目錄手術(shù)安全管理一、術(shù)前討論制度二、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序三、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序四、手術(shù)風(fēng)險評估制度五、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度六、術(shù)后并發(fā)癥管理制度七、急診手術(shù)管理制度與程序八、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度九、手術(shù)查對制度十、手術(shù)或有創(chuàng)操作前溝通制度十一、手術(shù)正點(diǎn)制度十二、圍手術(shù)期管理制度手術(shù)室管理一、手術(shù)室工作制度二、消毒隔離制度三、手術(shù)室交接班制度四、手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度五、手術(shù)物品清點(diǎn)制度六、手術(shù)留送標(biāo)本制度七、手術(shù)室安全用藥制度八、手術(shù)室用血查對制度九、手術(shù)室彈性排班制度十、手術(shù)預(yù)約制度十一、手術(shù)室術(shù)前訪視制度十二、手術(shù)體位安全管理制度十三、術(shù)中無菌操作原則十四、無菌物品管理制度十五、手術(shù)室器械外借制度十六、手術(shù)室著裝管理規(guī)定十七、手術(shù)室專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度十八、手術(shù)室職業(yè)安全防護(hù)制度十九、層流手術(shù)室管理制度二十、手術(shù)間管理制度二十一、感染手術(shù)管理制度二十二、硬式內(nèi)鏡清洗工作制度二十三、硬式內(nèi)鏡的清洗程序二十四、手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案二十五、手術(shù)室突發(fā)意外事件應(yīng)急預(yù)案二十六、手術(shù)中突然停電應(yīng)急預(yù)案二十七、手術(shù)室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案麻醉科管理一、麻醉科工作制度二、室內(nèi)質(zhì)控制度三、麻醉操作分級管理制度四、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度五、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序六、麻醉方案審評制度七、會診制度八、急救復(fù)蘇搶救管理制度九、麻醉恢復(fù)室工作制度十、麻醉術(shù)前訪視制度十一、麻醉術(shù)前討論制度十二、麻醉知情同意書簽字制度十三、麻醉記錄單管理制度十四、麻醉后隨訪制度十五、麻醉病例討論制度十六、藥品管理制度十七、疼痛治療管理制度十八、不良事件報告制度十九、麻醉差錯事故防范制度二十、麻醉記錄單管理制度二十一、麻醉科信息管理制度二十二、麻醉儀器設(shè)備管理制度二十三、麻醉科消毒隔離制度手術(shù)安全管理一、術(shù)前討論制度1、對于二級以上手術(shù)、特殊手術(shù)（以我院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序中規(guī)定的范圍為準(zhǔn)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、對于疑難、復(fù)雜、重大等手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前邀請麻醉科、手術(shù)室及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。3、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，組織相關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士必須參加。4、討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。5、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)征；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其防范措施；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。6、各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解，主持人最后總結(jié)完善、確定治療方案。7、將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的治療方案，如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示主持討論的醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。二、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序?yàn)榱舜_保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等規(guī)定，制定本制度。1、手術(shù)分級根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 2、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。依據(jù)本科室醫(yī)療人員其受聘衛(wèi)生技術(shù)資格、相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限、技術(shù)能力、專業(yè)特長等，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。（1）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （2）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。 （3）副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 （4）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 3、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(1) 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 (2) 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 (3) 低年資主治醫(yī)師：可主持一級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展二級手術(shù)。 (4) 高年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。 （5）低年資副主任醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可主持三級手術(shù)。(6) 高年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 (7) 主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項(xiàng)目手術(shù)，在特殊情況下可主持部分四級手術(shù)。 (8) 對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(1)常規(guī)手術(shù) 四級手術(shù)：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，須填寫手術(shù)審批單，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)科備案。由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 一級手術(shù)：科主任審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員報批手術(shù)通知單。