精品資料網(wǎng)（）25萬份精華管理資料，2萬多集管理視頻講座 遼寧省醫(yī)院管理評價指南（三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二五年七月參加制定的醫(yī)療機構(gòu)名單中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。遼寧省醫(yī)院管理評價指南（試行）（三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院管理（200分）5頁（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）（二） 組織機構(gòu)和管理（20分）（三） 人力資源管理（40分）（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（20分）（五） 應急管理（10分）（六） 教育與科研管理（20分）（七） 信息系統(tǒng)（20分）（八） 財務管理（25分）（九） 建設、設備和后勤保障管理（20分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（540分）16頁（一） 建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）（二） 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）（三） 醫(yī)療技術管理（30分）（四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（355分）（五） 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100分）三、醫(yī)療安全（90分）43頁（一） 醫(yī)療服務安全（50分）（二） 建筑、設備、設施安全（20分）（三） 危險物品及要害部門安全（20分）四、醫(yī)院服務（100分） 46頁（一） 維護患者合法權益（20分）（二） 服務行為和醫(yī)德醫(yī)風（30分）（三） 服務環(huán)境及服務流程（20分）（四） 嚴格價格管理，杜絕不合理收費（30分）五、醫(yī)院績效（90） 52頁（一） 社會效益（30分）（二） 工作效率（40分）（三） 經(jīng)濟運行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價否決指標54頁 精品資料網(wǎng)（） 專業(yè)提供企管培訓資料一、醫(yī)院管理（200分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）（二）組織機構(gòu)和管理（20）（三）人力資源管理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（20）（五）應急管 理（10）（六）教育與科研管理（20）（七）信息系 統(tǒng)（20）（八）財務管理（25）（九）建設、設備和后勤保障管理（20）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、各項規(guī)章制度和崗位責任制健全。3、加強各科室服務能力建設,提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。4、按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。5、專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。、醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。、院級領導接受設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。、建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。6、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領導工作滿意。1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。2、各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。4、聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。5、護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要。6、醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。7、加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。8、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。9、實行崗位職務聘任制。10、有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。2、醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。3、建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。4、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。2、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。3、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。1、有承擔中、高等醫(yī)學院校教學任務的能力。2、醫(yī)院應對職工實施繼續(xù)教育。3、醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。1、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息。2、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。1、只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。2、按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。3、按照預算法和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。5、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。6、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。7、嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。1、發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃。2、建筑布局應當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。3、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。4、對設備實行科學管理，購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。5、健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。6、加強大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。8、職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。1、醫(yī)院應對全員進行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)知識培訓；應嚴格執(zhí)行相關法律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)院應健全各項規(guī)章制度，完善崗位責任制，并有監(jiān)督考評辦法及整改措施。 3、醫(yī)院應制定加強科室服務能力建設計劃及措施方案；科室服務能力比首次評審有提高。4、醫(yī)院診療科目應經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準；嚴禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)；嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。5、專業(yè)技術人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會診符合相關規(guī)定。6、醫(yī)護人員應掌握執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、護士管理辦法、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)務人員行為規(guī)范等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應建立XX科常見疾病診療護理規(guī)范。 1、應健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設置組織機構(gòu)，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計劃和管理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范；醫(yī)務科、門診部、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門責權明確。2、醫(yī)院實行院長負責制, 醫(yī)院領導班子成員職責明確、各司其責；院級領導應以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關系，院長目標責任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進為主。3、院級領導應接受相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及最新管理理論知識培訓，了解和掌握相關內(nèi)容。 4、應健全兩級管理責任制，有考核和獎懲落實記錄；醫(yī)院與科室應簽定責任狀，實現(xiàn)全方位責任管理。