霧化吸入激素在外科的應用,隨著技術(shù)的進步及對疾病認識的深入，外科手術(shù)方式及方法有了很大進展。使過去認為無法治療的疾病能進行手術(shù)治療，但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥尤其肺部并發(fā)癥較過去增多。任何在取得最大療效的同時減少肺部并發(fā)癥是我們外科及呼吸內(nèi)科共同面臨的課題,概要：,引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略霧化治療在圍手術(shù)期肺保護中的作用,引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥類型患者相關(guān)的危險因素手術(shù)相關(guān)的危險因素,肺不張肺部感染肺栓塞肺水腫呼吸衰竭甚至ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作COPD、哮喘加重,圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的種類,當代麻醉學,目前的研究大多僅包括會延長住院時間或?qū)е录膊』蛩劳龅牟l(fā)癥,術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素,危險因素,患者相關(guān)的危險因素：吸煙、健康狀況較差、COPD、哮喘、年齡、肥胖、長期臥床,手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)部位、麻醉類型、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后止痛不完善.,SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.,肥胖,COPD,肺順應性下降、氣道阻力增加肺通氣和換氣功能減退,腹內(nèi)脂肪多，膈肌抬高低氧血癥和高碳酸血癥,氣流阻塞性氣道高反應性,老年,吸煙,長期臥床,心肺功能減退肺膨脹不全抵抗力低下,纖毛擺動功能紊亂分泌物增加吸煙者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是非吸煙者的2-6倍,患者相關(guān)的危險因素,吸煙,吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對危險為1.4-4.3即使在無慢性肺疾病的患者中，吸煙也增加肺部并發(fā)癥的危險,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.,冠脈旁路手術(shù)患者,吸煙,術(shù)前戒煙8周以上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),行冠脈旁路手術(shù)患者,WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.,COPD,COPD患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險明顯升高,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),KroenkeK,etal.Chest.1993;104:1445-51.,胸/腹部大手術(shù)患者,COPD并非為任何胸外科手術(shù)的絕對禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險增加2.74.7倍。手術(shù)離橫膈越遠，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低。對于癥狀和氣流受限以及運動耐量等未得到有效改善的COPD患者應在術(shù)前給予積極的治療擇期手術(shù)的患者如果COPD發(fā)生急性加重，應該延期手術(shù)COPD的治療方案與未進行手術(shù)的患者相同,COPD,SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.,哮喘,早期研究顯示哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率為24%,而無哮喘患者為14%,術(shù)前患者應無喘息，F(xiàn)EV1,及PEF流量高于80預計值或個人最佳值,SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.,手術(shù)相關(guān)的危險因素,術(shù)中麻醉劑機械通氣高濃度氧體外循環(huán)手術(shù)類型手術(shù)持續(xù)時間,術(shù)后止痛不完善呼吸機輔助不當胃管留置過久排痰不充分肺膨脹不良臥床,手術(shù),胸腔內(nèi)負壓消失，生理無效腔和分流增加,氣管粘膜糜爛肺膨脹不全,全身麻醉,氣管插管,機械通氣,麻醉藥,高濃度氧,減弱肺缺氧性肺血管收縮反應,可抑制呼吸功能,呼吸屏障破壞,麻醉時間3小時，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加,當代麻醉學,全麻術(shù)后醫(yī)院感染構(gòu)成比,氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險因素研究中華醫(yī)院感染學雜志2002年第12卷第1期,手術(shù)與麻醉對肺功能的影響,上腹部術(shù)后VC,FVC,FEV1的變化率,上腹部手術(shù)對肺功能的影響中華麻醉學雜志1994年2月第14卷第1期,上腹部和胸部手術(shù)相關(guān)危險因素,肺炎的發(fā)生率(%),GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.,圍手術(shù)期肺保護的策略術(shù)前肺功能的評估圍手術(shù)期肺保護的措施,術(shù)前的臨床評估,認真的病史詢問（運動耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或無法解釋的呼吸困難）體格檢查（呼吸音降低、喘息、干羅音、呼氣相延長）心肺功能測試、血氣分析、胸片、CT、心電圖,當代麻醉學,術(shù)前肺功能評估,高危病人的肺功能狀態(tài),圍手術(shù)期肺保護,保護措施要從術(shù)前開始，貫穿于術(shù)中和術(shù)后,目標:維護肺功能，讓病人安度圍手術(shù)期,1、COPD患者:-控制COPD急性發(fā)作，在緩解期手術(shù)-祛痰、解痙、抗感染-對于肺心病者利尿、強心2、長期臥床：-鼓勵咳痰、翻身叩背、體位引流,積極治療原發(fā)病,1、戒煙:術(shù)前至少禁煙2周2、功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球3、廓清氣道：-糖皮質(zhì)激素（霧化三天）-祛痰藥：沐舒坦（靜推三天）-支氣管擴張劑（霧化三天）,做呼吸道準備,1、盡量縮短手術(shù)和全身麻醉機械通氣的時間2、避免吸入高濃度氧氣：機械通氣FiO260%COPD鼻導管吸氧3L/min3、合理應用有效抗生素4、維持液體出入量平衡5、適當鎮(zhèn)痛,減少不利因素,治療（1）,針對性應用抗感染藥物耐藥革蘭氏陽性球菌可選用糖肽類藥物革蘭氏陰性菌可選用半合成青霉素加酶抑制劑三代頭孢菌素加酶抑制劑四代頭孢菌素碳青霉烯類喹諾酮類氨基糖苷類,治療（2）,盡量保持氣道的通暢選用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素及祛痰藥物糖皮質(zhì)激素（普米克令舒）祛痰藥（沐舒坦）2受體激動劑（博利康尼）,霧化吸入藥物所使用的設(shè)備,動力要求霧化液容量48ml.