HIV/TB合并感染,馬鞍山市傳染病醫(yī)院李宏,AIDS的流行現(xiàn)狀,中國的女性艾滋病感染者比例正在逐年上升，在每年新報(bào)告的艾滋病感染者中，男女比例達(dá)到21。至2008年，全國累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者276335例，其中艾滋病病人82322例，死亡38150例。雖然從整體上看，全國艾滋病疫情仍呈低流行態(tài)勢(shì)，但在特定人群和局部地區(qū)中感染率已很高，疫情處于上升階段。據(jù)了解，自1985年中國發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病例以來，女性艾滋病感染者人數(shù)迅速增加，艾滋病對(duì)婦女的危害日益嚴(yán)重。在全國累計(jì)報(bào)告的艾滋病病毒感染者中，女性感染者2000年為194，2006年上升到278。而在每年新報(bào)告的艾滋病病毒感染者中，男性和女性的比例已從20世紀(jì)90年代的51上升到目前的21.性傳播正成為艾滋病病毒危害女性的主要途徑。在經(jīng)性途徑傳播的艾滋病病毒感染者中，女性所占比例從2001年的441上升到2004年的550。,目的,學(xué)習(xí)HIV和TB的合并感染流行病學(xué)TB的類型自然史/發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)各種診斷性/影像學(xué)檢查和其相應(yīng)表現(xiàn)管理，包括治療方案和監(jiān)測治療，包括直接督導(dǎo)下短程化療討論HIV/TB合并感染病人的抗病毒治療,結(jié)核加上艾滋病，每年導(dǎo)致5百萬人死亡,“2種疾病，一個(gè)病人”“艾滋病用種種在20年前看不可想象的方式加速了結(jié)核病大流行”,目前，全球60億人口中，有20億人感染結(jié)核菌。每1秒鐘就有1人受感染，現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬，每年新發(fā)病人800萬，每年因結(jié)核病死亡者300萬。正常的免疫系統(tǒng)通常能夠抑結(jié)核菌感染的發(fā)展，在大量感染結(jié)核菌的人群中，一旦再感染艾滋病病毒(HIV)，破壞了機(jī)體免疫系統(tǒng)后，更容易發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病。意大利、盧旺達(dá)、西班牙、美國和扎伊爾的研究證明，感染HIV的結(jié)核菌攜帶者，發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病的可能性比未感染艾滋病病毒者高3050倍。,HIV/AIDS與結(jié)核的流行情況(1),HIV/AIDS與結(jié)核的流行情況(2),我國結(jié)核病的疫情十分嚴(yán)峻，在全球僅次于印度而居世界第二位。根據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告分析：全國有5.5億人感染結(jié)核菌，450萬人患活動(dòng)性肺結(jié)核，其中傳染性肺結(jié)核病人達(dá)200萬，75%的病人年齡在1550歲之間，正是勞動(dòng)力產(chǎn)出年齡段。每年因結(jié)核病死亡者達(dá)13萬，是各種傳染病死亡最多的疾病。同時(shí)耐藥病人多，農(nóng)村病人多，傳染性肺結(jié)核疫情居高不下，加上艾滋病的流行，雙重感染的發(fā)展，必將對(duì)結(jié)核病和艾滋病的控制帶來困難。TB是HIV/AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染，而HIV在結(jié)核患者中的感染率亦非常高；全球HIV陽性患者中約有30%合并結(jié)核感染，非洲某些地區(qū)達(dá)到60%；HIV陽性的結(jié)核感染者年發(fā)病率達(dá)10%；結(jié)核是艾滋病患者的主要致死因素，有50%-80%的艾滋病病人最終因結(jié)核而死亡,HIV/AIDS與結(jié)核的流行情況(3),艾滋病和結(jié)核病混合感染已經(jīng)引起了各國的重視。