人工鼻在人工氣道中應(yīng)用,浙江省溫州市第二人民醫(yī)院ICU尤榮開(kāi),人工鼻定義,人工鼻是模擬人體解剖濕化加熱系統(tǒng)的機(jī)制所制造的人工替代性裝置。它將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，并有過(guò)濾細(xì)菌與塵粒作用。既可用于呼吸機(jī)，也可用于氣管切開(kāi)和氣管插管。又稱(chēng)呼吸過(guò)濾器、溫濕交換器（Heatandmoistureexchanger，HME）等。,人工鼻保護(hù)病人、保護(hù)醫(yī)師,內(nèi)容提要,一、建立人工氣道的危害性,二、人工鼻的結(jié)構(gòu)與原理,四、人工鼻的優(yōu)點(diǎn),五、人工鼻的缺點(diǎn),三、人工鼻的使用,人工鼻是ICU常用產(chǎn)品之一,（一）鼻的作用,1、濾過(guò)空氣2、加熱和加濕空氣3、戴眼鏡4、聞5、美觀,小小鼻子作用大,（二）正常人呼吸系統(tǒng),1、成人每天吸入1000012000L空氣；2、肺泡氣體溫度37，相對(duì)濕度為100%；3、每天呼出氣中消耗250ml水分，1466.5J（350cal）熱量；4、直徑大于10m者被鼻腔清除掉；5、210m顆粒多沉積在氣管、支氣管及細(xì)支氣管壁上。,（三）呼吸系統(tǒng)的清潔作用,呼吸道有非常精密清潔系統(tǒng)，從不間斷地打掃呼吸道，使其保持清潔。其功能由黏膜纖毛清潔系統(tǒng)來(lái)?yè)?dān)任。,（四）黏膜纖毛清潔系統(tǒng),1、組成：黏膜細(xì)胞、黏液層、纖毛。2、功能：清除細(xì)菌，預(yù)防肺部感染；保持黏膜干燥；清除塵粒，保持清潔。,氣道清潔工作由纖毛完成,（五）纖毛功能,1、纖毛擺動(dòng)頻率：大約每分鐘1000次。2、黏液移動(dòng)速度：每分鐘2厘米。3、一個(gè)纖毛上皮細(xì)胞有250條纖毛，4、纖毛運(yùn)動(dòng)有一定的方向性，并呈波浪式滾動(dòng)。,氣道自潔系統(tǒng)立體觀,（六）人工氣道并發(fā)癥,1、熱能丟失體溫下降2、水分丟失*纖毛活動(dòng)減弱*黏膜分泌腺損傷*氣管的上皮細(xì)胞損傷3、濾過(guò)功能喪失10m塵粒進(jìn)入氣管或支氣管及肺泡引起損傷；細(xì)菌引起肺部感染。4、肺功能改變,呼吸系統(tǒng)水分喪失比較,正常經(jīng)鼻通氣水分丟失遠(yuǎn)小于經(jīng)口通氣與插管,內(nèi)容提要,一、建立人工氣道的危害性,二、人工鼻的結(jié)構(gòu)與原理,四、人工鼻的優(yōu)點(diǎn),五、人工鼻的缺點(diǎn),三、人工鼻的使用,人工鼻是ICU常用產(chǎn)品之一,（一）人工鼻結(jié)構(gòu),1、12個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接口；2，外殼；3、內(nèi)芯主要部位；4、氣體采樣接口；5、吸痰專(zhuān)用孔道。,（二）基本物理原理是,呼氣時(shí)：相當(dāng)于體溫和飽和濕度的氣體進(jìn)入HME的內(nèi)側(cè)面凝結(jié)，同時(shí)釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量。吸氣時(shí)：外部干燥的氣體進(jìn)入HME，在HME內(nèi)得到濕化和溫?zé)?，然后進(jìn)入肺內(nèi)，如此往復(fù)循環(huán)，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來(lái)溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。,1、加溫加濕作用原理,2、過(guò)濾作用原理,機(jī)械阻斷作用,擴(kuò)散效應(yīng)（0.1m),細(xì)菌在氣流中穿行具有質(zhì)量及速度即所謂的動(dòng)能(Kineticenergy)；因其質(zhì)量小表現(xiàn)出一種隨意運(yùn)動(dòng)稱(chēng)為布朗運(yùn)動(dòng)(BrownianMovement），布朗運(yùn)動(dòng)增加意味著微粒子與過(guò)濾器碰撞的幾率增加；碰撞后產(chǎn)生范得瓦力(VanDerWaalsForces一種靜電引力作用)使微粒子緊密的吸附在過(guò)濾器上。