5、醫(yī)院有科學、持續(xù)改進的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計劃，并組織實施。6、院級領導及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務，保證醫(yī)療質(zhì)量；財務、后勤等部門能積極為臨床工作服務；滿意率90%。1、醫(yī)院能按照國家有關規(guī)定和醫(yī)院實際需要合理配備相關人員。衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)80%，床位:衛(wèi)技人員1:1.05，全院護理人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護理人員之比為1:2，病房護士與床位比0.4: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務科（含投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務科長要求臨床副高以上職稱。 2、醫(yī)院應組織或派出各管理部門負責人參加相關知識培訓，了解并掌握相關管理領域的進展。3、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度和繼續(xù)教育制度，并有切實可行的實施方案，醫(yī)院設有專項資金保證。4、三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。5、護理梯隊結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設置護理人員崗位；護理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際發(fā)展需求，建議探討實行彈性工作制。 6、衛(wèi)生專業(yè)技術人員的學歷水平和專業(yè)與相應的技術職務相匹配，醫(yī)生本科以上學歷應為90%以上；醫(yī)技和護理人員大專以上學歷應為50%以上。7、根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點?？平ㄔO規(guī)劃，有資金保障；重點專科人才結(jié)構(gòu)合理，有長期的發(fā)展規(guī)劃；重點?？铺厣怀觥⑿б婷黠@。8、重點學科帶頭人的醫(yī)療水平在本學科領域內(nèi)具有一定影響，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學科整體專業(yè)技術水平的提高，促進學科發(fā)展。9、有健全的崗位職務聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。 10、建立專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價制度；醫(yī)療服務質(zhì)量管理部門參與相關人員評價、聘用等管理工作，有切實可行的實施程序。1、有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會等管理組織，并有相應的職責及落實措施；各委員會工作有計劃，活動有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權威性。2、設立質(zhì)控機構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門進行質(zhì)量檢查和評價；有質(zhì)量教育培訓計劃和實施記錄。3、醫(yī)院有完善的醫(yī)療風險預警機制；醫(yī)務和護理管理等部門對管理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。4、處理醫(yī)療糾紛機構(gòu)明確、配備專職人員負責處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時整改。1、建立完善的應急組織體系，設立應急領導小組和應急處理機動隊；制定切實可行的應急預案；定期組織培訓、模擬演練。2、負責處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負責；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。3、有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預案，程序合理，責任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時。1、醫(yī)院有完善的教學管理制度和組織體系； 教學設備齊全、設施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。2、職工繼續(xù)教育制度明確、有計劃及實施方案；承擔住院醫(yī)師培訓；規(guī)范進修醫(yī)師管理。3、醫(yī)院應健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔市、省及國家科研課題。1、醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現(xiàn)計算機信息管理，如醫(yī)務、財務、住院床位、設備等；有計算機管理機構(gòu)及專職工程師。2、建有LIS系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。4、計算機安全管理制度健全；硬件防護措施齊全；備份措施嚴格、合理；有專職系統(tǒng)維護人員。1、會計崗位設置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務部門人員資格合法，負責人應具備高級會計師資格。2、按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計提修購基金的正確性。3、醫(yī)院編制預算要真實、科學、完整。4、醫(yī)院的財務管理制度健全，財會崗位責任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。5、醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購的有關規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設項目辦理報批手續(xù)后予以施工。6、醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務人員和職工積極性。7、信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務收費項目和價格規(guī)范、準確。1、總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求；論證、預算及監(jiān)測資料保存完整。2、建筑設計充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設計等符合要求。3、基本建設項目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟槐４嬗型暾恼撟C、預算及監(jiān)測資料。4、有與醫(yī)院規(guī)模和設備狀況相適應的設備管理組織，管理制度健全；購置的大型設備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設備有配置許可證和使用許可證。5、健全設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設備、儀器完好率95%。6、對大中型設備應用情況定期分析和總結(jié)。7、后勤工作能滿足臨床需要；設立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學、合理；治療飲食就餐率80%。8、醫(yī)療器械和設備維修部門能及時、有效地為臨床科室服務，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率90%。44454444333353544535335555433551055554423444232233321、查閱培訓內(nèi)容，包括講義、學習材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。2、查醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度及崗位責任制度匯編；查考評辦法及整改記錄內(nèi)容。3、查計劃及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務能力與首次評審時的變化。4、查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機抽查病歷，查醫(yī)療活動是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。5、抽查醫(yī)務人員技術檔案、專業(yè)技術職務任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。 6、隨機抽查醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況；實地考察臨床基本操作是否規(guī)范。1、核查醫(yī)院的組織機構(gòu)設置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機構(gòu)設置文件；查工作計劃、管理制度及相關部門的責權是否明確；查質(zhì)量管理部門職責。 2、查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。3、查閱院級領導接受培訓的有關證明；考核院級主管領導有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識的掌握情況。4、檢查相關制度、實施方案、評價指標及獎懲措施和相關工作記錄。5、查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃及落實情況。6、隨機向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。1、實地考察，查閱資料。 2、查閱培訓計劃；查相關參加培訓通知及學分證書等。3、檢查制度及實施方案；專業(yè)技術人員的年度考核記錄和相關醫(yī)務人員培養(yǎng)經(jīng)費的使用記錄等；隨機抽查相關人員繼續(xù)教育手冊。4、實地考察，檢查編制。5、查護理編制及檔案，實地考察。6、查人事檔案。