糖尿病的實驗室檢查,1,-,前言,糖尿病的有關(guān)實驗室檢查主要用于糖尿病的篩查、診斷、分型，并了解病人胰島功能狀況、評價治療效果以及早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。,-,主要內(nèi)容,1.尿糖（U-GLU）2.血糖（GLU）3.葡萄糖耐量試驗（OGTT）4.胰島細胞功能測定5.糖化血紅蛋白6.尿微量白蛋白（MALB）7.24小時尿蛋白定量8.腎四項9.尿酮體定性,3,-,一、尿糖（U-GLU）,留取常規(guī)尿送檢。正常情況下，尿糖定性檢查呈陰性。當血糖濃度增高到一定程度(8.910mmol/L)時，腎小管不能將尿液中的葡萄糖全部回吸收，尿糖增高呈陽性，臨床用“”號表示。一般情況下，尿糖可以反映出血糖的情況，但尿糖還受其他許多因素的影響，因此，有時與血糖并不完全一致。尿糖結(jié)果僅供參考，而不能作為診斷的依據(jù)。,4,-,影響尿糖的因素：,饑餓性糖尿：當饑餓相當時忽進大量糖類食物，胰島素的分泌一時不能適應(yīng)，可產(chǎn)生糖尿。食后糖尿：糖尿發(fā)生于攝入大量糖類食物后，或因吸收太快，血糖濃度升高暫時超過腎糖閾而發(fā)生糖尿，在這種情況下，空腹血糖和糖耐量試驗正常。腎性糖尿：腎小管再吸收糖的能力降低，腎糖閾低下，血糖正常，尿糖卻陽性，可以見于少數(shù)妊娠婦女。腎炎、腎病損傷腎小管吸收功能也可發(fā)生腎性糖尿。,5,-,假陰性結(jié)果,當病人有腎小動脈硬化等腎臟疾病時，由于腎小球濾過率降低，腎糖閾增高，病人盡管血糖很高，尿糖卻往往陰性。藥物影響：嗎啡、水楊酸類、水合氯醛、氨基匹林、對氨苯甲酸、大量檸檬酸都可以導(dǎo)致假陽性結(jié)果。尿糖結(jié)果僅供參考，而不能作為診斷的依據(jù)。,6,-,二、血糖（GLU）,血糖測定是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標。在診斷時主要涉及空腹血糖、隨機血糖、餐后2小時血糖。,7,-,空腹血糖：空腹血糖是指過夜空腹1012小時測定的血糖?？崭寡?FPG)的正常值為3.96.1mmol/L。隨機血糖：一天中任何時候檢查，不考慮進餐因素，在懷疑有低血糖或明顯高血糖時隨時進行檢查。餐后2小時血糖：從進食開始計時，2小時后準時采血。檢查日應(yīng)按平時進食和治療用藥，不要改變原有治療方法。餐后血糖控制在810mmol/L。,二、血糖（GLU）,8,-,二、血糖（GLU）,血糖監(jiān)測：測定早、中、晚三餐前后和睡前血糖，有時需要加測夜間3Am的血糖，作為血糖控制情況的監(jiān)測，以及治療藥物調(diào)整的依據(jù)。特別是對于胰島素治療的患者，定期的血糖監(jiān)測非常必要。監(jiān)測頻率：病情穩(wěn)定患者，單純飲食控制或用口服降糖藥者，至少每周監(jiān)測血糖一次(包括空腹和餐后2小時血糖)，病情穩(wěn)定后延長間隔時間。,9,-,二、血糖（GLU）,監(jiān)測的目標為：控制血糖。預(yù)防和發(fā)現(xiàn)低血糖。調(diào)節(jié)或改變治療方案。,10,-,二、血糖（GLU）,11,-,對血糖值的分析,空腹血糖7.0mmol/L或餐后2小時血糖11.1mmol/L為糖尿病；6.17mmol/L為空腹血糖異常(IFG)，餐后2小時血糖在7.811.1mmol/L為糖耐量異常(IGT)，IFG和IGT是界于正常人和糖尿病病人的中間過渡階段，這樣的人是糖尿病的高危人群和后備軍，應(yīng)引起高度重視并及早干預(yù)。溫馨提示：在病情平穩(wěn)的狀態(tài)下，血糖也會在合理的范圍內(nèi)波動，屬于正常情況。對于65歲以上的老年糖尿病患者的血糖控制標準可以升高12mmol/L，以降低低血糖的發(fā)生率，會更安全。