據(jù)估計(jì)，目前世界上感染HIV的人大約三分之一混合感染有結(jié)核。泰國從1989年開始對(duì)所有新登記結(jié)核病人均做HIV篩查，1994年雙重感染達(dá)10%，而泰國北部地區(qū)達(dá)40%。越南1998年6月報(bào)告艾滋病1206例，并發(fā)結(jié)核者占31.6%。我國香港19842000年，共發(fā)現(xiàn)HIV陽性者1542例，并發(fā)結(jié)核者109例，占21.8%。我國臺(tái)灣省19941999年發(fā)現(xiàn)HIV感染者309例，并發(fā)結(jié)核病者77例，占24.9%。,是世界范圍內(nèi)HIV感染人群的主要死因HIV感染增加了病人感染結(jié)核分支桿菌的機(jī)率（由于免疫抑制引起），同時(shí)加快了結(jié)核病的病程HIV是使結(jié)核分支桿菌感染到致病的最重要因素,結(jié)核：HIV與TB合并感染及相互作用,HIV/AIDS與結(jié)核桿菌感染的相互影響,、二者在流行上有相互促進(jìn)的作用TB感染者容易感染HIV。因?yàn)楦腥綯B后肉芽中活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子，可以激活并促進(jìn)HIV在T細(xì)胞內(nèi)繁殖，故結(jié)核患者的HIV感染率比一般社會(huì)人群的HIV感染率高；而HIV感染者也容易感染TB，主要機(jī)制是HIV感染引起T淋巴細(xì)胞功能下降、數(shù)量減少導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降或喪失，所以HIV/AIDS患者結(jié)核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增長使得結(jié)核菌感染者的增長趨勢(shì)增加，其結(jié)果必然導(dǎo)致二者混合感染率增加。,概況（二）,50%的HIV感染者在病程中會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病潛伏感染TB的HIV+病人每年有810%的可能性發(fā)展成活動(dòng)性TB潛伏感染TB的HIV-病人一生中有510%的可能性發(fā)展成活動(dòng)性TB新近感染的TB發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)HIV-:5%(頭六個(gè)月）HIV+:30%(頭六個(gè)月）,TB會(huì)加速HIV的疾病進(jìn)程在TB/HIV合并感染時(shí)有高水平的病毒學(xué)HIV相關(guān)TB的臨床和/或影像學(xué)表現(xiàn)可以是典型的也可以是不典型的后者常見于嚴(yán)重的HIV（較低的CD4水平）,概況（三）,概況,結(jié)核桿菌屬于分支桿菌屬，除結(jié)核桿菌外，分支桿菌屬有50種（總稱為非結(jié)核分枝桿菌）人類是唯一的自然宿主危險(xiǎn)因素HIV社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差腫瘤-尤其是血液系統(tǒng)吸煙藥物：如強(qiáng)的松,發(fā)病機(jī)制/自然史,吸入肺部的結(jié)核桿菌可出現(xiàn)四種結(jié)果1;被直接清除2;慢性或潛伏感染3;疾病（或原發(fā)感染）快速進(jìn)展疾病播散很多年后感染被激活或出現(xiàn)繼發(fā)感染4;大多數(shù)感染不會(huì)發(fā)展成活動(dòng)性的免疫系統(tǒng)能局部控制結(jié)核,原發(fā)疾?。