各級醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況，需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。(2)特殊手術(shù)：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級手術(shù)審批、管理。 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、奧、臺同胞的； 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、知名人士等。 各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的； 存在醫(yī)療糾紛醫(yī)患的； 非計(jì)劃重返手術(shù)室的； 高風(fēng)險手術(shù)（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)）； 外院專家來院手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）； 屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)； 年齡大于75歲的三級以上的手術(shù)。 （3）急診手術(shù) 原則上應(yīng)有具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。（4）外出會診手術(shù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級別，不得應(yīng)邀主持不具備相應(yīng)手術(shù)級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。5、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)程序（1）手術(shù)醫(yī)生符合獨(dú)立承擔(dān)手術(shù)資格時，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級承擔(dān)上一級手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫鞏義市人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格申請審核表，交本科主任；（2）科主任組織科內(nèi)專家對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科；（3）醫(yī)務(wù)科組織專家組，對其進(jìn)行理論及及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；（4）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；（5）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任簽批；（6）手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（7）醫(yī)務(wù)科備案。6、監(jiān)督管理（1）醫(yī)務(wù)科履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；（2）按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動態(tài)管理；（3）不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目中；（4）對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案的相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)配償責(zé)任。三、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┦中g(shù)操作權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手術(shù)分級管理的最終目的。依據(jù)我院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度的規(guī)定，對手術(shù)資格分級授權(quán)實(shí)施動態(tài)化管理。（一）手術(shù)醫(yī)師能力評價：1、手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年復(fù)評一次。2、評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本級別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限；（2）預(yù)申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時具備以下條件： 符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者； 在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術(shù)5例以上者； 承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度； 承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）3、當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；(3) 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作過程的；（4）對本級別手術(shù)種類完成達(dá)不到50%的。（二）工作程序： 1、科主任組織科內(nèi)專家，根據(jù)上述規(guī)定，對科室各級醫(yī)師手術(shù)分級及手術(shù)范圍（指衛(wèi)生行政部門對我院核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)）進(jìn)行梳理、討論，制定年度各級醫(yī)師手術(shù)分級及手術(shù)范圍，提交醫(yī)務(wù)科；2、醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，條件醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；3、復(fù)核申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫鞏義市人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格申請審核表，交本科主任；4、科主任組織科內(nèi)專家對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科；5、醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、感染辦等相關(guān)專業(yè)），對其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；6、對取消或降低手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、感染辦等相關(guān)專業(yè)），對其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術(shù)操作級別，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；7、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任簽批；8、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；9、醫(yī)務(wù)科備案。（三）監(jiān)督管理1、醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；2、對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。四、手術(shù)風(fēng)險評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)風(fēng)險得到科學(xué)客觀的評估，特制定本制度。