,12,-,對血糖值的分析,若空腹血漿血糖120mg/dL(6.7mmol/L)，并且重復(fù)幾次結(jié)果大致相仿，基本上可除外糖尿病。但是也有例外的情況，如輕型或早期糖尿病，尤其是在饑餓狀態(tài)下，空腹血糖可正常，只是表現(xiàn)進食后餐后血糖超過正常。所以，對空腹血糖正常者，也不可輕易除外本病。對于可疑病例，應(yīng)連續(xù)數(shù)次測空腹血糖或采用餐后2小時血糖和糖耐量試驗，方可最后做出診斷。,13,-,測定餐后2小時血糖的意義,一是用于診斷；二是觀察糖耐量的恢復(fù)情況，借以反映胰島細胞的功能狀態(tài)。若經(jīng)過一段時間治療，空腹血糖已恢復(fù)正常，而餐后血糖仍高，說明病人耐糖功能仍不好，胰島素的分泌尚屬延遲。若空腹血糖正常，餐后血糖也正常，說明病人耐糖功能較好，胰島功能好轉(zhuǎn)。,14,-,三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,正常人在一次食入大量葡萄糖后，通過體內(nèi)的各種調(diào)節(jié)機制，血糖濃度僅為暫時升高，兩小時后恢復(fù)到正常水平，這是人體的“耐糖現(xiàn)象”。目前主要用于新發(fā)糖尿病的篩查。,15,-,三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,適用情況空腹血糖在5.6mmol/L7.0mmol/L。餐后2小時血糖7.8mmol/L，但11.1mmol/L。尿糖陽性，空腹血糖正常。女性患者妊娠過期，胎兒過大或有死產(chǎn)病史。有糖尿病家族史及糖尿病孿生子。有自發(fā)性低血糖反應(yīng)者。,16,-,三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,方法：給受試者抽取空腹血標本后，250-300ml水溶解75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)喝完(我們在臨床多選用50%的葡萄糖150ml，然后再喝等量水)，在服糖30、60、120、180分鐘分別采血測定血糖并留尿測尿糖，即為“糖耐量試驗”。正常值：空腹血糖3.96.1mmol/L，服糖第一小時后血糖6.79.4mmol/L，第二小時后血糖7.8mmol/L，第三小時后血糖恢復(fù)正常，各次尿糖均為陰性。,17,-,三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）注意事項,試驗中禁用茶、咖啡和乙醇，禁煙，可站立、慢走和端坐，不能激烈活動。對糖代謝有影響的主要藥物包括噻嗪類利尿劑、受體阻斷劑、口服避孕藥、甲狀腺激素、利福平和水揚酸等，試驗前應(yīng)停用3天以上，正在服用糖皮質(zhì)激素者不適于作糖耐量試驗。病人無急性疾病和影響試驗的慢性疾病，每天至少攝入碳水化合物150g，3天以上。如已診斷糖尿病，可不作該試驗（除非為作胰島素或C肽釋放試驗）。,18,-,三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）注意事項,兒童服葡萄糖按每公斤體重1.75g計算，總量不超過75g。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，血清與血漿血糖無明顯差別，采血后應(yīng)盡早測血糖，不要超過3小時，否則血糖會降低。根據(jù)WHO糖耐量試驗要求，葡萄糖應(yīng)是75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖。由于受體內(nèi)吸收等因素的影響糖耐量試驗的結(jié)果重復(fù)性較差。,19,-,影響OGTT的因素,營養(yǎng)不良，長期臥床，精神緊張?？