喊l(fā)病機(jī)制,疾病進(jìn)展的感染者，1/2的人會(huì)在2到3年內(nèi)出現(xiàn)原發(fā)感染微滴體積很小，可以到達(dá)肺泡，它攜帶著結(jié)核桿菌感染肺部感染巨噬細(xì)胞，刺激宿主的炎癥反應(yīng)結(jié)核桿菌不斷增殖擴(kuò)散，直到出現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)宿主反應(yīng)失敗淋巴結(jié)腫大和肺部感染進(jìn)展干酪樣壞死更多的肺組織遭到破壞結(jié)核桿菌可通過血液播散播散性結(jié)核,繼發(fā)感染：發(fā)病機(jī)制(1),病原體突然增殖引起不清楚：什么因素讓感染保持潛伏狀態(tài)，什么因素可以激活感染免疫抑制與繼發(fā)感染明確相關(guān)HIV/AIDS晚期腎病糖尿病使用激素年老（細(xì)胞免疫低）,與病程局限，很少出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大或干酪樣壞死原發(fā)疾病不同典型的發(fā)生在肺尖，播散性疾病不常見（除非免疫力非常低下）,繼發(fā)感染：發(fā)病機(jī)制(2),臨床表現(xiàn)-肺部,在HIV感染的任何階段都可以出現(xiàn)結(jié)核癥狀在HIV感染的任何階段都可以發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核TB可以是肺部的或肺外的肺部結(jié)核是最常見的形式-它的表現(xiàn)和免疫抑制的程度有關(guān),臨床表現(xiàn)肺部癥狀和體征,重要的癥狀持續(xù)咳嗽大于3周，對(duì)一般的抗菌治療無效膿痰，有時(shí)痰中帶血午后或夜間發(fā)熱盜汗體重減輕,肺外,比較輕的:淋巴結(jié)胸膜滲出，關(guān)節(jié)腔，骨（除外骨髓），腎上腺,腹膜滲出比較嚴(yán)重的粟粒狀腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)心包炎胃腸道雙側(cè)胸膜滲出脊柱,結(jié)核性胸膜炎（）,HIV+病人比陰性病人更常見臨床特征比HIV-病人年齡偏小急性起病：發(fā)熱，咳嗽，胸痛和呼吸困難在HIV+病人中體重下降更常見胸片單側(cè)滲出如果同時(shí)發(fā)生肺的滲出，部位在偏下的肺葉I胸腔積液分析：與HIV-病人的相似（淋巴細(xì)胞為主，低糖，高蛋白，LDH升高）,結(jié)核性胸膜炎（）,診斷PPD(HIV-患者陽性結(jié)果不常見）痰涂片胸腔積液培養(yǎng)胸腔積液抗酸染色涂片胸膜活檢治療同結(jié)核療程：9個(gè)月預(yù)后：好，約50%的患者遺留胸膜肥厚,粟粒型結(jié)核,原因原發(fā)感染進(jìn)展或潛伏感染被激活同時(shí)累及多個(gè)器官系統(tǒng),原發(fā)感染的進(jìn)展引起粟粒型結(jié)核肺部淋巴血行播散播散到血液豐富的器官，如肝，脾，骨髓，腦2種結(jié)果1)遠(yuǎn)處病灶通過形成包裹性肉芽腫而愈合2)疾病會(huì)播散，當(dāng)遠(yuǎn)處病灶不能愈合時(shí)（典型的在原發(fā)感染后的6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)）潛伏病灶被激活引起淋巴或血管被激活的粟粒型肺結(jié)核,粟粒型結(jié)核,粟粒型肺結(jié)核：臨床表現(xiàn),表現(xiàn)各異急性和亞急性/慢性的表現(xiàn)急性感染：可表現(xiàn)為暴發(fā)性的，包括膿毒血癥，多器官衰竭亞急性/慢性-無特異性表現(xiàn)可出現(xiàn)體重下降，無發(fā)熱，不明原因的發(fā)熱，或一個(gè)器官系統(tǒng)功能失調(diào)盜汗常見,粟粒型肺結(jié)核(2),肺部癥狀（更常見）-呼吸困難，咳嗽，胸膜痛消化系統(tǒng)-腹部彌漫性的疼痛，右上腹痛，惡心/嘔吐/腹瀉，肝功能異常累及皮膚（罕見）-510mm的丘疹和斑疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜炎，結(jié)核瘤（可無局部癥狀）心血管系統(tǒng)（罕見）-心包炎其他系統(tǒng)-眼，腎上腺，甲狀腺,在嚴(yán)重的HIV感染者中，肺外結(jié)核很常見，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