.,1,肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí),專家組成員吳新民莊心良杭燕南歐陽(yáng)葆怡葉鐵虎王俊科王焱林連慶泉郭曲練俞衛(wèi)鋒徐世元聞大翔劉斌,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),.,2,肌肉松弛藥,神經(jīng)肌肉接頭,終板區(qū)電生理變化,肌張力,臨床表現(xiàn)骨骼肌松弛,.,3,肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實(shí)施的重要問題,制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識(shí)確?；颊呗樽磉^程的安全,.,4,臨床應(yīng)用肌松藥的目的,2.滿足各類手術(shù)或診斷性操作對(duì)肌松要求,3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直,4.消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗,1.為氣管插管提供肌松條件,.,5,肌松藥的合理選擇,氣管插管常用肌松藥劑量是23倍ED95臨床常用肌松藥2倍ED95起效時(shí)間1min以內(nèi)起效琥珀膽堿12min起效羅庫(kù)溴銨24min起效維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、順阿曲庫(kù)銨,推薦使用快速起效類非去極化肌松藥,增加肌松藥的插管劑量臨床作用時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)也可能增加,.,6,維持肌松狀態(tài)時(shí)肌松藥選擇靜注2倍ED95肌松藥后的有效作用時(shí)間分類超短時(shí)效類中時(shí)效類長(zhǎng)時(shí)效類作用時(shí)間8min以內(nèi)2050min50min維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨順阿曲庫(kù)銨,肌松藥的合理選擇,肌松藥琥珀膽堿哌庫(kù)溴銨,.,7,麻醉與手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥,追加肌松藥的原則,根據(jù),藥物特性,患者病理生理特點(diǎn),藥物相互作用,手術(shù)不同階段對(duì)肌松要求,決定追加肌松藥時(shí)間和劑量,以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求,長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機(jī)械通氣,可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng),.,8,常用肌松藥的推薦劑量,按每種肌松藥的ED95計(jì)算具體用藥劑量（mg/kg）,肌松藥新生兒嬰兒兒童青壯年琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3阿曲庫(kù)銨0.2260.0280.3160.25順阿曲庫(kù)銨0.0430.0470.05羅庫(kù)溴銨0.2250.4020.3維庫(kù)溴銨0.0470.0480.0810.05哌庫(kù)溴銨0.0350.0480.05,.,9,全麻誘導(dǎo)期肌松藥劑量,置入喉罩靜注誘導(dǎo)藥物12ED95肌松藥置入喉罩需保留自主呼吸的患者可以不用肌松藥,氣管內(nèi)插管靜注誘導(dǎo)藥物23ED95肌松藥順阿曲庫(kù)銨可將劑量增加到46ED95,.,10,全麻維持期肌松藥劑量,為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用不主張麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿,非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的1/21/3,持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫(kù)溴銨812gkg-1min-1阿曲庫(kù)銨612gkg-1min-1順阿曲庫(kù)銨12gkg-1min-1,注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注,.,11,ICU患者應(yīng)用肌松藥的劑量,用肌松藥前先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機(jī)械通氣對(duì)抗時(shí)才考慮給予肌松藥,首次靜注劑量單次補(bǔ)充劑量靜脈持續(xù)輸注速率mg/kgmg/kgmgkg-1h-1阿曲庫(kù)銨0.40.50.10.150.30.6順阿曲庫(kù)銨0.10.150.050.10.10.15羅庫(kù)溴銨0.61.00.150.30.30.6維庫(kù)溴銨0.060.150.010.040.060.1哌庫(kù)溴銨0.060.10.010.05,.,12,ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注,ICU患者應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng),當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí)肌松藥用量比麻醉手術(shù)時(shí)大,長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐藥性,不宜在開始用藥時(shí)采用持續(xù)靜脈輸注,追加藥量之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后方可給藥,.,13,影響ED95的主要因素,兒童中青年,（琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨）,性別：女性羅庫(kù)溴銨ED95比男性低30%左右,琥珀膽堿30%，阿曲庫(kù)銨51%，羅庫(kù)溴銨25%維庫(kù)溴銨30%57%，順阿曲庫(kù)銨0%,腎功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe.ED95比正常患者增加超濾透析時(shí)Rocu.效應(yīng)增加,年齡:,蛋白結(jié)合率:,腎功能：,水鈉潴留分布容積肝功能障礙球蛋白結(jié)合肌松藥膽堿酯酶活力乙酰膽堿清除率,肌松藥效應(yīng),肝功能：,應(yīng)加大單次劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間,老年人羅庫(kù)溴銨ED95比中青年低10%左右,.,14,肌松藥相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用,預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿（SCC）作用的影響琥珀膽堿的劑量需增加70%，預(yù)注間隔時(shí)間為3min,先用去極化肌松藥對(duì)后用非去極化肌松藥效應(yīng)的影響SCC使非去極化肌松藥需要量、起效時(shí)間，作用時(shí)間SCC肌松作用完全消退時(shí)給予非去極化肌松藥，臨床表現(xiàn)作用增強(qiáng)或無明顯影響,非去極化肌松藥作用減弱時(shí)給予去極化肌松藥有可能引起明顯的SCC相阻滯這種方式并不可取,.,15,肌松藥相互作用,兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用,為