诜茉兴帲瞧べ|(zhì)激素，甲狀腺素，煙酸，苯妥英鈉，利尿劑，單胺氧化酶抑制劑。在上述情況下可以出現(xiàn)OGTT陽性結(jié)果，臨床要全面考慮。,20,-,四、胰島細胞功能測定,胰島素釋放試驗：方法：給受試者抽取空腹血標本后，250-300ml水溶解75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)喝完(我們在臨床多選用50%的葡萄糖150ml，然后再喝等量水)，在服糖30、60、120、180分鐘分別采血測定血漿胰島素水平。正常值：空腹正常胰島素值為520mU/L，服糖后1小時上升為空腹的510倍，3小時后恢復(fù)至空腹水平。,21,-,四、胰島細胞功能測定,C肽釋放試驗：C肽是內(nèi)源性胰島素最后生成時的等分子離解產(chǎn)物，清除率慢，肝對C-肽攝取率低，且不受外源性胰島素影響，故能較準確反映胰島細胞的功能。正常值：正常人空腹血漿C肽值為0.84.0ug/L。餐后12小時增加45倍，3小時后基本恢復(fù)到空腹水平。,22,-,四、胰島細胞功能測定,胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗有助于了解胰島細胞的功能和指導(dǎo)治療，但不做為診斷糖尿病的依據(jù)。,23,-,胰島素測定的意義,胰島素測定是糖尿病分類的最可靠方法，也是反映胰島細胞貯備和分泌功能的重要指標。1型糖尿病病人胰島素分泌嚴重缺乏，餐后胰島素值分泌也無明顯增加；2型糖尿病病人早期空腹胰島素水平可略高或正常，晚期則往往減低，餐后胰島素分泌高峰多延遲在23小時出現(xiàn)。晚期2型糖尿病病人，由于胰島細胞已處于衰竭狀態(tài)，試驗結(jié)果可與1型糖尿病相似，此時單靠胰島素測定來區(qū)分1型與2型糖尿病已無意義。,24,-,四、胰島細胞功能測定,25,-,C肽測定的意義,C肽沒有胰島素的生理作用，與胰島素抗體無交叉反應(yīng)，不受胰島素抗體的干擾，所以對那些已經(jīng)使用胰島素治療的糖尿病病人，是一種不可缺少的方法。C肽測定可彌補胰島素測定的不足，在已經(jīng)用胰島素治療時也能較準確地反映胰島細胞的功能。,26,-,四、胰島細胞功能測定,注意事項：試驗當天早上不能使用降糖藥物和胰島素。有些藥盒不能區(qū)分胰島素原和胰島素原裂解產(chǎn)物，注射外源性胰島素產(chǎn)生胰島素抗體可干擾胰島素測定。正在使用胰島素的病人，特別是中長效胰島素，會影響測定結(jié)果（測定值包括了內(nèi)源性和外源性胰島素），應(yīng)測定C-肽水平。糖尿病人的胰島細胞功能受糖尿病類型、體重、病程和血糖高低等因素的影響。,27,-,五、糖化血紅蛋白（GHbA1c）,糖化血紅蛋白A1(GHbA1)：為血紅蛋白中2條鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1c為主要，正常人GHbA1約為8%10%，GHbA1c約為4%6%，不同實驗室之間其參考值有一定差異。由于紅細胞在血循環(huán)中的壽命為120天，半衰期60天，因此糖化血紅蛋白可以反映取血前8-12周血糖的總水平，距測定最近的一個月對糖化血紅蛋白的影響最大。,28,-,五、糖化血紅蛋白（HbA1c）,糖化血紅蛋白可以反映取血前8-12周血糖控制的總水平。HbA1c是反映糖尿病控制情況的金指標。HbA1c不能用來診斷糖尿病。HbA1c：4-6%。任何時間抽血均可。,29,-,糖化血紅蛋白的意義,亞太地區(qū)規(guī)定的達標值為6.5%，ADA為7%。糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性白內(nèi)障以及糖尿病腎病等糖尿病慢性并發(fā)癥病人中，糖化血紅蛋白含量均比無糖尿病慢性并發(fā)癥的病人明顯增高。