7、檢查學科建設規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點?？品招屎退?。8、查閱重點學科帶頭人近5年的相關材料：承擔國家、部委、省、市級以上科研課題數(shù)；國家級刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學術交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎項數(shù)。9、查制度及考評方法，抽查人事檔案。10、檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。1、查閱醫(yī)院相關文件及相關管理委員會的工作職責、工作計劃、成員名冊及活動記錄。2、查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。3、查預警機制；查閱醫(yī)務科、護理部等相關工作記錄，包括應急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護理隱患登記情況及具體防范措施。4、查閱相關衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報、處理、整改記錄。1、檢查制度、方案、措施及工作記錄。2、查閱相關衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。3、檢查相關預案和工作記錄。1、查教學管理制度、完成教學任務（本科、碩士、博士教學等）、設備及師資情況。 2、查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓情況及進修醫(yī)師管理情況。 3、查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。1、實地考察。2、實地考察，抽調(diào)計算機儲存信息。3、實地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。4、查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗備份文件。1、實地考察財務部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。2、查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。3、檢查醫(yī)院是否編制年度收支預算，查閱收支預算報表；對照財務決算報表，檢查執(zhí)行各項預算情況。4、檢查財產(chǎn)物資的入庫、領用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。5、查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；基本建設是否辦理了報批手續(xù)。 6、查閱相關資料；了解職工評價。7、查閱醫(yī)院財務會計報表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。1、查閱與聽取相關衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實地考察醫(yī)院。2、實地考察。3、查閱資料，實地考察。4、查看管理制度、論證報告及許可證。5、查閱有關制度和設備檔案；核查部分實物。6、查大中型醫(yī)療設備使用記錄和合理應用分析報告。7、查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。8、向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設備服務和后勤服務情況。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（540分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25）（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（三）醫(yī)療技術管理（30）（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（355）（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100）1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。1、醫(yī)院認真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。2、醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3、應當加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4、牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。、具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。、進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。1、非手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25）（）住院患者均有適宜的診療計劃。（）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。2、手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35）（）住院患者均有適宜的診療計劃。（）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（）實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。（）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度。（）圍手術期管理措施到位。（）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。（）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。（）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。（）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。5、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20）（1）重癥監(jiān)護病房的設置和人力資源配置應當保證臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。（2）重癥監(jiān)護病房的設備、設施能夠保證臨床工作需要。（3）堅持危重搶救病人交班制度，嚴密觀察病情變化，堅守崗位。（4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。6、傳染病管理（20）（）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（）感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。（）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35）（1）貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規(guī)定。（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意。8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標本核對制度。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。9、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供小時急診檢查服務。（）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。（）醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（）環(huán)境保護與個人防護達到標準。（）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（）貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法（試行）等有關規(guī)定。（）藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（）藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。（）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。（）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意。11、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25）（）落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關規(guī)定。（）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。（）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。（）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（40）（）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。 （5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。13、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25）（1）貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實。（5）為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確。