抗利尿激素異常分泌綜合征、腦性耗鹽綜合癥及尿崩癥的鑒別診斷,主講王俊平,一般資料,顱腦損傷或腦腫瘤術(shù)后（顱咽管瘤及垂體瘤）時，直接或間接影響下丘腦功能，導(dǎo)致有關(guān)水鹽代謝激素的分泌異常。目前關(guān)于低鈉血癥發(fā)生的病因有兩種理論，即抗利尿激素異常分泌綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH)和腦性耗鹽綜合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)。SIADH理論是1957年由Bartter等提出的，該理論認(rèn)為，低鈉血癥產(chǎn)生的原因是由于各種創(chuàng)傷性刺激作用于下丘腦，引起抗利尿激素分泌過多，腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水分的作用增強，體液貯留，血鈉被稀釋所致。但70年代末以來，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，發(fā)生低鈉血癥時，患者多伴有尿量增多和尿鈉排泄量增多，而血中抗利尿激素(ADH)并無明顯增加。這使得腦性耗鹽綜合征的概念逐漸被接受。該理論認(rèn)為，手術(shù)和創(chuàng)傷刺激影響了神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，通過某種激素或神經(jīng)傳導(dǎo)作用于腎臟，導(dǎo)致腎臟排泄水鈉增多。該理論可以很好地解釋一些臨床現(xiàn)象，如低血鈉時伴有尿量增多，鈉排泄量增多，循環(huán)血容量降低等，因此，被越來越多的學(xué)者所接受。但究竟是何種機制影響了腎臟功能，仍是未解之題。臨床上患者表現(xiàn)為與腦部損傷程度不符的意識障礙，清醒患者出現(xiàn)神情淡漠，主訴厭食、惡心、嘔吐，血鈉嚴(yán)重降低時可以出現(xiàn)癲癇，木僵和昏迷，甚至危及生命。治療以對癥補充氯化鈉和鹽皮質(zhì)激素為主，伴有尿量增多者，可予垂體后葉素治療。如患者表現(xiàn)為高血容量的SIADH，則應(yīng)限制患者水的攝人量。,作用機制,DI:是以ADH分泌釋放不足,引起煩渴、多飲、多尿及低比重尿為特征的綜合征。正常生理情況下,ADH根據(jù)人體的攝水量,體內(nèi)滲透壓的變化,調(diào)節(jié)腎遠(yuǎn)曲小管與集合管的通透性,促進(jìn)水分重吸收。DI時,由于ADH缺乏,導(dǎo)致尿液濃縮障礙,尿滲透壓降低,大量水分從尿中排出,細(xì)胞外液量減少,血漿滲透壓上升。其中垂體和下丘腦部位手術(shù)是引起DI的重要原因之一,被稱為ADH敏感性DI。SIADH:是由于ADH分泌增多,導(dǎo)致體內(nèi)水分增加,出現(xiàn)低鈉血癥,尿滲透壓高于血滲透壓,低鈉而無脫水,中心靜脈壓增高的一種綜合征。它首先由Schawartz等于1957年提出,當(dāng)時發(fā)現(xiàn)2例肺癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥,后證實肺癌中燕麥細(xì)胞產(chǎn)生一種異源性ADH,導(dǎo)致ADH增多,稱為SIADH。此后有報道顱腦手術(shù)創(chuàng)傷、顱腦外傷等也是直接導(dǎo)致ADH分泌增多的原因之一,其機理多為損傷刺激下丘腦,使ADH分泌增加所致。此外,ADH分泌反饋機制障礙,ADH對腎小管上皮細(xì)胞作用增強也是導(dǎo)致SIADH發(fā)生原因。,CSWS:是由于尿鈉丟失,導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液量減少,滲透壓增高,中心靜脈壓降低伴隨體重減輕的一種綜合征。Peters等最初報道3例患者,血鈉均120mmol/L,伴有尿鈉丟失,對鹽替代治療有效,推測促腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常,是發(fā)生尿鈉丟失的主要原因并提出CSWS概念。隨后,相繼有作者報道了第三腦室腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、顱腦損傷患者存在有血細(xì)胞、血漿容量、全血容量減少、低血鈉伴體重下降等CSWS的表現(xiàn)。目前研究證實,ANP、BNP及G毒毛旋花甙類似物在CSWS發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要作用。ANP:1979年DeBold在大鼠心房肌中發(fā)現(xiàn)了一種特殊顆粒,其生理作用與調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡有關(guān),數(shù)量與鹽負(fù)荷有關(guān)。通過給大鼠靜脈注射這種顆粒,可以明顯的促進(jìn)利鈉和利尿反應(yīng),稱ANP。