.4%,美國輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率1：34000中國上海1：21200,現(xiàn)行對策,推行無償獻(xiàn)血嚴(yán)格篩選血液提倡科學(xué)合理用血社會保障制度根本對策血液制品病毒滅活血液制品替代品人造血的研究,四、臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證,臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證,WHO血液安全和臨床輸血策略（20002003年）指出：提高臨床輸血水平，避免不必要的血液輸注是保證血液輸注安全的一項(xiàng)重要措施。歐洲的1項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在相同的臨床狀態(tài)下所使用血液的數(shù)量有顯著差異，說明臨床上存在著過度用血和用血不足的情況。這是由于醫(yī)師對臨床輸血的評估不充分，決定輸注血液或血液制品必須根據(jù)臨床病情并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對臨床輸血全面評估后，方能做到合理用血。,關(guān)于輸血指南：,指南不是法規(guī)，我國輸血指南還需要改進(jìn)，這個指南并不是在所有臨床情況下均適當(dāng)，對每位病人來說醫(yī)生的臨床判斷力是獲得最佳治療的重要因素。,關(guān)于輸血指南：,臺灣輸血守則（1996年）各類血制品輸注原則，依據(jù)美國臨床輸血指南：所有輸血的適應(yīng)癥及禁忌癥由病人的主治醫(yī)師視病情決定，若有需要，歡迎血庫醫(yī)師會診，提供參考意見。,關(guān)于輸血指南：,解放軍總醫(yī)院輸血指南術(shù)中用血應(yīng)由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同商討。麻醉醫(yī)生評估出血量、監(jiān)測HCT、Hb、生命體征、凝血功能、心肺功能儲備、失血耐受性等。外科醫(yī)生預(yù)測術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)出血量、手術(shù)創(chuàng)傷對病人的影響等。由麻醉醫(yī)生決定用血以及用血方案。決定輸血的關(guān)鍵因素是病人的狀況而不是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為參考（受血液稀釋的影響，不能作為嚴(yán)格的輸血指標(biāo)）。,循證輸血學(xué),循證輸血:需要臨床專業(yè)知識與病人情況和最佳研究證據(jù)的結(jié)合,以求最大限度提高輸血決策的質(zhì)量,使患者獲得最好的臨床療效和生存轉(zhuǎn)歸。循證輸血的主要任務(wù)：安全用血:如何更好地把握輸血指征,減少不良反應(yīng)和血液傳播性疾病;科學(xué)用血:如何提高輸血治療效果,以提高攜氧能力或改善凝血功能兩大目的,做到成分輸血，有效輸血；節(jié)約用血:如何盡可能節(jié)約血液資源,減少不必要的輸血。即回答要不要輸血?什么時候輸血?輸多少血?輸什么成分血等問題。,臨床專業(yè)知識與判斷臨床專業(yè)知識是循證輸血學(xué)的重要組成部分,要求醫(yī)師選擇正確的方法,掌握出/凝血問題的正確診斷和預(yù)后,了解每種成分血的優(yōu)缺點(diǎn),還要有交流技巧,使病人參與輸血決策以達(dá)到最有效而滿意的治療效果。更新觀念：掌握現(xiàn)代輸血知識，樹立輸血風(fēng)險意識，記住輸血告知義務(wù)，簽訂輸血同意書，等等,臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證,臨床醫(yī)師在為患者實(shí)施輸血治療前應(yīng)考慮10個問題：1）希望患者臨床情況得到怎樣的改善？2）能否使失血減至最少以減少患者輸血需要？3）是否有其它替代輸血的療法？4）患者輸血的臨床或?qū)嶒?yàn)室指征是什么？5）患者輸血感染經(jīng)血傳播病原體的風(fēng)險有多大？6）輸血的益處是否大于所冒的風(fēng)險？7）如不能及時得到血液，有何其它措施可供選擇？8）當(dāng)患者出現(xiàn)急性輸血反應(yīng)時，是否有經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測并立即采取適當(dāng)?shù)拇胧?）是否在病歷和輸血申請表中記錄輸血的決定和理由？10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情況下，是否接受輸血？,成分輸血,血液由不同血細(xì)胞和血漿組成。將供者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，各地應(yīng)積極推廣。成分輸血比例標(biāo)準(zhǔn)：三甲醫(yī)院90，我院95%,成分輸血,血液成分保存溫度：紅細(xì)胞制品(42)保存,血漿20以下保存,冷沉淀20以下保存機(jī)采血小板(222)保存,冰凍血小板80以下冰凍保存,機(jī)采濃縮白細(xì)胞(222)保存時間：紅細(xì)胞最大保存期35天新鮮冰凍血漿保存1年，普通冰凍血漿保存5年血小板保存5天，白細(xì)胞1天。冷沉淀保存1年。