內鏡下黏膜剝離術（ESD）患者的護理查房,周君潔,查房目的,了解責任護士病情掌握、護理措施落實情況學習ESD相關知識總結經驗，為患者提供更專業(yè)優(yōu)質的護理,內容,病例匯報存在的護理問題及措施ESD知識回顧討論,病例匯報,無高血壓糖尿病史，無過敏史，兩年前有右側鎖骨骨折病史,因間歇性上腹部隱痛不適一年，03-19擬糜爛性胃炎收治入院，患者發(fā)病以來睡眠食納欠佳生命體征平穩(wěn)，步入病房.,一般資料、現病史,既往史,5床繆某男工人47歲小學文化,病例匯報,全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣；腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，中上腹輕壓痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，全腹叩診鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。,病史,腹部體檢,患者初次住院，自訴疼痛不規(guī)律，偶有進餐痛，喝水后能緩解。體位改變后無緩解。長海痛尺3分。入院前體重77kg，術后體重74kg。入院飲食改變后時有饑餓感。,病例匯報,治療,入院時給予抑酸、營養(yǎng)治療03-23靜脈麻醉下行ESD手術,手術耗時460分鐘，術中鈦夾止血，術后胃腸減壓、抑酸、抗炎,輔助檢查,03-04胃鏡示糜爛性胃炎，病理示粘膜慢性炎，重度急性炎癥活動，部分腺體中-重度異型增生全腹部CT示肝內脂肪浸潤,手術情況,染色：靛胭脂染色，標記,病灶粘膜下注射生理鹽水、靛胭脂、腎上腺素混合液，抬起病灶,沿邊緣切開,切除組織,切開后的創(chuàng)面予氬氣止血，部分鈦夾夾閉,實驗室檢查,附：WBC4-10*109/LRBC4-5.5*1012/LHGB120-160g/L,病例匯報,03-23患者行ESD術，術后于禁食抗感染，抑酸止血，胃腸減壓等治療。03-26（術后72h）患者拔除胃管，27日解成形黑便一次，28日進食流質飲食，并逐漸過度到半流，食欲可現患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛，無嘔血黑便,護理問題,就上述病例，該患者存在哪些護理診斷,？,護理診斷,入院時存在診斷：疼痛：上腹部隱痛。與胃粘膜炎性病變有關營養(yǎng)失調：低于機體需要。與納差，消化不良有關焦慮：與病情反復及手術有關知識缺乏：缺乏對病情及手術相關知識,護理診斷,術后診斷：潛在并發(fā)癥：出血和穿孔疼痛：上腹隱痛。與手術有關活動無耐力：與手術創(chuàng)傷有關營養(yǎng)失調：與術后出血禁食有關有感染的危險：與留置尿管有關,護理措施,一）疼痛：1、臥床休息，避免勞累2、保證充足睡眠3、指導患者分散注意力4、減少食用對胃黏膜刺激性強的食物5、對于手術痛，必要時鎮(zhèn)痛藥,護理措施,二）營養(yǎng)失調1、規(guī)律飲食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物2、高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食3、依據患者喜好，制定飲食計劃，刺激患者食欲4、營養(yǎng)狀況評估：每周稱體重；監(jiān)測營養(yǎng)指標變化如血紅蛋白、血清清蛋白等,護理措施,三）焦慮1、解釋護理措施的目的，緩解病人緊張情緒2、溝通與交流，傾聽患者主訴。3、家庭社會支持系統(tǒng)。4、講解成功治愈的先例，樹立信心。,護理措施,四）知識缺乏1、講解疾病知識，手術注意事項。2、告知患者預后，做好健康教育。五）術后護理：執(zhí)行ESD術后護理常規(guī)（此處略）,ESD知識回顧,1、概述ESD即內鏡下粘膜整片切除術（EndoscopicSubmucosalDissedtion)。方法：在內鏡粘膜下注射基礎上利用幾種特殊的高頻電刀，將病變所在黏膜剝離切除深度：粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層,ESD知識回顧,2、適應癥：主要適用于EMR不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴結轉移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。食管病變、胃病變、大腸病變,ESD知識回顧,3、禁忌癥：嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性有胃腸鏡檢查禁忌癥者腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者；超聲內鏡提示癌已侵潤粘膜下23以上者不具備無痛內鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。,食管病變,1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結轉移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等,胃病變,1）早期胃癌腫瘤直徑2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內癌；不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內癌；腫瘤直徑3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內癌；腫瘤直徑3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。2）癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。,大腸病變,1）巨大平坦息肉直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3）類癌尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。,ESD知識回顧,4、優(yōu)勢衡量一家醫(yī)院內鏡水平高低的標志可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。,ESD知識回顧,4、術前準備1）受檢查者術前禁飲禁食6-8h，促使胃排空，便于檢查及手術。2）心理護理3）魯米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要時備血4）建立靜脈通道，備心電監(jiān)護、吸氧裝置等,ESD知識回顧5、ESD手術過程,邊界清楚-電凝刀標記邊界不清-先染色，再標記,邊緣切開（出血穿孔常在此過程發(fā)生）,剝離,創(chuàng)面處理,粘膜下注射,病變與肌層分離,標記,促使病灶抬起,ESD知識回顧,6、術后護理（重在病情觀察和預防并發(fā)癥）1一般護理2?？谱o理,ESD術后護理,一）一般護理1、臥位：臥床休息2-3d，一周內避免劇烈運動2、飲食：禁食24-48h,48h后酌情進冷流、3天后半流或遵醫(yī)囑。3、心理護理：樹立信心4、健康指導,二）?？谱o理病情觀察（預防并發(fā)癥）藥物護理,1、病情觀察,床邊備心電監(jiān)護、吸氧裝置及吸引裝置觀察：生命體征，有無心率增快，血壓波動。呼吸：觀察有無呼吸困難，胸悶氣促等，保持呼吸道通暢，防止因嘔吐誤吸引起窒息。消化：觀察有無劇烈腹痛、嘔血、黑便等，胃管引流液性狀、量，并觀察有無鈦夾排出。如有以上情況發(fā)生，及時搶救并匯報醫(yī)生。,2、藥物護理,術后根據醫(yī)囑予抑酸、止血、抗炎、黏膜保護劑,促進創(chuàng)傷的愈合。觀察用藥過程有無不適，巡視有無滲出用藥效果及不良反應等咽喉部不適時使用潤喉片含化。,護理評價,經護理后1、患者疼痛緩解，消失。2