荊門市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科謝和新,耳內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用,1,耳內(nèi)鏡的發(fā)展,1350年Chauliac首次描述耳窺鏡17世紀(jì)Bord用凹面鏡反射陽光觀察外耳道及鼓膜。1807年Bozzini為耳窺鏡裝備反射鏡及運(yùn)用燭光作光源。1841年FriedrichHofmann設(shè)計(jì)耳科頭額凹面鏡用作鼓膜檢查1864年Siegle鼓氣耳鏡,2,耳內(nèi)鏡的發(fā)展,Jako(1966)Zimi(1967)不銹鋼微鏡-間接微鼓室鏡觀察鼓室竇Mer1967年可彎曲的纖維鼓室鏡1974年Marget1.7mm的耳內(nèi)鏡1982年Nomura針狀耳鏡（硬管耳內(nèi)鏡）1984年Wullstein使用Storz公司生產(chǎn)的鼓室耳鏡系統(tǒng)。,3,耳內(nèi)鏡設(shè)備,硬管式耳內(nèi)鏡電視監(jiān)視、攝錄系統(tǒng)和照明設(shè)備纖維耳內(nèi)鏡輔助設(shè)備包括激光、耳科電鉆等,4,耳內(nèi)鏡器械,5,耳內(nèi)鏡操作技巧,患者體位術(shù)者位置設(shè)備擺放設(shè)備操作,6,硬管耳內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡的優(yōu)點(diǎn)比較,手術(shù)顯微鏡1放大倍數(shù)可調(diào)節(jié)滿足不同的需求；2雙目三維立體成像，可調(diào)節(jié)不同的景深；3術(shù)者可進(jìn)行雙手操作，操作范圍相對較大；4助手可獲得同步的單或雙目成像；5可進(jìn)行錄像、拍照或數(shù)字視頻捕捉；6成熟多樣的配套手術(shù)器械。硬管耳內(nèi)鏡1利于微創(chuàng)手術(shù)的開展；2通過自然開口、管道、細(xì)小的切口或顱骨鉆孔進(jìn)入術(shù)腔；3可以觀察”死角”；4多種型號的視角系統(tǒng)選擇，視野更寬闊；4物鏡接近被觀察的結(jié)構(gòu)，利于照明和細(xì)節(jié)觀察；5可以進(jìn)行電視攝錄，利于教學(xué)；6術(shù)者與患者體位更舒適。,7,硬管耳內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡的缺點(diǎn)比較,手術(shù)顯微鏡1體積龐大，操作性能稍差；2會看到視線以外的結(jié)構(gòu)；3視角范圍及照明易受手術(shù)入路及切口大小影響;a需作額外的切口；b反復(fù)搬動(dòng)換著頭部；c患者需長時(shí)間保持固定的大角度偏頭位。4長時(shí)間直視操作易致視覺疲勞。硬管耳內(nèi)鏡1立體視角差，缺乏景深；2鏡面易污染影響成像；3單手操作；4潛在的熱效應(yīng)損傷；5目前專用的器械不足；6由于術(shù)野較窄，多種視角操作選擇，要求術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技巧，熟悉正常解剖知識。,8,硬管耳內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用范圍,硬管耳內(nèi)鏡1微創(chuàng)耳科手術(shù)。2微創(chuàng)耳神經(jīng)外科。3輔助顯微鏡應(yīng)用術(shù)腔照明及細(xì)節(jié)分辨、“盲區(qū)”的病灶觀察及去除。手術(shù)顯微鏡1耳外科、耳神經(jīng)顱底外科和顯微神經(jīng)、血管修復(fù)外科、整形外科2與激光應(yīng)用于喉顯微外科,9,耳內(nèi)鏡在門診的應(yīng)用,一外耳道真菌病,10,耳內(nèi)鏡在門診的應(yīng)用,二外耳道膽脂瘤,11,耳內(nèi)鏡在門診的應(yīng)用,三肉芽性鼓膜炎,12,耳內(nèi)鏡在門診的應(yīng)用,四外耳道腫物左圖：外耳道良性腫瘤右圖：外耳道外生骨瘤,13,耳內(nèi)鏡在門診的應(yīng)用,四外耳道腫物外耳道腺樣囊性癌,14,耳內(nèi)鏡在門診的應(yīng)用,五分泌性中耳炎,15,耳內(nèi)鏡在門診的應(yīng)用,六上鼓室內(nèi)陷袋,16,耳內(nèi)鏡在門診的應(yīng