ANP是目前已知最強大的排鈉利尿劑,其利尿作用為速尿的5001000倍,一般在注射后12min即起效應(yīng),510min達(dá)最大效應(yīng),持續(xù)12h。,研究發(fā)現(xiàn)ANP在腦內(nèi)也有廣泛分布,其中以下丘腦視前區(qū)含量最高,其次是橋腦、終板、室周核、孤束核及正中隆起。當(dāng)攝入高鹽、細(xì)胞外液滲透壓升高、血容量增加、心房肌牽張、心率和血壓的增高等都可以刺激ANP的釋放。刺激第三腦室區(qū)域可引起血ANP迅速升高,而損傷該區(qū)域、正中隆起和垂體小葉切除,則可阻斷ANP釋放或減少,導(dǎo)致血容量擴(kuò)張。BNP:最初在豬腦中發(fā)現(xiàn),經(jīng)證實BNP位于下丘腦,該部位受損時可釋放出BNP。此外,腦血管痙攣也可使BNP升高。BNP的生物效應(yīng)類以ANP。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)的低鈉血癥與血清BNP升高有關(guān)。G毒毛旋花甙類似物:Yamada等發(fā)現(xiàn)在鼠腦內(nèi)注射高滲鹽水引起的尿鈉排泄,該效應(yīng)可被注射入腦室的地高辛抗體所阻斷,提出在腦組織中有G毒毛旋花甙類似物存在并與CSWS有關(guān)。隨后,Yamamato的研究證實,G毒毛旋花甙類似物的免疫活性物存在于鼠的下丘腦和延髓中,它的釋放與下丘腦損害有關(guān)。,臨床表現(xiàn),DI患者,多有煩渴、多飲、多尿、頭痛、記憶力減退,皮膚干燥、心悸等臨床癥狀表現(xiàn),并可伴有水、電解質(zhì)紊亂。DI可出現(xiàn)3個時相:即刻多尿,在術(shù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時出現(xiàn),持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。間歇期,由于儲存ADH的動員,尿量可維持正常數(shù)小時到3d。輕度的永久DI,發(fā)生在術(shù)后幾天,因為神經(jīng)元退行性變造成核部分受損所致。診斷標(biāo)準(zhǔn):成人每日尿量在3000ml以上,兒童在2000ml以上,尿比重600mmol/L,中央靜脈壓增高,腎及腎上腺功能正常。CSWS時可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、無力、直立性低血壓、皮膚無彈性、眼球內(nèi)陷、心率增快。診斷依據(jù):細(xì)胞外液減少,負(fù)鈉平衡,水?dāng)z入與排出率1,肺動脈楔壓8mmHg,中央靜脈壓6mmHg,體重減輕。Ogawasara提出每日對CSWS患者定時測體重和中央靜脈壓是診斷CSWS和鑒別SIADH最簡單和實用的方法。,治療方法,DI:主要根據(jù)病情變化選用不同的ADH制劑。垂體后葉素:皮下注射,每次510U,每日23次;垂體后葉素鞣酸油劑:肌肉注射,每次2.55U;去氨血管加壓素:鼻粘膜吸入,每次1020mg,每日2次;賴氨酸加壓素:鼻噴霧治療,每次應(yīng)用,療效可維持423h。另外,對輕癥患者口服氫氯噻嗪、氯磺丙脲、氯苯丁酯等,可產(chǎn)生一定療效。SIADH:治療原則主要是糾正低血鈉和防止體液容量過多。可限制液體攝入量,每日5001000ml,使體內(nèi)水分處于負(fù)平衡以減少體液過多與尿鈉丟失。注意應(yīng)用利尿劑和高滲鹽水,糾正低血鈉與低滲血癥。當(dāng)血滲透壓恢復(fù),可給予5%葡萄糖溶液維持,也可用抑制ADH藥物,去甲金霉素12g/d口服。CSWS:治療主要是維持正常水鹽平衡,給予補液治療。可靜脈或口服等滲或高滲鹽液,根據(jù)低鈉血癥的嚴(yán)重程度和病人耐受程度單獨或聯(lián)合應(yīng)用。伴有貧血者應(yīng)輸全血。高滲鹽液補液速度以每小時0.7mmol/L,24h血漿滲透壓5.水出入量不平衡，出量小于入量6.無脫水體征，體重增加。確診的輔助方法有限水實驗和血ADH水平檢測。有效循環(huán)血量減少和顯著的負(fù)鈉平衡是CSWS區(qū)別與SIADH的最顯著特征。CSWS和SIADH的血電解質(zhì)檢驗結(jié)果相似，嚴(yán)重時兩者均可有意識障礙表現(xiàn)。但兩者的治療原則截然不同，臨床工作中若未能對兩者作出鑒別，將造成治療的錯誤。CSWS需補充高滲氯化鈉以恢復(fù)血容量及維持鈉的平衡，另外尚需通過減少尿鈉排泄來防止血容量和血鈉再度減少，如給予促腎上皮質(zhì)激素，以增進(jìn)腎對鈉的回吸收。若CSWS出現(xiàn)低鈉伴多尿應(yīng)在補鹽后在使用抗利尿激素，而不應(yīng)相反，以免引起血鈉更低。SIADH僅須嚴(yán)格限制入水量即可見效，一般限水2-3天血鈉水平可回升至正常。必要時可加用速尿促使體內(nèi)多余的水分排出。對此類患者單純補充高氯化鈉不能有效糾正低鈉血癥。對低鈉血癥，要全面分析其發(fā)生原因和病理生理過程，鑒別SIADH和CSWS，明確其病理生理診斷，才能得到正確的治療，切不可僅