1、 手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)負(fù)責(zé)評估。 2、醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。3、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程（1）準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。（2）第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)；（3）第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級（ASA分級）的確認(rèn)；（4）第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時間的確認(rèn)。4、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)真履行對手術(shù)風(fēng)險評估制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。5、手術(shù)安全風(fēng)險核對表應(yīng)歸入病案中保管。五、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度為防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯，確保手術(shù)患者安全，特制定本制度。 1、標(biāo)示原則（1）凡非經(jīng)口腔、陰道、尿道等自然腔隙入路的手術(shù)，術(shù)前均需對手術(shù)側(cè)或手術(shù)部位做標(biāo)記；無法標(biāo)記的手術(shù)部位，如口腔、眼睛、鼻腔等手術(shù)，可在同側(cè)手術(shù)部位旁邊標(biāo)記。（2）手術(shù)標(biāo)記由術(shù)者或第一助手向患者及家屬溝通，講明手術(shù)標(biāo)記的目的，并主動邀請患者及家屬參與，核對患者的病歷資料與腕帶信息、手術(shù)名稱及手術(shù)部位信息準(zhǔn)確無誤后，方可對手術(shù)側(cè)或部位做標(biāo)記。（3）手術(shù)標(biāo)示統(tǒng)一用龍膽紫或?qū)Ｓ檬中g(shù)記號筆標(biāo)記在手術(shù)切口部位，并請患者及家屬參與認(rèn)可。（4）如遇過敏體質(zhì)或皮膚狀況不適宜標(biāo)記、或標(biāo)記部位在技術(shù)上或解剖角度來說是不可行的（例如，粘膜表面）等特殊情況下，可在病程記錄中說明原因。（5）手術(shù)室護(hù)士在病區(qū)接患者時，發(fā)現(xiàn)體表無標(biāo)記時（排除特殊情況），禁止將患者接到手術(shù)室。2、標(biāo)記時間規(guī)定（1）急診手術(shù)：術(shù)者或第一助手在決定手術(shù)后即刻進(jìn)行標(biāo)記；（2）擇期手術(shù)：術(shù)者或第一助手在手術(shù)前一天完成標(biāo)記。3、標(biāo)記核對程序（1）手術(shù)室護(hù)士在病區(qū)接患者時，依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士、患者及家屬三方核對，確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)示是否正確，發(fā)現(xiàn)有疑問，立即與術(shù)者或第一助手聯(lián)系，共同認(rèn)定。（2）術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前，進(jìn)行三方核對，特別確認(rèn)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)部位，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)示，準(zhǔn)確無誤后方可開始麻醉，進(jìn)行手術(shù)。4、監(jiān)管醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對本制度執(zhí)行情況的督查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員，按照醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案處理；由此發(fā)生的醫(yī)療差錯或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按相關(guān)規(guī)定處理。六、術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥的管理，是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防和及時處理術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人早日恢復(fù)健康，使手術(shù)取得良好的效果，特制定本制度。1、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)日。（1）對疾病的診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施進(jìn)行充分的研究探討，在術(shù)前討論中體現(xiàn)。（2）對病人及家屬說明手術(shù)的重要性、可能取得的效果、手術(shù)方式、風(fēng)險，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，取得病人信任和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。（3）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉： 練習(xí)床上大小便； 教會病人正確的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法； 交待病人如何保持良好的心理狀態(tài)，保證良好的睡眠； 戒煙、戒酒。（4）胃腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲； 術(shù)前排空大便或灌腸； 胃腸道手術(shù)，術(shù)前12天始進(jìn)流質(zhì)； 結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前服用腸道制菌藥。（5）皮膚準(zhǔn)備： 術(shù)前一日督促或協(xié)助病人剪指甲、理發(fā)、沐浴、更衣； 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：剃除或剪去毛發(fā)，清除皮膚污垢；備皮時間以術(shù)前兩小時為宜，皮膚準(zhǔn)備時間若超過24小時，應(yīng)重新準(zhǔn)備；（6）術(shù)前全面手術(shù)風(fēng)險評估：對于可能影響術(shù)后恢復(fù)的合并癥如肺炎、血糖異常、心腦血管病變、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂應(yīng)全面評估，適當(dāng)準(zhǔn)備，以降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險。2、手術(shù)后處理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。（1）在醫(yī)師的指導(dǎo)下，擺放適宜的術(shù)后體位： 顱腦手術(shù)：取1520度的頭高腳低斜坡臥位； 頸胸手術(shù)：多采用高半坐臥位，有利于呼吸； 腹部手術(shù)：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力； 脊柱或臀部手術(shù)：常采用仰臥位或俯臥位。（2）術(shù)者在術(shù)后3天內(nèi)親自查看病人12次，麻醉醫(yī)師術(shù)后第2日訪視病人，觀察病情變化有記錄，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。（3）術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，內(nèi)容包括病人生命體征、病情變化、治療方案及預(yù)防和處理并發(fā)癥的措施。