)用,七粘連性中耳炎,17,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,一鼓膜穿刺抽液,18,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,二鼓膜切開、置管術(shù),19,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,三激光造孔術(shù),20,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,四鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥1慢性中耳炎型2各種外傷所遺留的鼓膜穿孔3鼓膜修補(bǔ)或鼓室成形術(shù)后失敗患者的穿孔4中耳置管后患者的穿孔,21,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,手術(shù)禁忌癥1不符合上述條件者如中耳乳突膽脂瘤應(yīng)選擇顯微鏡下鼓室成形術(shù)。2全身疾病需控制良好方能手術(shù)。3對年老體弱及幼兒，嚴(yán)重疾病未控制不能耐受手術(shù)刺激者,22,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,四鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)前準(zhǔn)備1聽力學(xué)檢查：了解術(shù)耳及對側(cè)耳的聽力，氣骨導(dǎo)差及貼補(bǔ)試驗(yàn)。2咽鼓管測壓3影像學(xué)檢查4鼻、鼻咽常規(guī)檢查5耳道備皮及局部藥物清潔,23,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,四鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)技巧：術(shù)前探查,24,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,四鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)技巧：筋膜法,25,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,四鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)技巧：脂肪鼓膜修補(bǔ)法1鼓膜緊張部穿孔小于1/41/3即小于3mm以下的穿孔。2干性穿孔干耳超過3個(gè)月，6個(gè)月最佳。3咽鼓管功能良好。4無鼻咽急慢性病變或已控制。5無大面積上皮突入鼓膜內(nèi)側(cè)面。6聽閾45db為傳音性聾或?yàn)橹?，無聽骨鏈及中耳病變。7三歲以上小兒均可。8可同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)。耳垂部及腹部脂肪組織,26,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,四鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)技巧：嵌入法碟形軟骨鼓膜修補(bǔ)術(shù)1鼓膜緊張部中央穿孔1mm1/3正常鼓膜面積。2干耳超過3個(gè)月，6個(gè)月最佳。3咽鼓管功能良好。4無鼻咽急慢性病變或已控制。5無大面積上皮突入鼓膜內(nèi)側(cè)面。6聽閾45db為傳音性聾或?yàn)橹鳎瑹o聽骨鏈及中耳病變。難點(diǎn)在于必須準(zhǔn)確根據(jù)穿孔大小對移植的耳屏軟骨進(jìn)行修剪。,27,耳內(nèi)鏡在門診的治療作用,四鼓膜修補(bǔ)術(shù)評價(jià)術(shù)野照明好，圖像清晰放大。對耳道狹窄及彎曲度過大無需作切口和搬動(dòng)頭部?？蓪πg(shù)前鼓室評估，術(shù)后觀察術(shù)腔愈合生長情況。無需作切口及翻皮瓣，不進(jìn)入鼓室。后兩種術(shù)式設(shè)計(jì)巧妙，術(shù)程快捷，移植材料來源方便，疤痕小而隱蔽且不需特殊頭發(fā)備皮；多數(shù)表麻，術(shù)后即可回家，易于門診開展和技術(shù)掌握。