小兒血尿的診斷與鑒別診斷,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科覃遠(yuǎn)漢,2020/5/13,1,正常人尿中紅細(xì)胞僅為02個(gè)/高倍視野血尿是指尿液中紅細(xì)胞數(shù)超過正常,是兒科泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，可分為:鏡下血尿：僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多肉眼血尿：肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣,2020/5/13,2,血尿的定義,取新鮮清潔中段尿（以清晨為好）10ml，以1500轉(zhuǎn)/分離心沉淀5分鐘，棄上清液，將管底沉渣0.2ml混勻后涂片鏡檢判定標(biāo)準(zhǔn)：尿沉渣顯微鏡檢查，離心尿中RBC3個(gè)/HP，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8106/L(8000個(gè)/ml)，三次以上。,2020/5/13,3,鏡下血尿,當(dāng)尿紅細(xì)胞2.5109/L(1000ml尿中含0.5ml血液)肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)中性或弱堿性尿鮮紅色或洗肉水樣酸性尿濃茶樣或煙灰水樣,2020/5/13,4,肉眼血尿,2020/5/13,5,血尿的顏色,尿分析時(shí)，尿液必須新鮮（2h之內(nèi)），未加防腐劑或藥物，未經(jīng)離心沉淀血尿檢測(cè)原理：利用血紅蛋白中的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來(lái)進(jìn)行半定量分析,2020/5/13,6,尿潛血陽(yáng)性血尿,尿潛血陽(yáng)性血尿,假陰性：服用大量維生素C假陽(yáng)性：游離血紅蛋白、肌紅蛋白尿、尿液中次氯酸鹽、尿道中微生物的過氧化物酶等,2020/5/13,7,健康兒童1.8%5.8%尿OB陽(yáng)性，尿OB與鏡檢往往不平行尿OB可作為血尿的篩選試驗(yàn)，確診血尿應(yīng)以鏡檢為準(zhǔn),2020/5/13,8,尿潛血陽(yáng)性血尿,發(fā)病機(jī)制,1致病因素的直接損害腎臟有豐富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破壞，如腎結(jié)石、腫瘤引起的潰瘍和浸潤(rùn)。,2020/5/13,9,2免疫反應(yīng)損傷由于抗原抗體免疫復(fù)合物沉著于腎小球基膜，激活補(bǔ)體造成基膜破壞和斷裂。,2020/5/13,10,發(fā)病機(jī)制,3腎小球缺血缺氧因腎血管病變?nèi)缒I小動(dòng)脈硬化、腎靜脈血栓形成，造成腎小球缺血缺氧，使腎小球?yàn)V過膜的通透性增加。,2020/5/13,11,發(fā)病機(jī)制,4凝血機(jī)制障礙可造成包括血尿在內(nèi)的全身廣泛性出血。,2020/5/13,12,發(fā)病機(jī)制,5腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)壓增高各種原因的腎淤血包括心力衰竭、左腎靜脈受壓綜合征可使腎小球?yàn)V過率增加。,2020/5/13,13,發(fā)病機(jī)制,確定真性血尿判斷血尿來(lái)源結(jié)合臨床資料分析原因,2020/5/13,14,診斷步驟,非腎小球性血尿,腎小球性血尿,以下為假性血尿：攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或藥物如大黃利福平苯妥因鈉等也可引起紅色尿血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿卟啉尿,2020/5/13,15,確定真性血尿,以下為假性血尿：初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色以上尿檢查均無(wú)紅細(xì)胞可資鑒別血便或月經(jīng)血污染,2020/5/13,16,確定真性血尿,肉眼觀察暗紅色或洗肉水樣血尿多來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)，鮮紅色或帶有血凝塊多來(lái)自下泌尿道，血塊或混合粘膜樣物質(zhì)多來(lái)自膀胱，滴血多來(lái)自尿道。,2020/5/13,17,判斷血尿來(lái)源,2020/5/13,18,判斷血尿來(lái)源,尿三杯試驗(yàn)初段血尿:前尿道疾病終末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊全程血尿:膀胱頸以上部位,2020/5/13,19,尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查（RBC變形的機(jī)制）,紅細(xì)胞通過腎小球?yàn)V過膜時(shí)受到擠壓損傷紅細(xì)胞受到不同pH和滲透壓持續(xù)變化的腎小管濾液的影響,2020/5/13,20,尿紅細(xì)胞形態(tài),均一型,多形型,均一型,均一型,2020/5/13,21,尿紅細(xì)胞形態(tài),多種形態(tài),2020