（4）生命體征尚不穩(wěn)定的或存在安全隱患的事故后患者，應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房觀察治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療并發(fā)癥，直到病情穩(wěn)定。（5）仔細(xì)檢查傷口，了解切口情況，發(fā)現(xiàn)切口有滲血、滲液及時更換輔料。主管醫(yī)師應(yīng)親自換藥，一些特殊傷口、復(fù)雜的換藥應(yīng)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師親自處理換藥，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。（6）加強(qiáng)術(shù)后感染的預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病源微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素，危重病人要及時進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，避免二重感染。（7）術(shù)后護(hù)理： 詳細(xì)了解麻醉種類、手術(shù)方式、手術(shù)過程、術(shù)中輸液、輸血和用藥等情況；根據(jù)麻醉方式采取合適臥位； 接病人后及時觀測生命體征，檢查切口和引流管位置及固定情況； 根據(jù)手術(shù)大小、麻醉情況按常規(guī)監(jiān)測生命體征、病情、切口和各類引流情況；一旦發(fā)現(xiàn)切口滲血、滲液及時匯報醫(yī)師予以處理，并仔細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上； 根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)的需要認(rèn)真做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。（8）術(shù)后無特殊情況，在全面評估病情的前提下，鼓勵病人床上活動或及早下床活動，并逐步增加活動量和活動范圍。 臥床活動：病人麻醉消失，自動醒后開始，可進(jìn)行深呼吸運(yùn)動、有效咳嗽、翻身、四肢屈伸運(yùn)動。 離床活動：根據(jù)手術(shù)種類及身體情況，在對病人進(jìn)行全面評估后，先坐在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床邊站立、行走，逐步增加活動范圍、次數(shù)和時間。（9）對于非計(jì)劃重返手術(shù)的患者，嚴(yán)格按照醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)分析原因，明確責(zé)任，逐級追究，按照醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、急診手術(shù)管理制度與程序?yàn)樘岣呒痹\手術(shù)質(zhì)量，確保急診手術(shù)患者得到及時有效的救治，特制定本制度。1、急診手術(shù)需要提前30分鐘將急診手術(shù)通知單送至手術(shù)室，并進(jìn)行預(yù)約安排手術(shù)。手術(shù)室在接到通知30分鐘內(nèi)做好人員和物品的準(zhǔn)備工作。2、急診手術(shù)安排在急診手術(shù)間進(jìn)行。在急診手術(shù)間已占用的情況下，由手術(shù)室和急診手術(shù)所在科室根據(jù)手術(shù)需要協(xié)助解決。一般情況下，急診手術(shù)所在科室的擇期手術(shù)服從急診手術(shù)需要。其擇期手術(shù)進(jìn)行中，短時間內(nèi)不能結(jié)束時，其他科室擇期手術(shù)服從急診手術(shù)需要。3、緊急危重?fù)尵仁中g(shù)，開通綠色通道，可先打電話通知，隨后送手術(shù)通知單及電腦預(yù)約。手術(shù)室優(yōu)先妥善安排手術(shù)間，以免延誤搶救時間，危及病人生命。4、急診手術(shù)沒有表面抗原和輸血前三抗體檢結(jié)果者，按照感染手術(shù)進(jìn)行手術(shù)間及物品處理和防護(hù)。5、如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急癥手術(shù)。為保證急癥手術(shù)的順利進(jìn)行，不得將擇期手術(shù)按急癥手術(shù)通知。6、急癥手術(shù)病人費(fèi)用不足或身份不明時，應(yīng)按照“先及時搶救，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，并向科主任、醫(yī)務(wù)科匯報。7、急癥手術(shù)通知單需經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生簽字。8、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對本制度執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，對違規(guī)行為按照醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案的規(guī)定執(zhí)行。八、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險，特制定本制度。1、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要實(shí)施再次手術(shù)。2、凡是進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)患者，手術(shù)科室一律按照我院手術(shù)分級管理制度中四級手術(shù)進(jìn)行審批管理，并填寫非計(jì)劃再次手術(shù)上報表，術(shù)后48小時上報醫(yī)務(wù)科備案。未履行手術(shù)審批程序，手術(shù)室禁止接病人。緊急情況下，手術(shù)科室主任電話匯報醫(yī)務(wù)科科長，醫(yī)務(wù)科電話通知手術(shù)室，方可接病人，術(shù)后24小時內(nèi)補(bǔ)齊手術(shù)審批程序。3、科室要對此類病例進(jìn)行認(rèn)真討論，實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和在評估結(jié)果調(diào)整診療方案，必要時由醫(yī)務(wù)科組織院級病例討論。同時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。4、非計(jì)劃再次手術(shù)必須按照我院醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告制度及流程的規(guī)定主動上報，并記錄在不良事件報告登記本上，內(nèi)容包括住院號、患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、再次手術(shù)名稱、再次手術(shù)時間、上報時間、原因分析及（或）整改措施、術(shù)者簽名等。5、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理機(jī)感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。吸取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。6、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為術(shù)者定期能力評價與再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科、手術(shù)（或介入手術(shù)）室及各手術(shù)科室協(xié)作管理。對瞞報、漏報的病例，按照醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案的相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)的管理病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)、督導(dǎo)整改等工作。每半年組織開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析會，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。