,28,耳內(nèi)鏡在膽脂瘤中耳炎術(shù)中的應(yīng)用,一上鼓室膽脂瘤,29,耳內(nèi)鏡在膽脂瘤中耳炎術(shù)中的應(yīng)用,二完璧式鼓室乳突根治術(shù)中及術(shù)后復(fù)查,30,耳內(nèi)鏡在膽脂瘤中耳炎術(shù)中的應(yīng)用,三開放開放式乳突根治術(shù)及二期探查,31,耳內(nèi)鏡在內(nèi)耳疾病中的應(yīng)用,一梅尼埃病將配好的慶大霉素溶液，注入鼓室內(nèi)0.30.5ml，然后頭部側(cè)45度保持20分鐘，囑患者勿做吞咽動(dòng)作，使藥物溶液持續(xù)覆蓋園窗和卵園窗。藥物濃度及次數(shù)和種類各家有異。一般使用30mg/ml,1次/日,連續(xù)2-3天。觀察一周后視療效決定是否追加。,32,耳內(nèi)鏡在內(nèi)耳疾病中的應(yīng)用,一梅尼埃病1適應(yīng)癥：按照梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為梅尼埃病，排除顱內(nèi)外病變，正規(guī)藥物治療至少3個(gè)月；梅尼埃病患者接受手術(shù)治療，包括內(nèi)淋巴引流術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、仍然有殘余癥狀時(shí)作為補(bǔ)救措施；梅尼埃病患者，正規(guī)藥物治療失敗，且不能耐受全麻手術(shù)；Tumarkin耳石源性發(fā)作，是指梅尼埃病患者病程后期，來源于耳石器的異常興奮使前庭脊髓束的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電，患者出現(xiàn)突然傾倒的癥狀。2禁忌癥：雙側(cè)的梅尼埃病為相對禁忌癥；老年患者外周前庭功能受損后很難中樞代償；梅尼埃病患者，患耳檢查缺少耳石反應(yīng)；外耳道局部感染者。3并發(fā)癥：聽力下降；耳膜穿孔；慢性前庭功能低下；癥狀加重；復(fù)發(fā)。,33,耳內(nèi)鏡在內(nèi)耳疾病中的應(yīng)用,二突發(fā)性耳聾1鼓膜切開園窗灌注法：表麻或局麻，于耳內(nèi)鏡下切開鼓膜，注入激素（地塞米松25mg/ml或甲基強(qiáng)的松龍125mg/ml）0.40.6ml，注藥后頭偏向?qū)?cè)45，停留25分鐘，禁止吞咽。每周一次，持續(xù)1-3次，治療開始及結(jié)束后12周檢查純音測聽的療效。2微導(dǎo)管灌注療法：耳內(nèi)鏡下行耳道內(nèi)切口，掀開鼓膜瓣暴露園窗龕，清除園窗龕的粘連，用一微導(dǎo)管插入骨壁，導(dǎo)管尖端尺寸直徑為1.5或2.0mm為球狀可壓縮并可固定于骨壁，術(shù)后用一電子Disetronics泵，以10ml/h速率將62mg/ml的甲基強(qiáng)的松龍連續(xù)泵入微導(dǎo)管810天。,34,耳內(nèi)鏡在內(nèi)耳疾病中的應(yīng)用,三全身免疫性內(nèi)耳病鼓室注射園窗給藥,35,耳內(nèi)鏡在耳硬化癥手術(shù)中的應(yīng)用,手術(shù)步驟：1耳內(nèi)切口2分離皮瓣3掀起鼓膜4檢查鼓室情況5鐙骨足板鉆孔6切斷鐙骨肌腱7分離砧鐙關(guān)節(jié)8安裝活塞人工鐙骨9切除鐙骨前后腳并取出鐙骨上結(jié)構(gòu)10皮瓣復(fù)位。術(shù)后處理1術(shù)后頭部固定臥床休息2術(shù)后7-10天取出耳道內(nèi)填塞物3抗生素預(yù)防感染一周4術(shù)后一月復(fù)查聽力并發(fā)癥1耳聾2眩暈3面癱,36,耳內(nèi)鏡輔助下耳神經(jīng)外科手術(shù),一經(jīng)乙狀竇后進(jìn)路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)二前庭神經(jīng)切除術(shù)三微血管減壓四中間神經(jīng)切除術(shù),37,耳內(nèi)鏡輔助下耳神經(jīng)外科手術(shù),圖1腦干腹面示小腦前下動(dòng)脈和面神經(jīng)的關(guān)系圖2腦干側(cè)面示小腦前下動(dòng)脈形成動(dòng)脈襻及其與面神經(jīng)的關(guān)系,38,耳內(nèi)鏡輔助下耳神經(jīng)外科手術(shù),從乙狀竇后入路見小腦前下動(dòng)脈與面神經(jīng)的關(guān)系,39,耳內(nèi)鏡輔助下