,塵粒-越小則布朗運(yùn)動(dòng)越增加,越大則布朗運(yùn)動(dòng)減小氣流-越小則布朗運(yùn)動(dòng)越增加,越大則布朗運(yùn)動(dòng)減小,（三）駱駝的鼻子是最優(yōu)秀鼻子,駱駝的鼻子象渦輪機(jī)。吸氣時(shí)通氣良好。Gibeck紙材料是根據(jù)駱駝鼻子原理制作的。,雙層瓦棱紙,portex,Mallinckrodt/DAR,（四）材質(zhì),1、具有高度吸附作用的瓦棱紙。2、有成千上百平行通道，交換面積很大。3、具有抑菌作用。4、低氣流阻力。,CaCl2,1、Gibeck(親水性材質(zhì)),2、化學(xué)棉材質(zhì),外層涂以LiCI油,帶有正負(fù)靜電荷。過(guò)濾效率高，可達(dá)99.9%。,3、聚丙烯纖維,4、不同材質(zhì)比較表,（五）人工鼻的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1、通過(guò)ISO-9360檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；2、水分散失越低越好；3、材質(zhì)無(wú)毒；4、死腔量越低越好；5、氣體阻力越低越好。,（六）人工鼻的分類(lèi),1、根據(jù)作用分類(lèi)：?jiǎn)渭優(yōu)V過(guò)人工鼻；單純加濕人工鼻；單純加熱人工鼻；多功能人工鼻。,2、根據(jù)連接人工氣道的不同,氣切人工鼻；氣管插管人工鼻；接呼吸機(jī)回路人工鼻；多用人工鼻。,3、根據(jù)使用年齡不同,兒童使用人工鼻；成人使用人工鼻；兒童成人雙用人工鼻。,內(nèi)容提要,一、建立人工氣道的危害性,二、人工鼻的結(jié)構(gòu)原理,四、人工鼻的優(yōu)點(diǎn),五、人工鼻的缺點(diǎn),三、人工鼻的使用,人工鼻是ICU常用產(chǎn)品之一,（一）不同時(shí)期的人工鼻,1960年,最原始的人工鼻,（二）人工鼻的連接,1、方法一,放置一個(gè)熱濕過(guò)濾器,2、方法二,放置兩個(gè)熱濕過(guò)濾器,3、方法三,放置三個(gè)熱濕過(guò)濾器,4、方法四,放置一個(gè)熱濕過(guò)濾器,5、方法五,氣體出口放熱濕過(guò)濾器,6、方法六,接人工氣切,（三）如何選用人工鼻,1、水分丟失：盡可能少。2、吸水性材質(zhì)：吸水纖維、吸水鹽（CaCl2、MgCl2）、LiCl棉（有毒，尤其在小兒、低潮氣量時(shí)）無(wú)害。3、熱交換：盡可能高。4、死腔：盡可能低。5、氣流阻力：盡可能低。,盡可能接近鼻子功能,（四）人工鼻應(yīng)用注意事項(xiàng),1、HME是一次性應(yīng)用，每隔24小時(shí)更換一次，不可重復(fù)使用。2、痰粘稠者注意氣道濕化和及時(shí)吸痰，以免痰液粘在濾過(guò)膜上引起氣道堵塞。3、不可將應(yīng)用于機(jī)械通氣管道上的人工鼻作為氣管切開(kāi)病人使用。,（五）國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上常用人工鼻,1、T型人工鼻可用于成人和兒童自主呼吸病人。用于氣切病人，也可用于氣管插管病人。在每分鐘10次，潮氣量1000ml時(shí)，每升絕對(duì)濕度為25mg。氣阻為2cmH2O（60L/min）,2、氣切人工鼻,1、死腔量：10ml。2、重量：4g。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、氣阻：0.3cmH2O（30L/min）。5、潮濕量:27mgH2O/L(VT500ml)。6、接口：ISO15mm標(biāo)準(zhǔn)接口。,3、氣切人工鼻,1、自主呼吸病人使用。2、重量：4g。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、氣阻：1.5cmH2O（60L/min）。