非計(jì)劃再次手術(shù)將做為手術(shù)科室年度質(zhì)量考核指標(biāo)之一。九、手術(shù)查對制度手術(shù)患者的查對是一項(xiàng)多部門合作的工作，涉及到醫(yī)生、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)生，貫穿整個手術(shù)過程。為預(yù)防錯誤手術(shù)的發(fā)生，確保手術(shù)患者安全，特制定本制度。1、病區(qū)查對：（責(zé)任人：手術(shù)醫(yī)生、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士）（1）術(shù)前一天，責(zé)任醫(yī)生查對患者的病歷資料、腕帶、知情同意書、影像等輔助檢查資料是否按規(guī)定準(zhǔn)備齊全；上述資料中，患者的姓名、年齡、性別、病歷號、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位信息準(zhǔn)確并相互一致，查對情況在術(shù)前病程記錄中體現(xiàn)。（2）術(shù)前一天下午，病房責(zé)任護(hù)士再次核查上述內(nèi)容，確保各項(xiàng)資料的齊全和信息的相互一致性，查對情況在術(shù)前護(hù)理記錄中體現(xiàn)。（3）手術(shù)部位的標(biāo)記：手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士攜帶住院病歷到病房，通過患者或家屬自報姓名、查腕帶、床頭牌，核對病歷信息、診斷、手術(shù)方式及部位，用龍膽紫或不褪色的記號筆標(biāo)記手術(shù)切口，并主動邀請患者或家屬參與認(rèn)定。2、病區(qū)交接查對（責(zé)任人：病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士）（1）根據(jù)手術(shù)通知單所定時間，手術(shù)室護(hù)士提前到病房接患者。（2）手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士及患者或家屬，共同進(jìn)行三方核對，通過患者自報姓名、查腕帶、床頭牌，逐項(xiàng)核對手術(shù)通知單與病歷信息，再次確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示。（3）病房護(hù)士與手術(shù)室共同核對病歷、影像等輔助檢查資料及術(shù)中特殊用藥等物品，進(jìn)行交接，并在手術(shù)護(hù)理記錄單中記錄、簽名。（4）病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同檢查病人皮膚狀況并詢問禁食等情況。3、手術(shù)室查對（責(zé)任人：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室巡回護(hù)士）（1）實(shí)施麻醉前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室巡回護(hù)士三方參加，由麻醉師宣布開始小組核對。麻醉師根據(jù)“患者知情同意書”內(nèi)容，提供患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同確認(rèn)，核對腕帶，并主動邀請患者共同參與認(rèn)定。手術(shù)醫(yī)生將核對情況記錄在手術(shù)安全核對表中并簽名。（2）手術(shù)開始前，由手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行叫停程序，宣布開始小組核對。手術(shù)醫(yī)生復(fù)述病人信息、手術(shù)方式及手術(shù)部位，麻醉師和巡回護(hù)士再次確認(rèn)并以口頭的方式響亮回答“核對正確”。三方共同確認(rèn)后方可開始實(shí)施手術(shù)。（3）手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉切口前，由手術(shù)醫(yī)生再次執(zhí)行叫停程序，宣布開始小組核對，共同確定實(shí)施手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)器械和輔料，無誤后方可關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)；同時確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本及各種管路和病人皮膚情況等信息，在手術(shù)安全核對表中記錄。4、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對本制度執(zhí)行情況的專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員，按醫(yī)院治療管理控制方案規(guī)定處理，由此發(fā)生的醫(yī)療差錯或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按相關(guān)規(guī)定處理。附件：手術(shù)核對流程 Time out 三項(xiàng)確認(rèn)內(nèi)容病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式 流程： 查對病人各項(xiàng)信息 填寫手術(shù)安全核對表 手術(shù)開始前 Time out 手術(shù)醫(yī)生 病人身份這時00女士或先生 團(tuán)隊(duì)人員共同確認(rèn)（看腕帶和病歷） 確認(rèn) 手術(shù)部位左側(cè)或右側(cè) 團(tuán)隊(duì)人員共同確認(rèn)（看影像資料和手術(shù)部位） 手術(shù)方式例如髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 團(tuán)隊(duì)人員共同確認(rèn) 暫停時機(jī) 手術(shù)開始切皮前 確認(rèn)方法 手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方，在同一時間，共同逐項(xiàng)確認(rèn) 具體：由手術(shù)醫(yī)生逐項(xiàng)敘述，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士逐項(xiàng)回應(yīng)。 確認(rèn)要求 再次核對病人、腕帶、病歷、患者知情同意書、手術(shù)通知單、影像資料和暴露的手術(shù)部位。十、手術(shù)或有創(chuàng)操作前溝通制度為保護(hù)患者合法權(quán)益，爭取患者及家屬的理解、支持和配合，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識和法律意識，保證手術(shù)或有創(chuàng)操作治療的順利進(jìn)行，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。1、在手術(shù)前，術(shù)者必須親自與患者或家屬進(jìn)行一次有效溝通，溝通情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。記錄開頭明確標(biāo)示：“術(shù)前溝通記錄”的字樣，記錄的內(nèi)容有溝通的時間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)務(wù)人員及患者或家屬姓名、溝通的實(shí)際內(nèi)容以及溝通的結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的術(shù)者簽名。2、溝通的范圍：（1）各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、燒傷科、美容整形科等各科各種住院患者手術(shù)，醫(yī)學(xué)美容、大月份引產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的各種門診小手術(shù)。（2）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流、冠脈介入術(shù)、各種侵入性的診療操作。（3）各種麻醉技術(shù)。（4）一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。