/5/13,22,腎小球性血尿,尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)為多形型，異形紅細(xì)胞為主(相差顯微鏡下30%)伴紅細(xì)胞管型和腎小管上皮細(xì)胞鏡下血尿時(shí),尿蛋白定量500mg/24h肉眼血尿時(shí),尿蛋白990mg/24h,或660mg/L,則多提示腎小球疾病,尿中紅細(xì)胞平均容積測(cè)定，若MCV1g/24h，定性+）、高血壓、氮質(zhì)血癥（排除鏈球菌感染后腎炎）,2020/5/13,41,血尿腎活檢指征,伴持續(xù)低補(bǔ)體血癥有顯著腎臟疾病的家族史或耳聾家族史有繼發(fā)性腎損害證據(jù)伴有蛋白尿的可疑系統(tǒng)性疾病，如SLE，過敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病毒感染,2020/5/13,42,血尿腎活檢指征,伴有尿頻尿急尿痛，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核伴有低熱盜汗消瘦應(yīng)考慮腎結(jié)核伴有腎絞痛或活動(dòng)后腰痛應(yīng)考慮腎結(jié)石伴有皮膚粘膜出血應(yīng)考慮出血性疾病伴有腎區(qū)腫塊應(yīng)考慮腎腫瘤或腎靜脈栓塞,2020/5/13,43,結(jié)合臨床資料分析,伴有外傷史應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷近期使用腎毒性藥物，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎無(wú)明顯伴隨癥狀時(shí)，應(yīng)考慮左腎靜脈受壓綜合征、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盞乳頭炎、腎小血管病、及腎盂尿路息肉憩室,2020/5/13,44,結(jié)合臨床資料分析,2020/5/13,45,4.左腎靜脈受壓綜合征,2020/5/13,46,左腎靜脈受壓綜合征,是指腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈引起的左腎靜脈淤血所致的臨床癥狀。,臨床特點(diǎn)多見于613歲男童，體型消瘦者血尿：鏡下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛，（為非腎小球性血尿）可伴直立性蛋白尿，運(yùn)動(dòng)后癥狀加重,臨床特點(diǎn)：生殖靜脈綜合征：左側(cè)精索靜脈或卵巢靜脈淤血B超或CT示左腎靜脈遠(yuǎn)端較近端擴(kuò)大3倍以上膀胱鏡下可見血尿來(lái)自左輸尿管一側(cè)腎血管造影：左腎靜脈與下腔靜脈壓力差5cmH2O，提示左腎靜脈受壓,2020/5/13,47,左腎靜脈受壓綜合征,2020/5/13,48,治療：無(wú)需特殊治療加強(qiáng)隨訪手術(shù)治療：大量血尿、生殖靜脈綜合征而影響正常生活,左腎靜脈受壓綜合征,2020/5/13,49,5.特發(fā)性高鈣尿癥,高鈣尿癥是指病因不明尿鈣排出增加，24小時(shí)尿鈣測(cè)定4mg/（kgd）或尿鈣/尿肌酐0.2,而血鈣正常的一組疾病。,臨床特點(diǎn)：占單純性血尿患兒的25%42%常染色體顯性遺傳，與飲食和環(huán)境因素有關(guān),臨床特點(diǎn)：無(wú)癥狀鏡下血尿、非腎小球性血尿部分患兒可伴有腹痛、尿頻、尿急、尿痛、遺尿、腎結(jié)石等易并發(fā)尿路感染腸鈣吸收亢進(jìn)（吸收型）/腎小管重吸收障礙（腎漏型）,2020/5/13,50,特發(fā)性高鈣尿癥,2020/5/13,51,特發(fā)性高鈣尿癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,空腹及鈣負(fù)荷后尿Ca/Cr比值均0.2為腎漏型高鈣尿癥口服鈣負(fù)荷后尿Ca/Cr0.28為吸收型高鈣尿癥血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素、腎功能均正常,除外繼發(fā)性高鈣尿癥：髓質(zhì)海綿腎肝豆?fàn)詈俗冃约谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)I型腎小管酸中毒Fanconi綜合征,2020/5/13,52,特發(fā)性高鈣尿癥,治療：,多飲水、低鈣低鈉飲食（小兒供鈣1mg/kg/d）噻嗪類利尿藥（促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管重吸收鈣，6-8周）減少腸道鈣吸收（鋅鐵制劑、磷酸鹽制劑、磷酸纖維素鈉）,2020/5/13,53,特發(fā)性高鈣尿癥,無(wú)癥狀鏡下血尿的幾個(gè)問題,1、診斷：血尿病因多樣，診斷不易。血尿的數(shù)量并不能提示病變的部位，血尿的嚴(yán)重程度也不完全與原發(fā)病嚴(yán)重性相一致約5%的血尿患者，經(jīng)各種檢查后仍不能查出病因，其原發(fā)疾病多為微小的腎腫瘤，微細(xì)的腎結(jié)石、腎臟輕微局灶性感染，早期多囊腎，腎血管系統(tǒng)的病變和隱蔽的腎小球疾患等,2020/5/13,54,2、治療,部分醫(yī)生重視不夠，易造成漏診，延誤診斷。患兒及家長(zhǎng)過分緊張，采取一系列缺乏針對(duì)性的