抗血小板治療中的實際問題及解決策略 北京大學第一醫(yī)院 霍勇 抗血小板治療中的實際問題 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血 帶來了新的問題 支架血栓形成 支架術(shù)后血管內(nèi)皮化延遲 支架血栓形成 支架術(shù)后血管內(nèi)膜增生反應(yīng) 術(shù)后再狹窄 雖然很低，但逐年增加 ES 2 3 女性， 71歲，成功 6個月 死于腦卒中 圖 1 80%,箭頭所指為支架遠端未被內(nèi)皮覆蓋 圖 2 圖 3 內(nèi)皮細胞間連接不良 , 箭頭所指為血小板聚集 2003;107:13406個月 其后有均質(zhì)低回聲實質(zhì)團塊 , 提示為血栓 18個月 可見原位出現(xiàn)動脈瘤 , et 003; 108:2747全身表現(xiàn) : 無其他原因可以解釋的皮疹、呼吸困難、瘙癢、關(guān)節(jié)腫痛、肌痛、發(fā)熱等過敏癥狀，持續(xù)至少 2周 局部表現(xiàn) : 炎癥細胞，尤其是嗜酸粒細胞浸潤，可致血栓和動脈瘤 R, et 006; 47:175術(shù)后 302周 左圖為病理所見： A: 支架內(nèi)血栓 C, D: 支架金屬絲周圍肉芽腫反應(yīng)，大量巨噬細胞和巨細胞 E: 高倍視野下可見大量嗜酸性粒細胞和 ） 支架植入后隨訪 9個月 總體支架血栓發(fā)生率 = P=N=2229） 早期停用抗血小板藥物 腎功能衰竭 分支病變 糖尿病 左室射血分數(shù) , et 2005, 293: 2126早期停用抗血小板藥物是支架血栓最強的獨立預測因子 支架內(nèi)血栓形成的預測因子 1年時 （ 型） 急性期 （ 型） 亞急性 （ 型） 晚期 （ 型） 帶來的啟示 吸煙、胰島素依賴性糖尿病、置入支架數(shù)量過多、彌漫性和完全閉塞病變等均為支架內(nèi)血栓形成的獨立預測因子 大劑量氯吡格雷（ 600 可預防支架內(nèi)血栓形成。 需要全面權(quán)衡利弊 抗血小板治療 療程 ? 量 ? 血事件、出血風險、依從性、價格 2個月， 顯著降低死亡和心梗的再發(fā) 2007;297:( 氯吡格雷 12個月 (n=252) 糖尿病病人 n=251) n=498) 長期氯吡格雷治療降低死亡及 008;51:22202007;115:813對因任何原因不能依從 12個月兩聯(lián)抗血小板治療或預計 12個月內(nèi)進行外科手術(shù)者，強烈建議不要植入 加強病人教育及院后管理，?？寡“逅幥皠?wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系 任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進行（ 2個月后， 個月后） 年 開放 未來更長的療程？ 研究設(shè)計 雙盲安慰劑隨機對照 ( 12個月時明確符合入組條件 12個月和 30個月 聯(lián)合主要終點：支架血栓和 要終點：嚴重出血 33個月的隨訪包括 3個月“反彈期” 2個月 研究參與者自行決定支架類型和噻氯匹啶藥物的選擇（氯吡格雷或普扎格雷） n=15,245 n=5,400 R n=12,196 n=4,320 30 個月雙聯(lián)抗血小板組 觀察期 12個月 雙聯(lián)抗血小板 組 觀察期 初步階段：入組 隨機化：所有符合入組條件的患者 0 月 6個 月 12個 月 15個 月 30個 月 治療結(jié)束 隨訪結(jié)束 33個 月 有 嚴重出血的患者隨訪至 12 個月，但是不符 12個月時入組的入組條件 重心腦血管不良反應(yīng) 5, 2008 (150mg/ 2007 28(15):1814高維持量氯吡格雷治療 可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù) 個體優(yōu)化的抗血小板治療療程與劑量 低危病人 常規(guī)治療 高危病人 強化治療 增加劑量 延長療程 病變高危 多支 , 臨床高危 糖尿病等 全身合并癥 腦血管病 , 抗血小板藥物 治療抵抗 操作損傷 大量金屬異物 重要供血血管閉塞 心臟及全身 血栓事件發(fā)生率 高危病人的識別 抗血小板治療中的實際問題 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血 華法林 +雙聯(lián) 法林 +單一抗血小板治療 5 . 10 . 71 0 . 63 . 36 . 53 . 41 2 . 54 . 