（5）技術(shù)方法本身沒有生命危險，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先溝通，征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會。（6）其他特殊情況。3、溝通內(nèi)容術(shù)前溝通包括術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險的程度及其后果及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施、注意事項(xiàng)；聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題。術(shù)中改變術(shù)式的溝通：術(shù)者要及時準(zhǔn)確地將術(shù)中診斷、改變術(shù)式的依據(jù)、手術(shù)常見并發(fā)癥、費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險等與術(shù)前溝通有變化的情況，向患者及家屬溝通，聽取患者及家屬的意見和選擇，取得患者及家屬的理解和配合。麻醉前溝通（麻醉師進(jìn)行）：擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險、預(yù)防措施及注意事項(xiàng)；術(shù)中因病情需要變更麻醉方式時，麻醉師要及時準(zhǔn)確地將改變麻醉方式的依據(jù)、麻醉風(fēng)險等與麻醉前溝通不一致的情況，向患者及家屬溝通，同時應(yīng)征得患者本人及家屬的同意。4、溝通的注意事項(xiàng)（1）患者意識清楚并有法定的行為能力，談話時要有患者親自參加并簽字；如果涉及保護(hù)性醫(yī)療制度、沒有法定的行為能力時，按照“緊急避險”的原則，執(zhí)行請示匯報制度，由醫(yī)務(wù)科（總值班）代理簽字后進(jìn)行手術(shù)，并且盡快通知患者親屬。（2）擇期手術(shù)患者的術(shù)前溝通須在術(shù)前病例討論后進(jìn)行；對手術(shù)風(fēng)險較大、手術(shù)效果不佳及考慮預(yù)后不良等特殊情況的患者，由術(shù)者提出，醫(yī)療組長或科主任、護(hù)士長共同與患者溝通；必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)科，組織術(shù)前病例討論，共同與患者或家屬進(jìn)行溝通。5、術(shù)前醫(yī)患溝通作為病程記錄中的常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按違反按我院醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案及相關(guān)規(guī)定處理。十一、手術(shù)正點(diǎn)制度為了加強(qiáng)手術(shù)管理，最大限度地利用與手術(shù)相關(guān)的資源，更好地為病人服務(wù)，特制定本制度。1、 正點(diǎn)手術(shù)時間要求： （1）護(hù)士到達(dá)病房時間以手術(shù)通知單時間為準(zhǔn)。（2）手術(shù)通知單時間的半小時內(nèi)手術(shù)者到達(dá)手術(shù)室。2、程序：（1）凡需施行手術(shù)的病人，手術(shù)前一天主管醫(yī)生必須完善各項(xiàng)檢查，明確診斷（難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和手術(shù)指證），確定并通知手術(shù)者和助手。必要時邀請麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同進(jìn)行術(shù)前討論，明確手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)指證、手術(shù)禁忌癥、術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對策。（2）施行手術(shù)前一天必須征得病人家屬及委托代理人（法定代理人）簽字同意，并經(jīng)科主任或醫(yī)務(wù)科或主管院長批準(zhǔn)執(zhí)行。（3）手術(shù)前一天上午10：00前填寫手術(shù)通知單，一式兩份，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備手術(shù)物品，如有變動及時與手術(shù)室聯(lián)系。（4）麻醉醫(yī)師于術(shù)前一天訪視病人，了解病情，做好麻醉前準(zhǔn)備工作；按手術(shù)通知單到達(dá)手術(shù)室，準(zhǔn)備麻醉工作。（5）手術(shù)前一天由手術(shù)者開好手術(shù)前醫(yī)囑，由護(hù)士人員負(fù)責(zé)實(shí)施（包括備皮等），手術(shù)當(dāng)天由手術(shù)者或助手與責(zé)任護(hù)士共同用記號筆作好手術(shù)切口標(biāo)記，并詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)士工作的實(shí)施情況。（6）各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須于手術(shù)室護(hù)士接病人前完成。（7）手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按手術(shù)通知單所定時間去病房接病人，核對病人后攜帶準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需物品和資料。手術(shù)者或第一助手陪同病人一起進(jìn)入手術(shù)室。（8）手術(shù)者必須按手術(shù)通知單時間的半小時內(nèi)到達(dá)手術(shù)室，按時進(jìn)行手術(shù)。（9）手術(shù)人員在手術(shù)前要妥善處理好各項(xiàng)工作，除緊急情況外一律不傳電話；手術(shù)室做好電話記錄，手術(shù)結(jié)束后通知告知有關(guān)手術(shù)人員。（10）手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師提供病人信息，與手術(shù)者和巡回護(hù)士共同確認(rèn)病人、擬施行手術(shù)名稱、及手術(shù)部位，明確手術(shù)方案。（11）急癥手術(shù)提前半小時預(yù)約，手術(shù)室及時做好準(zhǔn)備（急救綠色通道病人除外）；接臺手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)手術(shù)間占用情況協(xié)助安排。3、處罰辦法：手術(shù)室不能按時接送病人、病人進(jìn)入手術(shù)室后麻醉醫(yī)師不能及時到位、手術(shù)者不能按規(guī)定時間到達(dá)手術(shù)室、對于責(zé)任人均給予通報批評并扣當(dāng)月績效工資。十二、圍手術(shù)期管理制度為切實(shí)保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法等有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合我院實(shí)際，特制定管理制度。1、術(shù)前管理：（1）凡需手術(shù)治療的病人，各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，并了解病人及家屬的認(rèn)識、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等，及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查，做好手術(shù)部位的標(biāo)記。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及病人篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。（2）經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)，并嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。（3）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。按照我院手術(shù)分級管理制度的要求，二級以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。