調(diào)整某種肌松藥的作用時(shí)間而換用另一種肌松藥需待先使用的肌松藥經(jīng)35個(gè)半衰期后才能表現(xiàn)出第二種肌松藥的時(shí)效特性,表現(xiàn)先給肌松藥時(shí)效特性,表現(xiàn)后給肌松藥時(shí)效特性,經(jīng)先給肌松藥數(shù)個(gè)半衰期,.,16,肌松藥相互作用,兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用,非去極化肌松藥預(yù)注劑量后換用另一種非去極化肌松藥給予插管劑量后lmin的插管條件比應(yīng)用單種肌松藥好起效時(shí)間縮短，但作用時(shí)間延長(zhǎng),10%插管劑量肌松藥,靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量另種肌松藥,間隔3min,.,17,肌松藥相互作用,協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鋰制劑、氨基糖甙類抗生素、萬(wàn)可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、吸入性全麻藥、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，等,增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂、高齡及重癥肌無力，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量,.,18,肌松藥相互作用,拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等,減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷和妊娠，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量,.,19,剖宮產(chǎn)病人肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少透過胎盤屏障應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥防止產(chǎn)婦返流誤吸和對(duì)新生兒呼吸影響建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫(kù)銨維持肌松,特殊病人肌松藥的選擇,.,20,肝、腎功能衰竭,特殊病人肌松藥的選擇,肝功能障礙,經(jīng)肝代謝的維庫(kù)溴銨,經(jīng)膽排泄的羅庫(kù)溴銨,經(jīng)PCHE代謝的琥珀膽堿,消除半衰期,腎功能障礙,超濾透析時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng)增加,水鈉潴留細(xì)胞外液分布容積起效慢,哌庫(kù)溴銨主要經(jīng)腎臟排泄,阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順阿曲庫(kù)銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除,.,21,特殊病人肌松藥的選擇,神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌病）主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命,脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉虛弱或麻痹,脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,急性感染性神經(jīng)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥,琥珀膽堿,高鉀血癥致死性,.,22,特殊病人肌松藥的選擇,強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥,急性感染性神經(jīng)炎對(duì)非去極化肌松藥的敏感性增加,重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/101/2,肌無力綜合征患者對(duì)非去極化和去極化肌松藥極敏感不宜使用肌松藥,.,23,肌松藥作用消退,肌松藥殘余阻滯作用的危害,舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn),呼吸動(dòng)力不足有效通氣量下降,發(fā)生率,低氧血癥高碳酸血癥,咳嗽無力氣道分泌物無法排出,術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低,減弱機(jī)體對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力,.,24,發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因,長(zhǎng)時(shí)效肌松藥/長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥易發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間延長(zhǎng),（重癥肌無力患者對(duì)肌松藥敏感性作用時(shí)效）,（年老體弱病人）,（吸入麻醉藥、氨基糖甙類、酰胺類等抗生素、局麻藥、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、抗心律失常藥及心血管活性藥物）,個(gè)體差異,低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長(zhǎng)肌松藥作用的藥物,肝、腎功能減退,神經(jīng)肌肉疾病,.,25,肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估,肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估用TOF刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),TOFr0.9提示存在肌松藥殘余阻滯作用,TOFr0.9提示已基本不存在肌松藥殘余阻滯作用,.,26,肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估,臨床征象和其它評(píng)估指標(biāo),呼吸狀態(tài),肌松藥作用逐漸消退,自主呼吸幅度逐漸增大,TV=67ml/kgVC為基礎(chǔ)值50%70%,TOFr0.7,臨床能接受的最低限度不能確?；颊甙踩?