,影像診斷學(xué)方法和臨床思維,影像診斷學(xué)方法和臨床思維,影像診斷檢查技術(shù)的分類,傳統(tǒng)X線技術(shù)（traditionalradiography)：平片、體層、造影X線電子計(jì)算機(jī)體層（computedtomograp-hy，CT)灰階超聲成像（grayscaleultrasonography)放射性核素顯像（radiologicnuclearimaging)磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI),各種影像圖片的基本特點(diǎn),Traditionalradiography,黑白灰階組成的模擬圖像，將三維組織結(jié)構(gòu)投影于二維的X線膠片上，相互重疊和干擾明顯空間分辨率高密度分辨率低,正常胸片,后前位片,右側(cè)位片,水平裂,Computedtomography,斷層黑白灰階圖像，相互重疊干擾小空間分辨率低密度分辨率高可進(jìn)行三維空間的重建后處理,TraditionaltomographyandCT,老年男性，無(wú)不適，體檢發(fā)現(xiàn),Magneticresonanceimaging,空間分辨率高多方位多參數(shù)成像有利于病變的定位和定性T1WI有利于組織器官結(jié)構(gòu)形態(tài)觀察，T2WI有利于病變的顯示消除骨偽影不用造影劑進(jìn)行顱內(nèi)大血管成像,肝臟正常MRI,CT與MRI比較,女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平時(shí)偶爾覺得左頂部疼痛，較輕微,CT,MRIT2WI,女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平時(shí)偶爾覺得左頂部疼痛，較輕微,T2WI水抑制像,T2WI,女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平時(shí)偶爾覺得左頂部疼痛，較輕微,T1WI,T1WI-C+,診斷原則,根據(jù)正常解剖，生理的基礎(chǔ)知識(shí)，認(rèn)識(shí)人體器官和組織的X線影象表現(xiàn)；根據(jù)病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，認(rèn)識(shí)人體病理改變所產(chǎn)生的陰影；結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他臨床檢查資料進(jìn)行分析推理，作出結(jié)論。,讀片方法與程序,全面系統(tǒng)的觀察異常影像表現(xiàn)分類對(duì)異常影像表現(xiàn)進(jìn)行分析和推理搜集相關(guān)資料進(jìn)行論證初步印象進(jìn)一步檢查和隨診觀察,全面系統(tǒng)地觀察,認(rèn)識(shí)正常影像解剖的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)異常影像表現(xiàn)對(duì)異常影像表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)地觀察、描述描述內(nèi)容：解剖部位、形態(tài)、大小、密度、周界狀態(tài),生長(zhǎng)障礙線,肱骨髁上突,蛛網(wǎng)膜粒壓跡,對(duì)病變觀察的要點(diǎn),病變的部位和分布病變的數(shù)目病變的形狀病變的大小病變的邊緣病變的密度器官本身的功能變化病變周圍的組織結(jié)構(gòu),肺隔離癥,肺隔離癥,肺隔離癥,病變形態(tài)的觀察,分葉癥和毛刺、突起,胸膜凹陷癥和暈癥,肝癌平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期及延時(shí)期,異常影像表現(xiàn)的分類,對(duì)所見異常影像，按其表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分類，概括，形成異常影像的整體性概念。,CT影像表現(xiàn)基本分類,圖像的黑白程度取決于密度的高低、組織的物理學(xué)密度差異為診斷疾病的基本依據(jù)之一,腎上腺慢性血腫,腎上腺鈣化,腎上腺髓脂瘤,腎上腺腺瘤Connsyndrome,MRIse影像表現(xiàn)基本分類,圖像的黑白程度取決于信號(hào)強(qiáng)度和馳豫時(shí)間長(zhǎng)短,cavernousangioma,T1WI,T2WI,腦膜瘤,T1WI,T2WI,膽結(jié)石,對(duì)異常影像進(jìn)行分析推理,根據(jù)所觀察到的異常影像表現(xiàn)的特征，概括和推斷異常影像所反應(yīng)的基本病理變化基本病理變化：滲出浸潤(rùn)增殖鈣化,滲出性病變,增殖性病變,前一病人，抗炎治療一月后復(fù)查,搜集相關(guān)的臨床資料,搜集相關(guān)的臨床資料方法：查閱病歷、與臨床醫(yī)師交流會(huì)診、直接詢問(wèn)患者或親屬、親自檢查病人,男，61歲，070522CT片,男，61歲，20070824CT片,初步印象,由影像分析引出的基本病變，按照此病變的疾病譜和概率分布，在密切了解臨床資料的情況下，得出初步印象，并且對(duì)相似疾病提出鑒別診斷意見和進(jìn)一步檢查的意見,男，53歲，腰部不適10余年，體檢發(fā)現(xiàn)左腎包塊,腎細(xì)胞癌（RenalCellCarcinoma，RCC）發(fā)病率：占惡性腫瘤的2%，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的7585%50歲以上多見絕大多數(shù)發(fā)生于腎的一側(cè)，雙側(cè)發(fā)病僅占5%,腎癌的CT診斷,腎癌平掃時(shí)多表現(xiàn)為等或低密度，極少為高密度，腫塊較小時(shí)也可為形狀規(guī)則的圓形或橢圓形,較大時(shí)多呈類圓形、不規(guī)則形，可有分葉，常使腎的外形擴(kuò)大或局部隆起。部分腎癌有包膜，邊界較為清楚，大多數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊界不清。癌灶內(nèi)可囊變,出血、壞死、鈣化，尤其壞死改變最為常見。據(jù)Beernard統(tǒng)計(jì)腎癌內(nèi)含有壞死占49%，囊變占11.3%，鈣化占11.3%，出血占3.7%。