分叉病變支架術(shù)式 保定七院心內(nèi)科 沐賢友,冠脈復(fù)雜病變常需要進(jìn)行分支支架手術(shù)，近幾年國(guó)內(nèi)科專家創(chuàng)造了不少術(shù)式，解決復(fù)雜病變放支架問題。術(shù)者可根據(jù)不同冠脈病變情部選擇相應(yīng)術(shù)式。,T-stent支架,用于主支放置支架、分支球囊擴(kuò)張后有閉塞危險(xiǎn)者。 分支支架通過主支支架網(wǎng)眼植入，最后行對(duì)吻擴(kuò)張，缺點(diǎn)是：分支支架精確定位困難，不能完全覆蓋分支血管開口病變，再狹窄率高。,TAP式支架,TAP技術(shù)：（T stenting and small protrusion technique）作為一種改良的T支架術(shù)，其操作方法類似于Reverse Crush支架術(shù)，這兩種術(shù)式的關(guān)鍵區(qū)別在于邊支支架的定位不同，其中TAP技術(shù)要求邊支支架應(yīng)剛好覆蓋邊支開口的近側(cè)緣，而Reverse Crush技術(shù)則要求邊支支架應(yīng)突入主支內(nèi)35mm。,TAP式支架,TAP技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在邊支支架釋放后，只需將原支架球囊部分回撤至主支后即可與主支預(yù)置球囊完成對(duì)吻擴(kuò)張，因此相比于Crush技術(shù)省去了再次送入邊支導(dǎo)絲的操作，而且能夠明顯地提高球囊對(duì)吻擴(kuò)張的成功率。,TAP式支架,TAP技術(shù)在確保支架完全覆蓋邊支開口的基礎(chǔ)上能夠避免多層支架局部重疊的問題，此理論上講TAP技術(shù)應(yīng)該具有較好的術(shù)后效果。根據(jù)多中心的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用TAP技術(shù)處理冠脈分叉病變具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)成功率高的特點(diǎn)，術(shù)后效果尚有待于正在進(jìn)行的隨訪研究來評(píng)。,TAP式支架,TAP的基本方法是MB置入支架后，如需在SB置入支架，則SB支架只突入MB約1mm，同時(shí)MB球囊高壓擴(kuò)張突入段并作對(duì)吻擴(kuò)張。Columbo教授報(bào)道該技術(shù)最新隨訪結(jié)果優(yōu)于其它雙支架技術(shù)。,TStent,TStent法：用于主支放置支架、分支球囊擴(kuò)張后有閉塞危險(xiǎn)者，分支支架通過主支支架網(wǎng)眼植入，最后行對(duì)吻擴(kuò)張，缺點(diǎn)是：分支支架精確定位困難，不能完全覆蓋分支血管開口病變，再狹窄率高。,KIO技術(shù),KIO技術(shù)：主分支均要放置導(dǎo)絲，分支不預(yù)擴(kuò)，主支放支架后分支血流不受限不對(duì)分支進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張。,Kissing支架,Kissing支架技術(shù)：主分支支架在主支對(duì)吻，近端對(duì)齊，遠(yuǎn)端分別跨過分支開口，支架在主支縱向并齊排列，形成兩個(gè)支架管，需要Final Kissing,適合主支較粗的病變。,Provitional T支架,Provitional T支架技術(shù) ：主分支雙導(dǎo)絲，主支用支架，分支可以擴(kuò)張，但一般不置入支架，為單支架簡(jiǎn)單術(shù)式，分支再狹窄率低，適用于分支病變較輕者，有提出Provisional T支架技術(shù)應(yīng)該是首選的治療分叉病變的策略。,SKS 支架技術(shù)(simultaneous kissing,SKS 支架技術(shù)(simultaneous kissing stenting)主支支架和分支支架在分支開口處接觸對(duì)齊形成V字形，對(duì)吻釋放，接觸形成突起超過5mm稱SKS，即Kissing或裙氏支架，小于5mm則為V形支架，要求主邊支血管角度70度，操作簡(jiǎn)單，成功率高，但容易在雙支架疊合成嵴處形成血栓。,V支架技術(shù),V支架技術(shù)：兩支架近端對(duì)齊置入在分叉處，呈V字型，支架在主干內(nèi)貼靠不超5mm，常用在前三叉病變，兩支架近端貼靠盡可能少些。,Culotte支架技術(shù),先置入角度大的血管支架，常常是邊支，撤出球囊，后撤導(dǎo)絲通過網(wǎng)眼進(jìn)入角度小血管，常是主支血管，引入球囊擴(kuò)張網(wǎng)眼，再引入支架過網(wǎng)眼進(jìn)入主支，兩支架在分叉近端完全重疊釋放主支支架，再進(jìn)入導(dǎo)絲過主支架網(wǎng)眼進(jìn)入邊支，引入球囊擴(kuò)張第二個(gè)支架網(wǎng)眼，最后選擇合適的球囊對(duì)吻擴(kuò)張。適用于Y和T型病變，6F指引導(dǎo)管也可進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)是支架復(fù)蓋分叉開口病變完全。