最大吸氣負(fù)壓（MIP）,-20cmH2O,-25cmH2O,-39cmH2O,-43cmH2O,VC減少66%握力=0,氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴(yán)重乏力必須進(jìn)行呼吸支持,能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞,恢復(fù)吞咽能力,.,27,肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估,TOFr恢復(fù)到0.9時(shí)的臨床征象,氣道保護(hù)肌群功能已恢復(fù),殘余肌松藥對(duì)主動(dòng)脈體化學(xué)感受器敏感性影響已消除,用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期呼氣流率、最大吸氣負(fù)壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平,自主呼吸時(shí)PETCO2和SpO2能保持正常水平,吞咽能力恢復(fù),握力達(dá)到基礎(chǔ)值83.3%,咬合強(qiáng)度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板,.,28,肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估,頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s,握力達(dá)到基礎(chǔ)值80%以上,能較有力地咬住壓舌板,MIP超過-43cmH2O,自主呼吸PETCO2能保持正常水平,判斷肌松藥殘余阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象,自主呼吸SpO2能保持正常水平,.,29,肌松藥殘余阻滯作用的預(yù)防,控制肌松藥的合理用量,拮抗肌松藥的殘余阻滯作用,肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣支持呼吸,維持血液動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡,拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài),.,30,肌松藥作用拮抗方法,肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性,術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見,應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物,使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù),以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,.,31,去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法,應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài)肌肉松弛為I相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無效,反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)镮I相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲,改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂,必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常,必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿,.,32,非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗,新斯的明、阿托品拮抗,新斯的明給藥時(shí)機(jī)自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱TOF監(jiān)測(cè)時(shí)T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值20%或T3、T4出現(xiàn),新斯的明用藥劑量靜脈注射0.040.07mg/kg最大劑量5mg起效時(shí)間7min，達(dá)峰時(shí)間710min，,阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量，需按患者心率調(diào)整劑量起效時(shí)間2min，達(dá)峰時(shí)間5min,.,33,支氣管哮喘,心律失常,機(jī)械性腸梗阻,孕婦,瓣膜狹窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心動(dòng)過緩,房室傳導(dǎo)阻滯,新斯的明禁忌證,.,34,嬰幼兒/老年人,腦損害患兒,心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狹窄,反流性食管炎,青光眼患者,潰瘍性結(jié)腸炎,前列腺肥大,阿托品禁忌證,.,35,應(yīng)加強(qiáng)肌張力監(jiān)測(cè)的臨床情況,非去極化肌松藥用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或ICU患者,肝或腎疾病及重癥肌無力患者,要求患者絕對(duì)不能有體動(dòng)（神經(jīng)外科、顯微外科等精細(xì)手術(shù)）,不宜用拮抗藥對(duì)抗肌松作用,水和電解質(zhì)失衡（低鉀、pH改變、鎂劑）,因藥物間影響使肌松藥作用增強(qiáng)或減弱,（支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩）,肌張力監(jiān)測(cè),.,36,肌張力監(jiān)測(cè)方法,用神經(jīng)刺激器及加速度傳感器或力-位移傳感器通過目測(cè)或觸感評(píng)估拇內(nèi)收肌誘發(fā)收縮反應(yīng)幅度也可記錄拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的變化,.,37,神經(jīng)刺激的類型和方式,單次顫搐刺激singletwitchstimulation,SS,強(qiáng)直刺激tetanicstimulation,TS,刺激頻率0.11.0Hz刺激時(shí)間0.2ms,刺激頻率3050Hz刺激時(shí)間持續(xù)5s,優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，刺激無痛感缺點(diǎn)：敏感性差,優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，敏感性強(qiáng)缺點(diǎn)：刺激部位皮膚疼痛清醒患者難以接受,.,38,神經(jīng)刺激的類型和方式,連續(xù)4次刺激trian-of-fourstimulation,TOF,刺激模式單0.5s單0.5s單0.5s單,定量測(cè)定肌松藥的阻滯和恢復(fù)時(shí)程優(yōu)點(diǎn)僅觀測(cè)TOFr時(shí)可以不測(cè)定給藥前基礎(chǔ)值刺激部位痛感輕不能評(píng)估深度阻滯狀態(tài)主觀評(píng)估殘余阻滯程度時(shí)假陰性率高,不足,.,39,T1TOFr,琥珀膽堿阻滯和恢復(fù)過程,SCC100mg,氣管內(nèi)插管,.,40,Vec.4mg,A.1mgN.2mg,維庫(kù)溴銨阻滯和恢復(fù)過程,.,41,神經(jīng)刺激的類型和方式,強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)Post-tetanicstimulationcount,PTC,刺激模式TOF強(qiáng)5s3s單16次TOF,優(yōu)點(diǎn)：評(píng)估非去極化肌松藥深阻滯時(shí)SS和TOF測(cè)定為零時(shí)的肌松阻滯深度注意：使用去極化肌松藥時(shí)不能用PTC,.,42,神經(jīng)刺激的類型和方式,雙重爆發(fā)刺激Doubleburststimulation,DBS,憑主觀感覺(目測(cè)或觸感)評(píng)估時(shí)DBS比TOF能在更廣的麻痹范圍覺察衰減適用于神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)期對(duì)衰減程度的判