502468101214D h 卒中 計劃外 P C I 雙聯(lián) ( n = 5 8 0 )華法林 + 單一 ( n = 2 2 0 )(%) P= 冠脈支架術(shù)后病人 隨訪 6個月 無出血事件數(shù)據(jù) C, et 007; 28:171722 華法林與出血事件 1 . 2 12 . 0 02 . 0 63 . 5 600 . 511 . 522 . 533 . 54單一 聯(lián) 法林 華法林 + A et 2008;39:1740P=抗血小板治療 P 1 y 31 0 8 0 41 缺血事件 死亡 y L, 008 18 重疊支架 多支架植入 即刻結(jié)果不佳 征 急性冠脈綜合征 病人因素 糖尿病 腎功能損害 高齡 血管內(nèi)放射治療 2007;116:007;49:2145術(shù)期處理建議 外科手術(shù)前需要臨時中斷阿司匹林或氯吡格雷時， 建議在術(shù)前 7優(yōu)于術(shù)前即刻（ 2C） 擬行 推薦持續(xù)阿司匹林至術(shù)時且術(shù)后持續(xù)用（ 1C）；推薦術(shù)前至少 5天最好 10天內(nèi)中斷氯吡格雷（ 1C）。 擬行 建議持續(xù)阿司匹林至術(shù)時且術(shù)后持續(xù)用；如果術(shù)前中斷氯吡格雷，建議在 002C）。 置入裸金屬支架 6周內(nèi) 患者需要行外科手術(shù)，推薦在圍手術(shù)期持續(xù)阿司匹林和氯吡格雷治療（ 1C）。 置入藥物涂層支架 12月內(nèi) 患者需要行外科手術(shù)，推薦持續(xù)阿司匹林和氯吡格雷治療（ 1C）。 對接受抗血小板治療的患者提出明確的圍手術(shù)期處理建議 抗血小板治療中的實際問題 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血 血小板反應(yīng)多樣性在臨床上意味著什么？ 血小板集聚功能的改變（ 5M 0163248648096112 = 11,20 31,40 51,60 71,80 91,100 病例數(shù) et J 005;45:246低反應(yīng)者是否有發(fā)生血栓事件的危險 ? 高反應(yīng)者是否有出血的風險 ? 血小板反應(yīng)多樣性應(yīng)對策略 增加劑量 用其他藥物替代 應(yīng)注意平衡獲益與出血風險 出血風險 抗血小板的臨床獲益 氯吡格雷劑量升高， 低反應(yīng)患者的比率減少 “抵抗” = 28% (300 “抵抗” = 8% (600 24小時時 血小板聚集率 (5 A et J 005;45 1382 (n=194) 36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 30,20,10,0 0,10 10,20 20,30 30,40 40,50 50,60 60,70 70,80 80,90 90,100 氯吡格雷 300 吡格雷 600 者(%)A 抗血小板治療中的實際問題 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血 by of 450 (in (細胞色素 氯吡格雷與 究顯示， 而改變氯吡格雷藥代動力學 009; 101:714不同 2202 9 5 . 5 0226209050100150200250300350C o n t r o l 奧美拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑小板聚集(AU* *與對照組相比 Pn=732 n=162 n=64 n=42 2009年 1月 28日， 加拿大醫(yī)學會雜志 在線發(fā)表了一項大型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用 n=13,636） 該研究同時發(fā)現(xiàn)患者服用 美拉唑）， 索拉唑），或 貝拉唑）等質(zhì)子泵抑制劑，會顯著增加心臟病的復發(fā)率。但沒有發(fā)現(xiàn) 托拉唑）或 2009年 3月 4日， 美國醫(yī)學會雜志 （ 表的另一項大型研究顯示， 用 次入院的危險 (n=8205 ) 2008年 10月，美國心臟學會（ 美國心臟病學基金會（ 美國胃腸病學會（ 合發(fā)表共識意見，推薦急性心梗后服用阿司匹林的患者同時服用 際上其中許多患者也會同時服用 氯吡格雷 根據(jù)上述研究結(jié)果， 月建議，當患者服用氯吡格雷時，臨床醫(yī)師 應(yīng)重新評價應(yīng)用 %) p 奧美拉唑 索美拉唑 托拉唑 索拉唑 (2009 血栓事件 何權(quán)衡？ “考慮所獲得的全部證據(jù)，應(yīng)限制 ” 醫(yī)生需要花時間與患者溝通合用 并且 無論如何不能停用氯吡格雷 。 ” 國心血管造影和介入學會）推薦： 如果合適，對有胃腸道癥狀