5、潮濕量:28mgH2O/L(VT500ml)。6、接口：ISO15mm標(biāo)準(zhǔn)接口。7、溫度輸出：29.5。,4、Humid-Vent人工鼻,1、死腔量：38ml（35ml）。2、重量：32.3g（31g）。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、氣阻：1.8cmH2O（60L/min）。5、潮濕量:30mlH2O/L(VT6001000ml).,5、小兒人工鼻,1、死腔量：13ml。2、重量：14.5g。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、氣阻：1.4cmH2O（20L/min）。5、潮濕量:2533mgH2O/L(VT50250ml)。6、接口：ISO15-22/15mm標(biāo)準(zhǔn)接口,6、Humid-Vent微小人工鼻,1、死腔量：2.7ml（35ml）。2、重量：4.3g。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、氣阻：1.8cmH2O（5L/min）。5、潮濕量:32mlH2O/L(VT1020ml,7、HVFL型人工鼻,1、死腔量：60ml。2、重量：30g。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、氣阻：0.72.4cmH2O（3090L/min）。5、潮濕量:3031mgH2O/L(VT6001200ml)。6、接口：ISO15-22/15mm標(biāo)準(zhǔn)接口,8、HEPA型人工鼻,1、死腔量：80ml。2、重量：38g。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、氣阻：2cmH2O（60L/min）。5、潮濕量:3031mgH2O/L(VT6001200ml)。6、接口：ISO15-22/15mm標(biāo)準(zhǔn)接口.。,9、BVF帶CO2監(jiān)測(cè)接口人工鼻,1、潮氣量：350ml。2、濾過(guò)功能：99.999%的細(xì)菌病毒。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、潮濕量:2228mlH2O/L(VT5001000ml）。,1、潮氣量：4001500ml。2、濾過(guò)功能：99.97%的細(xì)菌病毒。3、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。4、潮濕量:18mgH2O/L(VT6001000ml）。5、接機(jī)械通氣。,10、HMEFs型人工鼻,11、T600型人工鼻,1、潮濕量：27mgH2O/L(VT500)。2、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。3、氣阻：1cmH2O（30L/min）。4、濾過(guò)功能：99.97%的細(xì)菌病毒。5、接機(jī)械通氣。,12、IF型人工鼻,1、死腔量：44ml。2、材質(zhì)：吸水纖維紙，帶有電荷。3、氣阻：1cmH2O（50L/min）。4、濾過(guò)功能：99.97%的細(xì)菌病毒。5、接機(jī)械通氣。,1、呼吸機(jī)病人使用。2、高濕度輸出30mgH2O/L(VT6001000ml）。3、溫度輸出30。4、氣阻：2.4cmH2O（60L/min）。5、帶延長(zhǎng)管，可改變死腔容量。,13、柔性人工鼻,14、機(jī)械式過(guò)濾器,1、接呼吸機(jī)用。2、疏水濾膜。3、99.999%濾菌效果。4、氣阻力：1.8cmH2O（60L/min）。5、連接口：ISO15-22/15mm標(biāo)準(zhǔn)接口.。6、帶氣體取樣口。