將全血分別制成各種成分血分開保存，可使有效成分保存時間更長,臨床效果更好,血液資源利用率更高。,血液成分輸注適應(yīng)癥詳細(xì)內(nèi)容見臨床輸血技術(shù)規(guī)范,附件一成分輸血指南附件二自身輸血指南附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件四內(nèi)科輸血指南附件五術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南,手術(shù)及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1、血紅蛋白100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白100109/L，可以不輸。2、血小板計數(shù)正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。,全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血在，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。,注：紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首送紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。,注：無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20(血紅蛋白60g/L)的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度100g/L以保證足夠的氧輸送。,注：手術(shù)患者在血小板50109/L時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥)等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。,注：只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合。,內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積50109/L一般不需輸注血小板計數(shù)在50-100109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計數(shù)10者為輸注有效,新鮮冰凍血漿：用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。,新鮮液體血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子(特別是因子)缺陷及嚴(yán)重肝病患者。普通冰凍血漿主要用補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。,洗滌紅細(xì)胞用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。,機(jī)器采濃縮白細(xì)胞懸液主要用于中性粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞72h，應(yīng)重新抽取標(biāo)本作試驗(yàn)（特別是輸血后過了24h，要再次進(jìn)行血型鑒定和抗體篩選時，應(yīng)重新抽取血液標(biāo)本）,臨床輸血常見注意事項(xiàng),4.血液的領(lǐng)取與發(fā)放血液的領(lǐng)取臨床科室應(yīng)由受過培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取臨床用血。血液的發(fā)放一旦從輸血科收到血液制品，要立即送到患者所在的病區(qū)給患者輸注；不能在患者病區(qū)的冰箱中儲存血液，因?yàn)槠渲械臏囟葲]有受到嚴(yán)格的控制；如果輸血不能馬上開始，應(yīng)將血液放至輸血科保存。血液發(fā)放的核對血液發(fā)出前，輸血科工作人員應(yīng)將臨床領(lǐng)血單上有關(guān)的患者信息，與已完成交叉配血的該血液血袋上的信息進(jìn)行核對，同時對血液外觀檢查，合格后方可放行。,臨床輸血常見注意事項(xiàng),5.血液的報廢血液制品發(fā)出后不能退回，若確實(shí)無法使用，血液制品應(yīng)向輸血科申請報廢棄除。,臨床輸血常見注意事項(xiàng),6.血液制品輸注前的檢查和核對患者病床邊的輸血前核對是發(fā)現(xiàn)患者身份弄錯、防止致死性不配合輸血發(fā)生的最后機(jī)會。輸血前由2名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁，核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告和附于血袋的配合性標(biāo)簽的信息是否相符。,臨床輸血常見注意事項(xiàng),7.輸血患者的監(jiān)護(hù)對輸血患者監(jiān)護(hù)的意義確?；颊甙踩禽斞颊咦o(hù)理工作的最重要方面。應(yīng)在輸血前監(jiān)測患者的基本生命體征，同時確保在輸血過程中和輸血后對患者進(jìn)行監(jiān)測，以便盡早發(fā)現(xiàn)可