四級手術(shù)及重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，并執(zhí)行院級手術(shù)審批制度。（4）手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人談話，進(jìn)行溝通履行告知義務(wù)。談話內(nèi)容要真實(shí)、客觀、通俗、易懂，由病人或病人授權(quán)代理人共同完成手術(shù)同意書簽字，如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，逐級上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字，主管醫(yī)師要在病歷中詳細(xì)記錄。（5）麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房完成術(shù)前訪視，了解病情、患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式在決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，如準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)，并在病歷中寫出麻醉評估意見。（6）擇期手術(shù)，手術(shù)前一天上午10：30前詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫手術(shù)通知單，一式兩份，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備手術(shù)物品，如有變動及時與手術(shù)室聯(lián)系。急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，同時送急診手術(shù)通知單。（7）手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按手術(shù)通知單所定時間去病房接病人。手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士及患者或家屬，共同進(jìn)行三方核對，通過患者自報姓名、查腕帶，床頭牌，逐項(xiàng)核對手術(shù)通知單與病歷信息，確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示后攜帶準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需物品及資料，由手術(shù)者或第一助手陪同病人一起進(jìn)入手術(shù)室。2、手術(shù)當(dāng)日管理：（1）進(jìn)手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度，依據(jù)手術(shù)安全核查制度的要求，有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。（2）手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，及時請上級醫(yī)生或相關(guān)專業(yè)醫(yī)師術(shù)中會診，必要時匯報醫(yī)務(wù)科。（3）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化，不得擅自離崗。（4）手術(shù)中如需更換原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除及使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科報告；并須再次征得患者或授權(quán)代理人同意并簽字后實(shí)施。（5）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼或合格證應(yīng)貼在護(hù)理記錄單的背面。（6）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或授權(quán)代理人展示并在病歷中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送到病理科。（7）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時刻注意尊重病人。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。（8）器械護(hù)士必須清點(diǎn)所有手術(shù)器械輔料數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服，有無壓瘡及患者冷暖情況，手術(shù)過程中無工作需要不得離開手術(shù)間。3、術(shù)后管理：（1）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。（2）手術(shù)記錄由主刀醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范的要求書寫，必須及時、真實(shí)、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括書中會診及與家屬談話內(nèi)容）。（3）麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。（4）病人離開手術(shù)室，必須由術(shù)者或第一助手、麻醉師、巡回護(hù)士一起送至病房。巡回護(hù)士、麻醉師與病房護(hù)士床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除、各種管道是否通暢，引流情況要記錄。麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并有隨訪記錄。（5）手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛。凡實(shí)施三級以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人，如有特殊情況必須做好書面交接工作，術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有一次術(shù)者查房記錄。（6）術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。4、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：（1）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由術(shù)者指導(dǎo)參加手術(shù)的助手開具。（2）對特殊治療，抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室管理一、手術(shù)室工作制度1、手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，認(rèn)真履行手術(shù)室各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守手術(shù)室交接制度、手術(shù)室消毒隔離制度、接送病人制度、手術(shù)物品清點(diǎn)制度等各項(xiàng)規(guī)章制度，防止交叉感染和安全事故發(fā)生。2、手術(shù)室門衛(wèi)24小時值班，嚴(yán)格控制人員進(jìn)入手術(shù)室。進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)先辦理登記手續(xù)，更換手術(shù)室洗手衣褲、鞋帽及醫(yī)用口罩，手術(shù)結(jié)束如數(shù)交回。外出時要更換外出衣、鞋、帽。除參加手術(shù)的醫(yī)療人員和有關(guān)工作人員，其他人員一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室（包括直系親屬）。事先未通知或?qū)懭胪ㄖ獑蔚娜藛T，不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室。特殊情況應(yīng)經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長批準(zhǔn)方可進(jìn)入。3、患有呼吸道感染，面部、頸部、手部有創(chuàng)口或炎癥者，原則上不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間，特殊情況需戴雙層外科口罩方可進(jìn)入。