)不能阻止結(jié)核桿菌的生長和擴(kuò)散CD4計(jì)數(shù)較低的患者中1/32/3會(huì)出現(xiàn)肺外結(jié)核單側(cè)或雙側(cè)肺下葉的滲出比肺上葉的受損或空洞更常見肺外結(jié)核最常見的形式是血液和肺外淋巴結(jié)，其次是骨髓，泌尿生殖道和中樞神經(jīng)系統(tǒng),診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)(1),Ziehl-Neelsen(ZN)染色后的痰標(biāo)本顯微鏡檢查3次痰標(biāo)本陽性可懷疑肺結(jié)核。標(biāo)本1:病人第一次看病，應(yīng)即留現(xiàn)場痰標(biāo)本標(biāo)本2:給病人一個(gè)留痰容器帶回家，取第二天清晨的痰標(biāo)本3:病人送第二次痰標(biāo)本時(shí)，應(yīng)即留第三次現(xiàn)場標(biāo)本,病人也可提供3次晨痰標(biāo)本（晨痰較敏感）假陰性結(jié)果報(bào)告:一個(gè)肺結(jié)核者如果3次ZN痰涂片都為陰性，即使痰涂陰性仍有結(jié)核的可能，可能歸結(jié)于較差的樣本采集（沒有深咳）或不完善的涂片準(zhǔn)備和讀取。在HIV病人中，常會(huì)出現(xiàn)陰性結(jié)果，或許是由于肺中免疫反映不充分。,診斷試驗(yàn)(2),診斷試驗(yàn)(3),輕度免疫抑制（CD4較高）痰涂片的敏感性與HIV-患者相似50%的活動(dòng)性結(jié)核患者痰涂片陽性CD4400時(shí)，80%的患者PPD+典型的胸片表現(xiàn)包括:肺上葉和/或雙肺滲出空洞肺纖維化萎縮,診斷試驗(yàn)(4),嚴(yán)重免疫抑制（低CD4計(jì)數(shù)）的表現(xiàn)多為非典型性，和原發(fā)性肺結(jié)核相似:痰涂片多為陰性（5080）PPD通常為陰性（75%)胸片表現(xiàn)為非典型：:肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大中下肺間質(zhì)性滲出網(wǎng)粒樣滲出無空洞和纖維化表現(xiàn)胸片表現(xiàn)多和細(xì)菌性肺炎相符在HIV感染者中，一般不可能單從胸片表現(xiàn)來判斷是否是結(jié)核病,診斷試驗(yàn)(5),懷疑肺外結(jié)核和播散性疾病PPD血常規(guī)，肝功尿分析，尿培養(yǎng)-陰性血培養(yǎng)便抗酸染色/培養(yǎng)有創(chuàng)操作腰穿胸腔穿刺,診斷試驗(yàn)(6),影像學(xué)痰檢陰性后，如果仍高度懷疑結(jié)核病，應(yīng)該做胸片。典型表現(xiàn)為上肺滲出和空洞表現(xiàn)然而，肺結(jié)核感染的HIV病人，肺結(jié)核胸片表現(xiàn)并不典型。如前所述，嚴(yán)重免疫抑制的胸片表現(xiàn)多為非典型,箭頭處為病人右上肺空洞表現(xiàn)結(jié)核病人的典型表現(xiàn),.,這個(gè)結(jié)核病人的胸片表現(xiàn)和一位確診PCP的病人胸片表現(xiàn)相似,合并與一般病人比較,.結(jié)核病多先發(fā)病:的患者先發(fā)現(xiàn)，而后診斷。2.播散型TB及肺外TB多。3.X-RAY表現(xiàn)不典型，以中下肺病變?yōu)槎唷?.痰結(jié)核菌檢查陽性率低。5.PPD陽性率較低:一般人群PPD的陽性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于細(xì)胞免疫及變態(tài)反應(yīng)均受到抑制，PPD陽性率僅有15%-40%。