,（六）國(guó)外幾種常用HME性能比較,商標(biāo)/裝置重量（g）容量（ml）材料順應(yīng)性輸出氣濕度（死腔）（ml/cmHO）mg/LDameca4462波紋鋁0.06216PortexHumid-Vent910瓦棱紙0.0121TerumoBreathAid1411.5鋁和布圓盤(pán)0.0114AirlifeHumidAir11.140.5合成氈24Siemens-Elma40.592纖維素海綿0.0925Servo150和氈EngstromEdith18.489聚乙烯纖維26Vitalograph6730不銹鋼濾網(wǎng)0.0316Mallinckrodt1660.8多孔塑料泡沫21PallConserve47.298陶塑纖維23,（七）人工鼻的禁忌癥,1、分泌物量多；2、潮氣量非常?。?.0L）的病人；3、低體溫病人；4、霧化治療時(shí)，應(yīng)首先卸下人工鼻；5、同步間隙指令通氣（SIMV）頻率較低的病人：病人應(yīng)用SIMV頻率4次/每秒時(shí)，應(yīng)慎用人工鼻；6、自主呼吸而通氣儲(chǔ)備低的病人；,內(nèi)容提要,一、建立人工氣道的危害性,二、人工鼻的結(jié)構(gòu)原理,四、人工鼻的優(yōu)點(diǎn),五、人工鼻的缺點(diǎn),三、人工鼻的使用,人工鼻是ICU常用產(chǎn)品之一,五、人工鼻的優(yōu)點(diǎn),1、應(yīng)用方便，無(wú)須特殊技術(shù)；2、可避免濕化過(guò)度及不足的情況；3、不會(huì)輸入溫度過(guò)高的氣體，避免氣道燙傷危險(xiǎn)；4、有濾過(guò)細(xì)菌作用，減少肺部感染機(jī)會(huì)；5、死腔量少，不會(huì)增加無(wú)效通氣；6、減少I(mǎi)CU空氣污染。,主動(dòng)式濕化器問(wèn)題（1）,1、濕度過(guò)高或過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)難以控制及監(jiān)測(cè)。2、溫度難以控制。3、潮濕瓶?jī)?nèi)須隨時(shí)注意加水，以防空燒。4、呼吸管路積水，增加阻力，細(xì)菌繁殖增加感染風(fēng)險(xiǎn)。5、需連接集水杯，管路連接復(fù)雜。,主動(dòng)式濕化器問(wèn)題（2）,6、集水杯及管路需隨時(shí)注意排水。7、管路積水有倒灌病人氣道的風(fēng)險(xiǎn)。8、增加病人的吸痰頻率。9、成本增加：蒸餾水、電費(fèi)、消毒、維護(hù)。,與加熱濕化過(guò)濾器相比,法國(guó)Lacherade等進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)研究顯示：目前臨床上常用的主動(dòng)式濕化器（HH）和人工鼻（HMEF）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生的影響無(wú)顯著差異。該研究納入5個(gè)ICU病區(qū)的369例接受機(jī)械通氣治療大于48小時(shí)的重癥患者，其中185例使用HMEF，184例使用HH.,AmJRespirCritCareMed2005，172（10）1276,結(jié)果顯示,1、使用HH組發(fā)生率為28.8%（53/184例），HMEF組為25.4%（47/185例）（P=0.48）。2、VAP發(fā)生的頻率在兩組間也無(wú)明顯差異，每1000個(gè)呼吸機(jī)使用天中，HH組的發(fā)生率為27.4，HMEF組為25.3（P=0.76）。3、HH組和HMEF組VAP的平均天數(shù)也無(wú)明顯差異，分別為（14.915.1）天和（13.516.3）天（P=0.36）。4、兩組的氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生率相似，HH組為5例，HMEF組為1例（P=0.12）。兩組死亡率相似（約為33%）。,AmJRespirCritCareMed2005，172（10）1276,內(nèi)容提要,一、建立人工氣道的危害性,二、人工鼻的結(jié)構(gòu)原理,四、人工鼻的優(yōu)點(diǎn),五、人工鼻的缺點(diǎn),三、人工鼻的使用,人工鼻是ICU常用產(chǎn)品之一,六、人工鼻的缺點(diǎn),1、痰多而粘不宜：脫水、低溫或肺