.,1,生命八征,主講人：劉偉,.,2,T（體溫）,P（脈搏）,R（呼吸）,BP（血壓）,.,3,C（神志）,A（瞳孔）,U（尿量）,S（皮膚黏膜）,.,4,體溫（T）,1.概念2.臨床測量部位:口腔腋窩直腸,.,5,異常體溫的評估與護(hù)理,體溫過高（hyperthermia）發(fā)熱與過熱導(dǎo)致發(fā)熱原因有：感染性和非感染性體溫過低（hypothermia）由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍。,.,6,體溫過高發(fā)熱程度發(fā)熱過程,低熱：37.3-38中等熱：38.1-39高熱：39.1-41超高熱：41.0人體耐受最高溫度：40.6-41.4,高達(dá)43永久腦損傷：肛溫41休克：大于42，持續(xù)2-4小時(shí),體溫上升期：產(chǎn)熱散熱體溫持速期：產(chǎn)熱=散熱體溫下降期：散熱產(chǎn)熱,.,7,熱型(type),稽留熱(continuedfever):T持續(xù)升高,維持在3940，24h波動(dòng)1。見于敗血癥、風(fēng)濕熱和化膿性疾病等。間歇熱(intermittentfever):24h波動(dòng)大。體溫驟然升至39以上，數(shù)小時(shí)之后恢復(fù)正常經(jīng)過一個(gè)間隙，交替進(jìn)行，見于瘧疾、結(jié)核等不規(guī)則熱(irregularfever):無規(guī)律。見于流感、癌癥等。,.,8,護(hù)理措施,降低體溫加強(qiáng)病情觀察補(bǔ)充營養(yǎng)和水分促進(jìn)患者舒適心理護(hù)理,.,9,體溫過低原因分期,散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)解中樞發(fā)育不完善,輕度32.1-35.0中度30.0-32.0重度30瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度23.0-25.0,癥狀：輕度發(fā)抖、血壓下降、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、口唇耳垂紫紺、嗜睡、意識(shí)紊亂、尿量減少、昏迷等。,.,10,體溫過低的護(hù)理措施,保暖措施：去除病因，取出引起體溫過低因素環(huán)境溫度：環(huán)境溫度22-24密切觀察病情：每小時(shí)測體溫一次至正常后3天，同時(shí)注意T、P、BP變化。健康教育：講解引起體溫過低原因及如何避免。,.,11,脈搏（P）,1.概念正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次/分測量部位：顳，頸，股，肱，腘，橈，脛骨后，足背動(dòng)脈,.,12,異常脈搏的評估,脈率的異常心動(dòng)過緩(bradycardia)（緩脈）成人P100次/分。T1,成人P10次/分，兒童P15次/分。見于高熱、甲亢、貧血或失血者。,.,13,節(jié)律異常,間歇脈（intermittentpulse）在一系列規(guī)則的脈搏中，提前出現(xiàn)較弱的脈搏，其后有較長的間歇。有二聯(lián)律（bigeminy）三聯(lián)律(trigeminy)。見于心肌病、心肌梗塞、洋地黃中毒等。脈搏短絀（pulsedeficit）單位時(shí)間內(nèi)脈率24次/分。T每升高1，R增加3-4次/分。見于高熱、疼痛、甲亢等。呼吸過緩（bradypnea）又叫呼吸減慢：R2500ml3.少尿24h400ml或每小時(shí)小于17ml4.無尿24h100ml或者12小時(shí)完全無尿,.,35,正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.0151.025PH值為57，呈弱酸性正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味,.,36,異常尿液,顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染,.,37,皮膚黏膜(S),皮膚狀況可反映個(gè)體健康狀況，健康的皮膚溫暖、光滑、柔嫩、不干燥、不油膩、且無發(fā)紅、無破損。,.,38,蒼白：常見于休克貧血患者，由于血紅蛋白減少。發(fā)紺：皮膚黏膜成青紫色，常見于口唇，耳廓，面頰肢端。發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流速度加快及紅細(xì)胞含量增多。病理性常見于發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎，猩紅熱黃染：由于膽道堵塞，肝細(xì)胞損害或溶血性疾病導(dǎo)致血中膽紅素濃度增高所致。,.,39,皮膚黏膜（S）,1、皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；2、皮膚和口唇、甲床紫紺提示缺氧；3、皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；4、皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,.,40,壓瘡護(hù)理,加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、