癌灶密度的異常正是其不同程度囊變，出血、壞死、鈣化結(jié)果,增強(qiáng)掃描,動(dòng)脈期腎癌多表現(xiàn)為不均質(zhì)高強(qiáng)化,少數(shù)表現(xiàn)為均質(zhì)強(qiáng)化或弱強(qiáng)化,約75%的腎癌因多血供而表現(xiàn)為動(dòng)脈期典型的“一過(guò)性”不均質(zhì)強(qiáng)化腎實(shí)質(zhì)期腎癌強(qiáng)化程度一般小于腎實(shí)質(zhì),一方面由于腫瘤的壞死、囊變等,一方面是由于腎癌破壞了正常腎實(shí)質(zhì)濃集、排泄功能,主要鑒別診斷,高密度腎囊腫(highattenuationrenalcysts)MichaelSuh對(duì)高密度腎囊腫（CT值20Hu）和腎癌的病人進(jìn)行了對(duì)比研究，門脈期CT值70Hu或病變中間密度不均勻時(shí),腎癌的可能性大于高密度腎囊腫（CT值20Hu）血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)腎癌內(nèi)可含少量脂肪成分，有學(xué)者認(rèn)為是由于腎非上皮基質(zhì)部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分腎癌常見到鈣化,而AML罕見鈣化而當(dāng)AML中含有少量脂肪時(shí)，兩者鑒別比較困難Radiology2003;228:330334,進(jìn)一步檢查和隨診觀察,疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，疾病的不同階段有不同的影像表現(xiàn)，尤其是疾病的早期階段，一些特征性的影像表現(xiàn)尚未出現(xiàn)，此時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是模糊的、膚淺的；一定時(shí)期的觀察是符合認(rèn)識(shí)論基本原則的，也是符合診療要求的，而且在隨診中可以評(píng)定療效；隨診觀察必須審慎，其時(shí)限和方式視具體情況而定，不應(yīng)千篇一律；,影像診斷思維模式,影像診斷思維模式,形象思維經(jīng)驗(yàn)思維理論思維循證思維,形象思維,概述形象思維是以反映客觀事物特征形象為基本思維模式，整個(gè)過(guò)程離不開具體的形象過(guò)程認(rèn)識(shí)典型和非典型影像概括特征邏輯推理得出初步印象注意具體情況具體分析區(qū)別對(duì)待；對(duì)各種新成像技術(shù)持慎重研究的態(tài)度；臨床影像工作與病理對(duì)照的研究方法,女，49歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年余,女，49歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年余,經(jīng)驗(yàn)思維,概述影像診斷學(xué)是在相關(guān)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，在長(zhǎng)期的臨床診療工作中總結(jié)和積累起來(lái)的認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)過(guò)程以臨床經(jīng)驗(yàn)為橋梁，將相關(guān)理論知識(shí)與具體的診斷病例相結(jié)合，使認(rèn)識(shí)符合實(shí)際影響因素臨床工作經(jīng)歷時(shí)間、實(shí)踐認(rèn)識(shí)的能動(dòng)性、所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、個(gè)人思維模式和悟性,硬膜外海綿狀血管瘤,理論思維,醫(yī)學(xué)理論是關(guān)于疾病一般規(guī)律的認(rèn)識(shí)，在醫(yī)療實(shí)踐中起指導(dǎo)作用，醫(yī)學(xué)影像迅速發(fā)展，新的成像技術(shù)豐富多彩，各種醫(yī)學(xué)形成的基本理論、圖像特點(diǎn)、圖像的病理生理基礎(chǔ)等均為影像診斷學(xué)的臨床思維理論基礎(chǔ),循征思維,循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國(guó)際臨床領(lǐng)域近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種新的醫(yī)學(xué)模式。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)DME是EBM的基礎(chǔ)，EBM是DME的進(jìn)一步發(fā)展和運(yùn)用（DME,即Design，Measurement，Evaluation）,循證醫(yī)學(xué)中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析,系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview，SR）全面收集全世界所有有關(guān)研究對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)必要時(shí)進(jìn)行Meta分析（一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法）得出綜合結(jié)論（有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究）Meta分析是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的多個(gè)不同結(jié)果的同類研究合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。,循證臨床實(shí)踐步驟,提出問(wèn)題檢索證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評(píng)價(jià),影像診斷的邏輯推理,邏輯推理是根據(jù)感性認(rèn)識(shí)所提供的影像觀察資料，由一個(gè)或幾個(gè)已知判斷提出新的未知判斷（印象）類比推理因果推理概率推理假設(shè)推理的否定式等,影像診斷思維方法的失誤,缺乏整體觀特殊征象診斷價(jià)值的夸大對(duì)影像診斷價(jià)值認(rèn)識(shí)的誤區(qū),病例1,女，60歲，上腹部疼痛不適5年余，加重10天B超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，肝臟占位，考慮肝Ca;,病例2,男，40歲，疲乏無(wú)力天，無(wú)發(fā)熱盜汗，無(wú)明顯咳嗽咳痰。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.0X109，中性83，淋巴16；血沉15mm/hX線片：右上肺大片狀陰影，考慮肺癌,X線片,CT,CT,消炎治療3天后CT增強(qiáng)掃描,消炎治療2周后X線片,1月后復(fù)查CT,病例3,男，30歲，右側(cè)肢體無(wú)力1月余,與前同一患者，西京醫(yī)院手術(shù)病理為星形細(xì)胞瘤級(jí),總結(jié),了解各種影像檢查技術(shù)特點(diǎn),有目的選擇正確的影像檢查手段,認(rèn)識(shí)和總結(jié)所得異常影像表現(xiàn),收集臨床資