4、手術(shù)室內(nèi)必須保持嚴(yán)肅、安靜，禁止吸煙，禁止酒后入手術(shù)室。不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室人員有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。5、進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀12人需經(jīng)科室主任及手術(shù)室護(hù)士長同意，3人以上需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。見習(xí)和參觀者應(yīng)距手術(shù)者不少于30cm，應(yīng)接受手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)，不得任意出入及走動。6、手術(shù)室的藥品、器材、輔料，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。手術(shù)室器械一般不外借，入外借，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意并經(jīng)護(hù)理部報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)方可病歷暫借手續(xù)。麻醉藥與劇毒藥有明顯標(biāo)志，加鎖專人保管，按醫(yī)囑并經(jīng)過仔細(xì)查對后方可使用。7、手術(shù)室應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備急癥器械、輔料等。用完及時聯(lián)系供應(yīng)室消毒等。如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急癥手術(shù)。夜間及節(jié)假日應(yīng)有專人值班及聽班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。除值班人員外，一律不得在手術(shù)室留宿。8、手術(shù)室各種人員應(yīng)堅(jiān)守各種崗位，如確有特殊情況暫離手術(shù)室外出時，需先向科室主任或護(hù)士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。9、建立常規(guī)手術(shù)包器械卡，準(zhǔn)備器械時按卡片進(jìn)行查對，同時檢查器械性能。手術(shù)包必須標(biāo)明消毒日期、有效期和打包人員。10、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。如有感染，應(yīng)協(xié)助同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。11、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，避免交叉感染。若無條件時，應(yīng)先作無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。12、手術(shù)室接手術(shù)通知單時間到達(dá)病房接手術(shù)病人，并帶好病歷，核對病人姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名稱及部位標(biāo)記，防止差錯。病人要穿病員服入手術(shù)室。13、手術(shù)前、后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時處理器械表面的血跡。一切物品用后按要求正確處理，器械根據(jù)情況與消毒間或供應(yīng)室登記交接。 14、手術(shù)采取的標(biāo)本，應(yīng)及時送檢，同病理科嚴(yán)格交接。 15、愛護(hù)一切器械儀器，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，避免損壞，一旦損壞，應(yīng)及時報告業(yè)務(wù)院長及設(shè)備科酌情處理。精密儀器要設(shè)專人保管，l月以上不用者，要定期保養(yǎng)。 16、手術(shù)室上午不傳私人電話(除特殊緊急情況外)，防止分散手術(shù)人員注意力。進(jìn)入手術(shù)間的醫(yī)務(wù)人員，不得攜帶手機(jī)入室，防止電磁干擾以及手機(jī)攜帶細(xì)菌造成交叉感染。17、定期檢查電、氣、儀器設(shè)備、消防設(shè)施等，保證處于正常安全運(yùn)行狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時維修排障。二、消毒隔離制度 1、手術(shù)室的建筑布局應(yīng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 2、進(jìn)入手術(shù)室必須更換專用手術(shù)衣、口罩、帽子、拖鞋等，頭發(fā)、個人衣物及口鼻不得外露，外出時更換外出衣裝?；忌虾粑栏腥菊?、面部、頸部、手部有感染者原則上不可進(jìn)入手術(shù)室，若必須進(jìn)入時應(yīng)戴雙層口罩，感染處嚴(yán)密封閉。 3、手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間和感染手術(shù)問，每間限置一張手術(shù)臺。 4、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌：油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品可選用低溫滅菌法。 5、每月進(jìn)行一次手術(shù)室環(huán)境微生物監(jiān)測，如空氣、工作人員手、物體表面等，有可疑時及時監(jiān)測。 6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生管理制度等，I類切口手術(shù)部位感染率小于0.5。 7、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，參觀手術(shù)人員不得隨意更換手術(shù)間參觀。 8、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明情況，手術(shù)間掛感染標(biāo)識，術(shù)后執(zhí)行感染手術(shù)處理流程，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。 9、重復(fù)使用的物品器械、物品等按消毒技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行消毒后再用。如吸氧管、濕化瓶一人一用一消毒，消毒后干燥保存。 10、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專用，用后嚴(yán)格消毒。 11、手術(shù)中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物須置黃色塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送至指定地點(diǎn)，嚴(yán)防途中泄漏。為預(yù)防交叉感染，在連續(xù)施行手術(shù)時，應(yīng)按手術(shù)清潔程度由潔到污的順序進(jìn)行。感染手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺手術(shù)。如遇特殊情況，后者為無菌手術(shù)切口而上一臺為污染手術(shù)時，手術(shù)間應(yīng)徹底擦拭消毒，空氣凈化30分鐘后方可使用。三、手術(shù)室交接班制度 手術(shù)室實(shí)行夜班、行政班兩班工作制，各班人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)室交接班制度，包括集體晨會交接班、物品交接班、接臺手術(shù)交接班及護(hù)送病人與病房護(hù)士交接班等。 1、集體晨會交接班：由護(hù)士長主持，全體人員嚴(yán)肅認(rèn)真聽取夜班交班報告。交班報告應(yīng)按要求認(rèn)真書寫，內(nèi)容全面，做到寫清、說清、看清。交接不清不得下班。 2、物品(包括儀器、設(shè)備)交接班： （1）交接人員應(yīng)提前按要求備好下班所用物品，并保持性能完好。 （2）接班人員須提前l(fā)5分鐘按分工接各自房間的固定物