,*疾控中心糖尿病防治指南,*疾病預防控制中心地慢科,糖尿病的概述糖尿病的診斷與分型糖尿病的預防糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,目錄,2,定義糖尿病是一組以高血糖為特征的常見的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可導致各種器官尤其眼、腎、神經(jīng)、心及血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及環(huán)境因素共同參與了發(fā)病過程。,糖尿病概述,3,分型1型糖尿病絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程，由T淋巴細胞介導的一系列自身免疫反應，引起細胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進行性加重導致糖尿病。1型糖尿病常見于青少年。2型糖尿病從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。95%以上糖尿病患者都是2型糖尿病，多見于成人，常在40歲以后起病。,糖尿病概述,4,目前我國兒童及青少年糖尿病仍以1型為主，但2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，分型包括1型糖尿?。簽槊庖呓閷院吞匕l(fā)性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿?。∕ODY）：特定的基因缺陷，為常染色體顯性遺傳其他類型糖尿?。喊ㄒ雀咛撬亓?、嗜鉻細胞瘤、生長抑素瘤等以及藥物或化學制劑所致的糖尿病,兒童和青少年糖尿病的主要類型,5,6,糖代謝狀態(tài)分類WHO1999,6,糖尿病病因?qū)W分類WHO1999,7,診斷標準的設定糖尿病的臨床診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準目前不推薦在我國采用糖化血紅蛋白HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應行OGTT檢查理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中國糖尿病診斷標準的設定,8,糖尿病的診斷標準,9,注：空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）,2型糖尿病防治中三級預防概念,10,一級預防策略2型糖尿病的高危因素,11,一級預防策略成人中糖尿病高危人群的定義,12,二級預防策略,血糖控制：對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林來預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生,13,三級預防策略,血糖控制：年齡較大、病程較長和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標選擇上采用個體化策略,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對年齡較大、病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應在個體化血糖控制基礎上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風險,14,降糖藥物的療效比較,15,中國2型糖尿病綜合控制目標,16,注*：毛細血管血糖,醫(yī)學營養(yǎng)治療三大營養(yǎng)素需合理配比,17,食物交換份法：將食物分成四大類(八小類)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換,醫(yī)學營養(yǎng)治療飲食控制方法食物交換份法,18,醫(yī)學營養(yǎng)治療食物交換份法操作步驟,19,運動治療應在醫(yī)師指導下進行空腹血糖16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺得達到所推薦的運動時間有困難，應鼓勵他們盡一切可能進行適當?shù)捏w育運動中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次抗阻運動，訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃記錄運動日記，有助于提升運動依從性養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,運動治療原則,20,運動強度不可過大，運動量過大或短時間內(nèi)劇烈運動，會刺激機體的應激反應，導致兒茶酚胺等對抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對控制糖尿病病情十分不利若運動中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動較大，疲勞感明顯且難以恢復等不適應的情況，則應立即減小運動強度或停止運動活動量大或劇烈運動時應建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖,運動治療注意事項,21,22,2型糖尿病高血糖治療路徑,22,23,新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療,新診斷2型糖尿病患者HbA1c9mmol/L或FPG11.1mmol/L,短期胰島素強化治療方案,基礎+餐時胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,預混胰島素每日2-3次,或,或,23,低血糖誘因和預防對策,24,25,糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA),25,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿,26,單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kgh)第1個小時內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍每12h測定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.050.10U/(kgh)補液：先快后慢糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀5.2mmol/L可靜脈補鉀血pH6.9時，補堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預防：保持良好的血糖控制，預防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識，是預防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療,DKA的治療和預防,26,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿,27,妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,27,在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病,注：1個以上時間點高于上述標準可確定診斷,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿,28,糖尿病管理五方面內(nèi)容,28,29,糖尿病的教育和管理血糖監(jiān)測,29,30,糖尿病的教育和管理自我血糖監(jiān)測時間點,30,31,1.服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。2.服務內(nèi)容2.1.篩查2.2.對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。2.3.隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,31,（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,32,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,33,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,34,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,2.4.健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。,35,36,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,36,2.5.服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,2020/5/27,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,2.6.考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=