,治療(1),HIV陽性病人應(yīng)該依據(jù)國家法規(guī)治療，同時(shí)和當(dāng)?shù)貙＜遥热绲貐^(qū)（縣）CDCTB部門或當(dāng)?shù)豀IV臨床專家組聯(lián)系治療目標(biāo)治愈結(jié)核病人防止出現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核死亡，及其繼發(fā)效應(yīng)減少結(jié)核病擴(kuò)散,治療(2),用藥方案開始階段開始23個(gè)月在開始階段用藥，快速殺死結(jié)核桿菌四種藥物聯(lián)合使用病人的傳染性可在治療2個(gè)星期內(nèi)轉(zhuǎn)為非傳染性，同時(shí)出現(xiàn)癥狀改善,鞏固療程，在原有基礎(chǔ)上額外的46個(gè)月需要的藥物種類減少（通常2種），但療程延長這些藥物可以消除余下的桿菌,治療(3),治療的監(jiān)測細(xì)菌學(xué)檢測僅用于肺結(jié)核痰檢陽性病人痰涂片檢查時(shí)間點(diǎn)診斷時(shí)強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)鞏固治療期間-第五個(gè)月底治療結(jié)束時(shí)-第六個(gè)或第八個(gè)月,治療（4）,治療方法和策略直接督導(dǎo)短程化療(DOT)堅(jiān)持結(jié)核治療68個(gè)月或更長時(shí)間常常是非常難的。很難預(yù)測哪些病人能堅(jiān)持自我給藥DOT是一個(gè)理想的解決辦法(受訓(xùn)督導(dǎo)員直接監(jiān)督病人吞服藥物）,治療（5）,DOT的基本原則（1）,DOT應(yīng)該在病人開始用藥時(shí)就實(shí)行，如在醫(yī)院可由護(hù)理人員監(jiān)督用藥非醫(yī)院患者，DOT可由臨近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，受訓(xùn)社區(qū)工作者或家庭成員執(zhí)行,治療(2),直接督導(dǎo)用藥DOTS是控制結(jié)核的一項(xiàng)策略，目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)70的活動(dòng)性結(jié)核病例并且能成功治療其中的85%DOTS的特點(diǎn)包括:政府長期控制結(jié)核的許諾和決心病人常常是出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀后自己到醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測痰涂片，然后被發(fā)現(xiàn)感染。,DOTS的特點(diǎn):直接監(jiān)督下給予標(biāo)準(zhǔn)治療方案68個(gè)月建立有效信息系統(tǒng)來監(jiān)控報(bào)告治療效果持續(xù)，無間斷的提供所有必需的抗結(jié)核藥物,DOTS,表.世界衛(wèi)生組織對(duì)結(jié)核治療的推薦方案和分類*下標(biāo)3表示3次/周,注：一些機(jī)構(gòu)推薦對(duì)類病人用7個(gè)月的異煙肼和利福平鞏固療程(7HR)，比如結(jié)核性腦膜炎，粟粒性結(jié)核，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的脊髓結(jié)核病人.例如:a.2HRZE/6HE:這是一個(gè)常用的方案；開始療程是HRZE.持續(xù)2個(gè)月QD,異煙肼(H),利福平(R),吡嗪酰胺(Z),乙胺丁醇(E).也可選擇鏈霉素(S),異煙肼(H),利福平(R),吡嗪酰胺(Z).鞏固療程為6個(gè)月的HE，QD。異煙肼(H)和乙胺丁醇(E).,世界衛(wèi)生組織對(duì)結(jié)核治療的推薦方案（1）,世界衛(wèi)生組織對(duì)結(jié)核治療的推薦方案（2）,HIV/TB合并感染的抗病毒治療,WHO推薦的抗病毒治療WHO建議TB/HIV合并感染的病人先結(jié)束他們的結(jié)核治療后再開始抗病毒治療，除非在結(jié)核治療中出現(xiàn)HIV疾病進(jìn)展或死亡危險(xiǎn)(如,CD4計(jì)數(shù)200/mm3或出現(xiàn)結(jié)核播散).,如果需要同時(shí)抗結(jié)核和抗病毒治療，一線治療選擇為ZDV/3TC或d4T/3TC加上一個(gè)NNRTI（比如NVPorEFV)或ABC用利福平為基礎(chǔ)的結(jié)核治療方案時(shí)，推薦采用以EFV為基礎(chǔ)的抗病毒方案除了沙奎那韋和洛匹那韋外,不推薦同時(shí)服用PIs與利福平，防止藥物相互作用導(dǎo)致抗病毒療效降低。