、制定護士的管理規(guī)定和明確的各護理單元護士人力的配置原則與標準；按計劃實施在職培訓；病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50%。、有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程和各項護理應急預案和各類人員崗位技術能力要求并落實。、護理工作實行目標管理責任制，管理目標明確，設置護理質(zhì)量管理委員會，有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法、持續(xù)改進方案及相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，并落實。、護理文件書寫按病歷書寫基本規(guī)范（試行）運行，有定期質(zhì)量評價。、臨床護理工作以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務。、危重癥護理、基礎護理、等級護理措施落實到位。、建立并實施?？谱o理管理和質(zhì)量評價制度并落實。9、制定并實施護理差錯報告管理制度。1、院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責明確；各管理組織工作銜接有序。2、院長及主管院長為各管理委員會的主要負責人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進行專項行政查房。3、醫(yī)療質(zhì)量管理部門崗位職責明確，工作制度完善，配備相應人員，對醫(yī)療科室進行質(zhì)量檢查并能提出指導性改進意見。4、科主任能履行二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責任人的職責。5、醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度，并能具體落實。1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的目標明確、方案和控制措施切實可行。2、完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。首診負責制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度:術前、術后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術前討論等；手術審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術必須經(jīng)科主任及醫(yī)務科批準，重大手術須申報主管院長批準，同時有明確的可實施的手術分級管理制度或方案；會診制度：符合醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間10分鐘；知情同意制度：包括術前、術后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 3、關鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術室、麻醉室、供應室等）責任落實。 4、有全員相關法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓計劃,參加率90%；進行全員醫(yī)療安全教育,參加率90%；有年度“三基”培訓計劃，保證培訓率90%；培訓后考核合格率100%；有培訓檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。5、醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進制度完善，措施可行，效果明顯。 1、新技術應用應通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術準入管理機制；完善應用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術應用風險預警機制和損害處置預案；及時上報相關信息。2、技術力量、設備和設施能滿足新技術開展的要求。對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關信息能做出積極反映，并科學地處置異常情況；有相關技術評價制度和措施。3、完善新技術應用全程追蹤評價機制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應急預案，并具有有效實施預案的技術和條件。4、新技術應用檔案完整。5、醫(yī)院應設有醫(yī)學倫理委員會，有相應的工作制度，切實履行職責。研究性醫(yī)療服務項目需經(jīng)相關部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。1、各科室應建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個病人制定科學、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。2、按照相應疾病診斷標準，出入院診斷符合率 95%；輔助檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關部門。3、24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調(diào)整或變更診療計劃時應注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應按有關規(guī)定告知。1、各科室應建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個病人應制定科學、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。2、按照相應疾病診斷標準，入出院診斷符合率 95%，手術前后確診符合率95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率60%；理化檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應向病人告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應有記錄并告知患者。3、建立手術分級管理制度，并嚴格執(zhí)行；重大手術及新開展的手術須由醫(yī)院或醫(yī)務管理部門批準。4、嚴格執(zhí)行手術術前討論制度，記錄及時準確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術等的術前討論。5、術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等，術中冰凍病理回報30分鐘，手術查對無誤；術后并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。6、麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率0.02%；術前麻醉師應檢查病人并在病歷中記錄；做好術前準備、術中麻醉意外的處理、術后麻醉復蘇及隨訪等工作；麻醉知情同意書內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充分預計并術前向患者交代。 7、擇期手術前平均住院日3日。8、24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調(diào)整或變更診療計劃時應注明原因。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應按有關規(guī)定告知。1、門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上70%； 門診醫(yī)師、護士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人3次不能確診者應進行會診討論制度。2、門診病歷書寫規(guī)范，合格率90%；門診處方合格率95%；各種檢查申請單、門診處方等有明確標記、內(nèi)容填寫完整。1、急診科主任應由從事急診臨床工作3年以上的副主任醫(yī)師以上人員擔任，護士長應由從事急診臨床護理工作3年以上的主管護師以上人員擔任；急診醫(yī)生配備合理，均為本單位3年以上的臨床醫(yī)師，1/3人員為急診科固定人員；提供24小時三級醫(yī)師診療服務。 2、急診科獨立設置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標識清楚；急診科手術、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間10分鐘，急診留觀時間48小時。 3、各項急診搶救工作制度健全，實行首診負責制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率80%。4、病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準確；重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。5、搶救設備齊備完好，應配備除顫器、呼吸機、監(jiān)護儀、氣管插管等搶救器具。各類設備有應急調(diào)配方案。 1、重癥監(jiān)護病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求；ICU床位與總病床之比1：100，醫(yī)護人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)技術培訓或連續(xù)從事重癥監(jiān)護病房工作3年以上；醫(yī)護人員器械、設備操作熟練，掌握心肺復蘇等監(jiān)護搶救技術。 2、基本設備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式X線診斷、超聲檢查、血液透析等服務；供氧、供電、消毒等設施完備；監(jiān)護搶救設備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。3、建立重癥監(jiān)護病房管理制度、交接班制度并認真執(zhí)行。4、建立重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與制度，重癥監(jiān)護病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。1、全員了解掌握傳染病防治法等法律、法規(guī)的相關內(nèi)容；醫(yī)院相關制度、診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全