糖化血紅蛋白的增高，可促進糖尿病慢性并發(fā)癥的形成，所以，測定病人糖化血紅蛋白還有助于對糖尿病慢性并發(fā)癥的認識及重視。,30,-,六.尿微量白蛋白（MALB）,糖尿病患者易并發(fā)腎損害，如不及時發(fā)現(xiàn)和治療，會逐漸發(fā)展為尿毒癥。早期糖尿病腎病，一般化驗?zāi)虻鞍壮殛幮?，易被忽略，待尿中出現(xiàn)蛋白或其他異常時，腎臟病變常不能逆轉(zhuǎn)。尿微量白蛋白測定是反映早期腎損傷良好指標，一般無并發(fā)癥者陰性或偶有白蛋白尿，低于29mg/24h或20ug/min，白蛋白排泄率在30-300mg/24h，稱微量白蛋白尿，至少化驗兩次以上則提示有早期腎損害，此時嚴格地控制血糖并及時用藥，腎功能尚可恢復(fù)正常。,31,-,六.尿微量白蛋白（MALB）,如何留取小時的尿。從早晨點排凈小便，之后所有的尿都留在一個清潔的容器里，直到次日早晨點（包括點的尿），搖勻取一小瓶尿樣，將所有尿稱重或測量有多少毫升數(shù)，然后送檢。,32,-,六.尿微量白蛋白（MALB）,臨床意義：早期糖尿病腎病主要表現(xiàn)為UAER持續(xù)增高，30-300mg/24h，300mg/24h或持續(xù)尿蛋白0.5g/24h，為臨床糖尿病腎病期；可以預(yù)測糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展；UAER與大血管、微血管病變存在平行關(guān)系；UAER不僅是腎病的指征，也是增殖性視網(wǎng)膜病變與大血管病變的一個新的、獨立的危險指標；2型糖尿病患者UAER受其他因素影響，故應(yīng)綜合分析，引起重視。,33,-,七、24小時尿蛋白定量,如何留取小時的尿。從早晨點排凈小便，之后所有的尿都留在一個清潔的容器里，直到次日早晨點（包括點的尿），搖勻取一小瓶尿樣，將所有尿稱重或測量有多少毫升數(shù)，然后送檢。,34,-,七、24小時尿蛋白定量,要準確測得24小時尿蛋白量，必須準確收集整日尿量，檢測部分是總尿量的混合液，才有代表性。因為本試驗是計算尿蛋白的絕對值，與飲水量關(guān)系不大，所以，測定當天不必限制水分和進食量，正常進食便可以了。24小時尿蛋白定量0.50g/24h時，稱臨床或大量的白蛋白尿，常規(guī)尿檢可出現(xiàn)蛋白尿，此時病變已非早期，在臨床上應(yīng)進行綜合治療。,35,-,七、24小時尿蛋白定量,臨床注意：尿蛋白定量最好在血糖控制較好的前提下測定，血糖不穩(wěn)定可以影響尿蛋白的測定結(jié)果。而且兩次以上的結(jié)果對糖尿病腎損害的診斷意義較大。尿蛋白還受發(fā)熱，感染，應(yīng)激等因素的影響，所以臨床要注意測定時機的選擇，結(jié)果判定時要綜合考慮這些影響因素。合并癥的存在也影響對尿蛋白結(jié)果的判定，高血壓、原發(fā)性腎臟疾病、心衰都會影響腎臟功能，病程中都可能出現(xiàn)蛋白尿，要求對患者病情進行整體分析。,36,-,八、血、尿腎四項,血、尿腎四項：血2-微球蛋白、球蛋白、白蛋白、尿2-微球蛋白。標本的留取方法：血腎四項抽取空腹血標本。尿腎四項囑患者將晨起空腹尿全部棄去，然后飲水300500mL，1小時后留取尿標本。將血尿標本同時送檢。,37,-,八、血、尿腎四項,參考值：尿2-微球蛋白：0.01-0.05ug/ml。血2-微球蛋白：0.9-0.3ug/ml。尿球蛋白（IgG）：2.3-5.5ug/ml。尿白蛋白（ALB）：3-10ug/ml。,38,-,八、血、尿腎四項,尿2-微球蛋白異常提示腎小管的損傷，腎小管的重吸收功能不良，尿液內(nèi)2-MG排泄增多。血2-微球蛋白異常提示腎小球的濾過率下降。尿白蛋白（ALB）異常提示腎小球基底膜損傷。尿球蛋白（IgG）異常提示腎小球基底膜的損