浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 方強,2012 ESICM 重癥患者液體治療指南解讀,背景和目的,膠體比晶體更多地應(yīng)用于病人中，而且應(yīng)用在增加。最近證據(jù)顯示膠體對某些病人可能是有害的。基于最長用膠體的安全性和有效性的最新最佳證據(jù)的匯編共識推薦： 羥乙基淀粉（HES） 明膠 人血白蛋白,麻醉與鎮(zhèn)痛雜志宣布收回約阿希姆博爾特博士的文稿,德國膠體研究權(quán)威Boldt J涉嫌論文造假,Artificial Colloids safety & reflection,醫(yī)學(xué)研究欺詐使歐洲百萬計患者處于風(fēng)險中約阿希姆博爾特博士,Artificial Colloids safety & reflection,方法,數(shù)據(jù)來源：Meta分析，系統(tǒng)回顧及關(guān)于液體復(fù)蘇的臨床研究。人群：綜合ICU，心臟外科手術(shù)、顱腦外傷、膿毒癥及器官捐獻病人。臨床終點：死亡率、腎功能、出血及其它。1960-2011年5月的發(fā)表文獻被納入。GRADE系統(tǒng)應(yīng)用。證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)。,證據(jù)分級,“we recomment”我們推薦 是強烈推薦“we suggest”我們建議 是弱的推薦對于一個選擇優(yōu)于另一個可替代的選擇，其推薦的作出需要8項研究中至少有5項顯示其優(yōu)越性。對于強烈推薦則需8項研究中至少有6項顯示優(yōu)越性，否則即為弱推薦。,結(jié)果和原則,權(quán)衡風(fēng)險利益。絕大多數(shù)證據(jù)顯示：在死亡率上并沒有一類液體優(yōu)于另一類。至于與已知安全性的可替代品聯(lián)合，予潛在的副作用和不良事件給予更多的權(quán)重：目前缺乏其有效性或安全性的證據(jù)。,推薦1,不推薦在嚴(yán)重膿毒癥病人中用HES聯(lián)合分子量不小于200kDa和/或濃度大于0.4（證據(jù)1B）；不推薦HES溶液應(yīng)用于有急性腎功能損傷風(fēng)險增加的其他重癥病人（證據(jù)1C）。8（8強）最新的會議共識所定義急性腎功能損傷風(fēng)險增加的病人：高齡、膿毒癥、心臟手術(shù)、造影劑腎病。,Renal replacement therapy associated with hydroxyethyl starch(HES),Odds ratio (95%Cl),Open Medicine 2009;3(4):E196-209,推薦2,對于嚴(yán)重膿毒癥病人和具有急性腎功能損傷風(fēng)險增加或有出血的病人，建議僅在臨床試驗中使用HES 130/0.4， 在常規(guī)臨床實踐中不用。（證據(jù)2C） 8（8強）,Annals of Surgery,2011:253(3):470-83,現(xiàn)有的證據(jù)并不支持HES溶液間存在一致的安全性差異,急性腎損傷和劑量依賴的增加與使用HES嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克病人的死亡率,急性腎功能衰竭的病人在使用HES后劑量依賴性增加（對于大于2000ml的矯正OR 對于大于2000ml）； HES 130/0.4與舊的HES液，急性腎功能衰竭的發(fā)生率是相似的,Annals of Surgery,2011:253(3):470-83,經(jīng)常有報道：輸注HES后病人出現(xiàn)凝血功能受損和出血，特別在心臟手術(shù)病人中,Annals of Surgery,2011:253(3):470-83,推薦3,推薦白蛋白可應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥病人的復(fù)蘇（證據(jù)2B） 8（1強，7弱）,Annals of Surgery Volume 253, Number 3, March 2011,結(jié)論：比起HES來, 白蛋白顯示出更好的安全性。一項大的RCT研究顯示白蛋白能降低病人死亡率,Intensive Care Med (2011) 37:8696,Conclusions:：白蛋白與鹽水相比并沒有減弱腎臟或其他臟器功能，可能可以降低死亡風(fēng)險,Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 2,這項meta分析結(jié)果建議：跟其他液體復(fù)蘇相比，白蛋白復(fù)蘇具有更低的死亡率。除非有其他的證據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)使用白蛋白用于膿毒癥病人的液體復(fù)蘇。,推薦4,推薦: 溶液而不是白蛋白用于顱腦外傷的病人（證據(jù)1C）8（8強）不推薦使用合成膠體用于顱腦外傷或顱內(nèi)出血的病人（證據(jù)1C）8（8強）,在一項有2225個成人創(chuàng)傷病人的回顧性研究中，與非羥乙基淀粉組相比，使用羥乙基淀粉的腦外傷病人具有更高的死亡風(fēng)險（OR 2.5, 95%CI 1.77-3.54）。,一項腦動脈瘤病人的隊列研究顯示：明膠或HES的劑量依賴與輸血需要的增加有相關(guān)性（P=0.003），6個月神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后（OR 4.45,95%CI 1.11-17.77）,一項有31個腦外傷病人的RCT中：HES 200/0.5與HES 130/0.4的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相似顱內(nèi)出血并發(fā)癥（5/16 6% HES 130/0.4 VS 5/15 6% HES 200/0.5）出于安全考慮，在做了初步分析之后 IRB停止了這項研究,推薦6,不推薦在臨床試驗之外的器官捐獻者中使用HES或明膠（證據(jù)1C） 8（6強,2弱）,推薦7,推薦：任何新的膠體只有在病人重要安全性參數(shù)建立后才能引進臨床，而不是建立在絕大多數(shù)以血液動力學(xué)參數(shù)為準(zhǔn)的一些小的橋接試驗上（證據(jù)1C