,HIV/TB混合感染的抗病毒治療（2）,HIV/TB合并感染的抗病毒治療,WHO2007,HIV/TB合并感染的抗病毒治療,國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè),HIV/TB合并感染的抗病毒治療,美國US,合適的藥物方案病人可以耐受藥物相互作用較少無耐藥密切隨訪治療兩種疾病，使用多種藥物：依從性的挑戰(zhàn)藥物毒性免疫重建反應(yīng)觀察耐藥,復(fù)雜的因素：TB治療中的ART,TB-HIV治療方案的建議,隨訪：藥物相互作用,多數(shù)利福霉素會(huì)增加PIs及部分NNRTI的代謝利福平/利福噴丁一些ARVs會(huì)降低結(jié)核藥的療效我們不能監(jiān)測ARVs的血藥濃度隨訪臨床狀況，得不到VL時(shí)監(jiān)測CD4,利福布丁為基礎(chǔ)的藥物組合,HIV病人，利福布丁為基礎(chǔ)的治療方案優(yōu)于利福平利福布丁可以和更多的PIs合用與NVP和NRTIs間無相互作用HIV藥物會(huì)影響利福布丁的血藥濃度EFV會(huì)降低利福布丁的血藥濃度增加利福布丁的劑量：450mg/d或600mg一周三次PIs增加利福布丁的血藥濃度利福布丁劑量改為：150mgqod或一周三次,利福平為基礎(chǔ)的方案,利福平與部分PIs及NNRTIs間有相互作用，導(dǎo)致血藥濃度不足中度降低NVP血藥濃度，藥物毒性有明顯的疊加EFV血藥濃度下降25%，但無必要改變藥物劑量晚餐時(shí)服用EFV，提高吸收，補(bǔ)償降低的血藥濃如果提高EFV血藥濃度，觀察毒性反應(yīng)（中樞神經(jīng)毒性）會(huì)降低PIs血藥濃度的90%LPV血藥濃度降低75%如果使用克立芝，利托那韋300mgbidIDV降低89%不推薦使用ATV臨床上與NRTIs無明顯相互作用,避免間斷治療,開始TB治療時(shí)如果CD4低，是疾病復(fù)發(fā)和發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素CD4低（尤其100)時(shí)，不要一周一次或一周兩次的給藥，因?yàn)檫@樣會(huì)有高的復(fù)發(fā)率即使采用合適的劑量和給藥次數(shù)，也要監(jiān)測耐藥的發(fā)生,隨訪：依從性,年齡，性別，教育，種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與依從性無關(guān)目前的心理疾病，毒癮，酒精依賴均與依從性差相關(guān)DOT是最有效的提高HIV/TB患者依從性的辦法能降低復(fù)發(fā)率,INH,rifampin,PZA,andethambutol(4drugs,10pillsonceaday),INH,rifampin,PZA,ethambutol,cotrimoxazole,AZT,3TC,efavirenz(8drugs,14-16pills,2-3dosesperday),“AreyousurethatIwontblowupifItakeallofthesepills?”,隨訪：細(xì)菌學(xué)效果,至少一個(gè)月做一次痰培養(yǎng)23個(gè)月痰培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰，如果條件允許則行耐藥試驗(yàn)觀察有無吸收不良的臨床表現(xiàn)：如慢性腹瀉,隨訪：ARVs與TB藥物的副作用,Sideeffect,Possiblecauses,Antituberculosisdrugs,Antiretroviraldrugs,Skinrash皮疹Nausea,vomiting惡心，嘔吐Hepatitis肝損傷Leukopenia,anemia淋巴細(xì)胞下降，貧血,PZA,RIF,INHPZA,RIF,INHPZA,RIF,INHRIF，INH,NVP,EFV,ABCAZT,DDI,IDVNVP,PIs,免疫重建