,經(jīng)典CrushStent法,與傳統(tǒng)的TStent技術(shù)相比，該技術(shù)保證了藥物 涂層支架可以完全覆蓋分支的開口部，降低了分支血管開口的再狹窄率。主要步驟是：放置導(dǎo)絲并分別擴(kuò)張主支和分支血管；預(yù)植主支支架，再置入分支血管的支架，分支血管的支架突入主支血管約35mm；膨脹分支血管的支架；抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊；膨脹主支血管的支架來Crush分支血管支架突入主支血管的部分；再次將導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管并行對(duì)吻擴(kuò)張。但該技術(shù)的缺點(diǎn)是：分支血管開口支架變形明顯，增加了再次將導(dǎo)絲及球囊進(jìn)入分支血管的難度，最后對(duì)吻擴(kuò)張的成功率只有70左右。若不能行對(duì)吻擴(kuò)張，則會(huì)增加支架內(nèi)血栓及再狹窄率。,標(biāo)準(zhǔn)CrushStent,主分支先后放入導(dǎo)絲，給PTCA主分狹窄血管，留置主支支架與主支狹窄遠(yuǎn)段，進(jìn)入邊支支架，邊支支架突入主支血管內(nèi)3-4mm，先釋放邊支支架，退出邊支球囊及導(dǎo)絲，再釋放主支支架擠壓邊支支架貼壁，交換導(dǎo)絲，主支導(dǎo)絲通過主支架網(wǎng)眼進(jìn)入邊支，引入小球囊進(jìn)入主支網(wǎng)眼擴(kuò)張，再更換邊支球囊，后撤的邊支導(dǎo)絲再進(jìn)入主支，選擇好合適球囊進(jìn)行final kissing。,Reverse Crush技術(shù),Reverse Crush技術(shù)：Reverse Crush技術(shù)也稱Inner Crush技術(shù)，主要用于必要性支架術(shù)。當(dāng)MB置入支架后SB情況不理想時(shí)可選擇Reverse Crush技術(shù)。首先釋放MB支架，將導(dǎo)絲沿MB支架側(cè)孔送入SB，沿導(dǎo)絲送入SB支架且支架近端突入MB35mm，暫不釋放；再將球囊送至MB并覆蓋SB支架突入MB部分；釋放SB支架并回撤支架球囊；隨后MB球囊高壓擴(kuò)張擠壓SB支架；交換導(dǎo)絲后分別送球囊至MB、SB行對(duì)吻擴(kuò)張。,Balloon Crush技術(shù),也稱Step Crush技術(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)的唯一區(qū)別在于支架的輸送與釋放均獨(dú)立進(jìn)行。首先在邊支血管（SB）預(yù)置支架并突入主支血管（MB）35mm，MB放置球囊并覆蓋SB支架突入MB部分；隨后釋放SB支架回撤球囊及導(dǎo)絲，擴(kuò)張MB球囊擠壓分支支架突入MB部分；將導(dǎo)絲通過支架側(cè)孔送入SB，沿導(dǎo)絲送球囊至SB開口部擴(kuò)張；送入MB支架并完全覆蓋SB支架突入MB部分，隨后釋放支架；再次送導(dǎo)絲通過MB支架側(cè)孔入SB，沿導(dǎo)絲送入球囊擴(kuò)張SB開口部MB支架網(wǎng)眼；最后分別送球囊至MB、SB行球囊對(duì)吻擴(kuò)張。Balloon Crush技術(shù)僅要求指引導(dǎo)管能同時(shí)容納1個(gè)球囊和支架，因此可經(jīng)6F導(dǎo)引導(dǎo)管完成。Balloon Crush技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)相比，MB支架植入后導(dǎo)絲再次進(jìn)入SB相對(duì)容易，且降低開口部再狹窄率。,DK Crush技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)中SB開口存在二層重疊支架壁，加之SB支架嚴(yán)重變形，顯著降低對(duì)吻擴(kuò)張成功率。DK Crush技術(shù)的核心是在Balloon Crush基礎(chǔ)上，在MB支架釋放前增加一次球囊對(duì)吻擴(kuò)張，之后的步驟與Balloon Crush相同。DK Crush術(shù)第一次對(duì)吻擴(kuò)張后，不僅修復(fù)變形的SB支架口，且當(dāng)MB支架釋放后，SB開口僅有一層支架壁，使再次對(duì)吻擴(kuò)張變得十分容易。,mini Crush技術(shù),操作方法類似于Balloon Crush技術(shù)，先雙導(dǎo)絲，邊支先放支架，但mini Crush技術(shù)的邊支支架只需突入主支內(nèi)12mm，這樣在一定程度上有利于減少邊支開口部的支架重疊，降低術(shù)后邊支開口部再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近期完成的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了mini Crush技術(shù)處理冠脈分叉病變的治療效果，在這項(xiàng)納入了45例患者的研究中，操作成功率為100%，術(shù)后7個(gè)月時(shí)的隨訪發(fā)現(xiàn)，無一例患者發(fā)生死亡和Q波心梗，靶病變血運(yùn)重建率（TLR）為12.2%,主支再狹窄的發(fā)生率為12.2%,邊支再狹窄的發(fā)生率僅為2.0%。我們知道Crush技術(shù)處理分叉病變術(shù)后發(fā)生TLR的主要原因與邊支開口部再狹窄有關(guān)，而mini Crush技術(shù)的問世有利于解決Crush技術(shù)邊支開口再狹窄發(fā)生率較高的問題，從而能夠改善支架術(shù)后的臨床效果。,DK CrushStent,陳紹良教授發(fā)明，與經(jīng)典CrushStent技術(shù)相比，該技術(shù)明顯提高了最終對(duì)吻擴(kuò)張的成功率，進(jìn)一步降低了分支血管開口的再狹窄率。主要步驟是：放置導(dǎo)絲并分別擴(kuò)張主支和分支血管；主支血管置入球囊，分支血管置入支架，分支血管的支架突入主支血管約35mm；膨脹分支血管的支架；抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊；膨脹主支血管的球囊來Crush分支血管支架突入主支血管的部分（balloon crush）；再次將導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管行第一次對(duì)吻擴(kuò)張（first kissing balloon）；,DK CrushStent,抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊，置入主支血管支架并膨脹來進(jìn)一步Crush分支血管支架突入主支血管的部分（stent cursh）；再次將導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管行第二次對(duì)吻擴(kuò)張（second kissing balloon）。該技術(shù)要點(diǎn)在于第一次主支的球囊Crush分支的支架后，行第一次對(duì)吻擴(kuò)張扭轉(zhuǎn)了分支開口的支架變形同時(shí)使得分支開口的支架完全貼壁，顯著降低了第二次主支的支架Crush分支的支架后再次將導(dǎo)絲及球囊進(jìn)入分支并行第二次對(duì)吻擴(kuò)張的難度，明顯提高了最終對(duì)吻擴(kuò)張的成功率。該技術(shù)為我科陳紹良教授發(fā)明，應(yīng)用于臨床以半年，目前已成功處理82例分叉病變患者，最終對(duì)吻擴(kuò)張成功率100，臨床隨訪至今無心臟事件發(fā)生。目前以我科牽頭的一個(gè)國(guó)際多中心研究（DUTY Trail）正在進(jìn)行中，主要是研究經(jīng)典Crush技術(shù)和DK Crush技術(shù)在分叉病變中的應(yīng)用。,單支架式支架,單支架為主：2006年P(guān)CR會(huì)議上，法國(guó)醫(yī)生 Morice指出，不論采用哪種雙支架技術(shù)（Y、T、V、Crush或Culotte技術(shù)），臨床結(jié)果并不優(yōu)于單純MB支架術(shù)，單支架技術(shù)能解決的病變遠(yuǎn)期效果比任何復(fù)雜技術(shù)都好。因此，盡管6F導(dǎo)引導(dǎo)管能完成Crush技術(shù)治療分叉病變，但目前治療分叉病變?nèi)灾鲝垺癟he simplest is the best”。,分叉病變專用支架,分叉病變專用支架（dedicated bifurcation stent） PCI 治療分叉病變亟待新的策略、技術(shù)及器械出現(xiàn)，以改善分叉病變PCI術(shù)的療效，而分叉病變專用支架是一個(gè)重要的發(fā)展方向。分叉病變專用支架主要有3種，即有分支開口的分叉支架、脊梁支架（carina device）及邊支支架。由于分叉病變位于不同的部位，其病變長(zhǎng)度、主支與分支的夾角有很多變化，未來的專用支架能否適用于不同的病變血管，將是一個(gè)重要的考驗(yàn)。關(guān)于分叉專用支架的臨床應(yīng)用研究多來自裸支架時(shí)代，其結(jié)果并不理想，而目前的藥物洗脫分叉專門支架剛剛起步，盡管前期研究提示其具有良好的應(yīng)用前景，但它的臨床效果如何尚有待于臨床試驗(yàn)來評(píng)價(jià)。,改良T支架術(shù),改良T支架術(shù)： 置入雙導(dǎo)絲，預(yù)擴(kuò)主邊支血管，選擇合適的主邊支支架，預(yù)留主支支架，再將支架送入邊支血管覆蓋邊支開口；將邊支支架深入主支內(nèi)1mm，準(zhǔn)確定位，釋放邊支支架，回撤邊支球囊、導(dǎo)絲，再定位主支支架并釋放之；交換導(dǎo)絲、引入球囊穿過主支支架網(wǎng)眼送至邊支，另引入球囊進(jìn)入主支行球囊對(duì)吻擴(kuò)張，此術(shù)式可防止接口處再狹窄和邊支開口“區(qū)域丟失”。,Crossover主干前降支架,Crossover主干前降支架：斑塊已累及到左主干，且左主干和前降支直徑?jīng)]有明顯差異，可采用支架貫穿左主干和前降支（cross-over）的手術(shù)方式,必