霧化泵或氧氣動力.氧動的流量應68升/分,持續(xù)氣流更佳.,對,對,錯,糖皮質(zhì)激素,臨床常用的吸入藥物,糖皮質(zhì)激素,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢既往選用的激素的缺點普米克令舒的使用注意事項,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢,糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機制,(CHEST2006;130:13011311),FIGURE1.Effectof880gofCorticosteroidsonairwaymucosalbloodflow(Qaw)in10subjectswithoutasthmaand10subjectswithasthmaovera90-minobservationperiod.DataaremeanvaluesSE.BSL=baseline;mcL=microliters.Re-printedbypermissionfromKumaretal.16,ICS對氣道粘膜血流量的影響,既往的霧化藥物及缺點,地塞米松+慶大霉素+-糜蛋白酶,霧化吸入地塞米松采用醋酸脂混懸液磷酸鈉注射液,水溶性較大,與氣道粘膜組織結(jié)合較少,氣道內(nèi)滯留時間也短,很難有效,*卞如濂哮喘雜志1999:5-1;49,地塞米松是全身性激素，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化，起效慢，而氣道上皮細胞中含豐富的11羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松迅速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,霧化吸入氣道后在氣道局部滯留時間短，肺組織攝取極少.地塞米松也可被超聲波或加熱破壞，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去藥理作用.地塞米松故局部吸入不起作用,地塞米松,1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥物濃度過低，不能抗感染.2.細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.刺激氣道上皮炎癥反應.慶大霉素,慶大霉素,1.-糜蛋白酶沒有霧化劑型.2.該藥對視網(wǎng)膜毒性較強,霧化時容易接觸眼睛造成損傷.3.該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4.有報道該藥對肺組織有損傷.,-糜蛋白酶,普米克令舒小檔案,化學名：吸入用布地奈德混懸液1990年首次在歐洲上市1999年在中國上市，是目前唯一經(jīng)SFDA批準可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素安全性好，美國FDA批準的為孕期B類用藥5歲以下兒童唯一可用的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素全球BUD治療時間10.141億治療日(到2007年6月30日),普米克令舒治療AECOPD推薦方案,推薦方案：推薦劑量：2mgbidtid，霧化吸入療程1014天，建議和支氣管擴張劑同時使用序貫療法：靜脈糖皮質(zhì)激素短期治療后，改用普米克令舒序貫治療,普米克令舒,霧化吸入,細胞粘附因子,血管內(nèi)皮細胞裂隙減少,炎癥區(qū)域血管減少,收縮微血管,局部炎癥反應減少,普米克令舒令舒霧化吸入作用更全面，除了血管收縮作用外，還有抗水腫、抗炎作用,炎癥細胞滾動,滲出減少,普米克令舒局部抗炎強度是地塞米松的1000倍,藥物水溶性相對親脂性GSC受體親和力皮膚變(mg/ml)logK(0)大鼠人肺白作用周身用氫化可的松2902.810.13強的松龍2002.412004年五月版,糖皮質(zhì)激素特性比較,布地奈德獨特的酯化作用能增強其在氣道局部的抗炎強度,Miller-Larssonetal,1997,布地奈德,布地奈德,細胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德復合物無活性,糖皮質(zhì)激素受體,細胞膜,長鏈脂肪酸,非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機理,SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93,足量激素才能有效啟動膜受體,細胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細胞漿受體，故需要足量激素才能有效啟動膜受體以快速起效,Powell,etal,1999Endocrine,兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較,定位細胞漿細胞膜,比例75%90%10%25%,解離常數(shù)*19.5nM239nM,*Scatchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應一半時的劑量;1/KD：親和力,激素細胞漿受體激素細胞膜受體,全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應用潑尼松龍40mg/d療效相當,一項隨機對照研究隨機分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計學差異,Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.,*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效,霧化吸入布地奈德8mg/d靜脈應用潑尼松龍40mg/d,足量普米克令舒快速有效控制急性喘息,SinghiSD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40,結(jié)果顯示：霧化普米克令舒，三次霧化治療后當即和1小時即有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組,霧化前三次霧化結(jié)束霧化結(jié)束后1小時霧化結(jié)束后2小時,霧化吸入普米克令舒(0.8mg/次3次，q1/2hr)聯(lián)合霧化吸入2受體激動劑(0.15mg/kg3次，q1/2hr)n=41,口服強的松龍(霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)聯(lián)合霧化吸入2受體激動劑(0.15mg/kg3次，q1/2)n=39,*P0.001,*P0.001,*P0.001,*P0.001,呼吸窘迫評分,肺指數(shù),0,0,4,8,6,12,普米克令舒唯一孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素,DepartmentofHealthandHumanServices,FDA,CDER,CBER2002.,FDA孕期用藥分類：B：動物生殖實驗陰性，無充分的臨床研究資料C:動物生殖實驗陽性，無充分的臨床研究資料，孕期婦女使用具有潛在的風險,普米克令舒是唯一獲美國FDA批準的霧化吸入性糖皮質(zhì)激素,SzeflerSJ,LyzellE,FitzpatrickS,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensi