兒童常見急腹癥的診斷和處理2015-01-14 23:57急腹癥定義急腹癥是指以急性腹痛為主要表現的腹部急癥。外科急腹癥特指急性發(fā)作的、腹腔內的、非創(chuàng)傷性的、以腹痛為主要表現的、常需手術治療的外科疾病。急腹癥分類一、按就診主訴分類腹痛為主征的急腹癥：急性腹痛多為急腹癥首發(fā)的、突出的、主要的癥狀，又稱為外科腹痛。急性腹痛往往病情危重，必須在幾小時內決定手術。延誤診斷，失去手術時機，將會給小兒帶來痛苦，甚至終身的損害。嘔吐為主征的急腹癥：嘔吐是小兒急腹癥的常見癥狀，多作為腹痛的伴隨癥狀而存在。新生兒急腹癥多為畸形性腸梗阻，從胎兒時期即存在慢性梗阻，因此，缺乏急性腹痛的表現，而以嘔吐為主征。休克或毒血癥為主征的急腹癥：小兒晚期、重癥急腹癥常以休克為主要臨床表現，腹部外科陽性體征不明顯，容易誤診、漏診。胃腸道大出血為主征的急腹癥：消化道大出血是兒科急腹癥癥狀之一，雖多無腹痛，但情況較急，需早期手術。腹部鈍性傷引起的急腹癥：腹部鈍性傷是小兒常見的損傷類型，致傷原因多為交通事故及生活外傷。二、按病因分類炎癥性急腹癥：腹腔臟器感染導致的急腹癥，小兒常見的疾病有闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、急性壞死性小腸結腸炎、美克爾憩室炎、原發(fā)性腹膜炎等。穿孔性急腹癥：胃腸道穿孔導致的急腹癥，小兒常見的疾病有消化性潰瘍穿孔、傷塞腸穿孔、異物性腸穿孔、先天性巨結腸并腸穿孔、先天性腸閉鎖并腸穿孔、先天性胃壁肌層缺損導致的胃穿孔、腸壞死導致的腸穿孔。梗阻性急腹癥：消化道、泌尿系梗阻導致的急腹癥，小兒常見的疾病有腸套疊、嵌頓性腹股溝 斜疝、粘連性腸梗阻、糞石性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、美克爾憩室并腸梗阻、先天 性腸旋轉不良、先天性腸系膜裂孔疝等。出血性急腹癥：消化道出血導致的急腹癥，小兒常見的疾病有美克爾憩室、腸重復畸形、消化性潰瘍、應激性潰瘍、門脈高壓癥、結腸息肉等。損傷性急腹癥：腹部損傷導致的急腹癥，小兒常見的疾病有肝損傷、脾損傷、腎損傷、胰損傷等。腫瘤、囊腫引起的急腹癥：小兒原有的腫瘤、囊腫破裂、穿孔、出血、扭轉可導致急腹癥。常見的疾病有 膽總管囊腫破裂、腎積水破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉。陰囊急癥：陰囊急癥指以陰囊疼痛、腫脹或陰囊內容物伴發(fā)局部體征和全身癥狀的一組臨床綜合征。內科疾病引起的急腹癥：某些內科疾病可引起外科急腹癥，如過敏性紫癜并腸套疊、克隆氏病并腸梗阻 或腸內瘺、淋巴瘤并腸梗阻等。急腹癥的鑒別診斷程序一、器質性腹痛與功能性腹痛的鑒別（第一級分析）器質性腹痛：腹痛具有持續(xù)性、局限性、固定性的特點。即持續(xù)6小時以上的腹痛，腹部局部性陽性體征為壓痛、肌緊張、腫物、腸型。以上各項必須具有固定的位置，固定的范圍，固定的性質，多次檢查不變，為典型的急腹癥。功能性腹痛：腹痛具有間歇性、泛化性、非固定性的特點。腹痛間歇性發(fā)作，腹軟、不脹，無固定的緊張、壓痛或腸型?？梢猿馄髻|性病變。發(fā)作過后能正常行走，正常飲食，一般可以排除急腹癥。二、器質性腹痛三大類與功能性腹痛兩大類的鑒別（第二級分析）器質性腹痛三大類 局部病變：局部范圍有壓痛、肌緊張。按壓痛的位置作出診斷。如闌尾炎在右下腹有局限壓痛。 腸梗阻：以腹痛、腹脹、嘔吐、便閉為主要癥狀，可以分為兩組進行診斷：（1）腸腔內梗阻：以摸到腫物為主征。如腸套疊與蛔蟲團或食物團塊堵塞。（2）腸腔外梗阻：以摸到腸型為主征。 腹膜炎：全腹有壓痛、肌緊張、腸鳴音消失。又可分為四種情況進行分析。（1）局灶性或蔓延性：如闌尾炎引起的腹膜炎，以右下腹壓痛突出。（2）原發(fā)性血源性：無突出的壓痛區(qū)，以腹水為主，穿刺涂片多有球菌。（3）穿孔性：叩診有氣腹，X片見膈下游離氣體。（4）壞死性：絞窄性腸梗阻引起，多有腹脹，捫診有囊腫樣閉袢腸型，腹腔 穿刺有血水。功能性腹痛兩大類 原發(fā)性腸痙攣：多為腸痙攣癥，最易與外科急腹癥相混，腹部無固定之緊張壓痛。腸痙攣發(fā)作多在十分鐘內自然緩解，很少超過一、二小時，痛后吃玩正常。 繼發(fā)性腸痙攣：繼發(fā)性腸痙攣大體上可有8種，分別為：（1）消化道炎癥、潰瘍、腫瘤、重復畸形；（2）膽胰管匯合異常、膽總管擴張與結石；（3）幽門螺旋菌或賈第蟲感染；（4）神經性痙攣如腹型癲癇、腹型破傷風、脊髓瘤等；（5）血液血管病如腹型紫癜與腸系膜脈管炎；（6）代謝病如克汀病、糖尿病；（7）慢性免疫病如風濕病、川崎病等；（8）農藥中毒及食物中毒。三、具體急腹癥病變器官的鑒別（第三級分析）無論是急腹癥或非急腹癥按此方案分析到某一疾病后，必須按該病的診斷關鍵反復核對，方可下診斷。急腹癥的臨床診斷程序一、詢問病史小兒難以準確地表達病情，兒童腹痛具有某些特殊征象，年長兒表現為：行走緩慢，身體前屈，手扶腹部，懼怕震動，拒絕蹦跳，腹部拒按。嬰幼兒表現為：異常哭鬧，輾轉不安或蜷臥不動，出現顛簸疼痛，即越搖越鬧，越拍越哭。二、腹部檢查 檢查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。 充分暴露腹部，解開尿布，褲子脫至大腿中部。避免遺漏嵌頓疝及睪丸扭轉。 體位以仰臥、屈膝為好，母親懷抱位由于小兒脊柱前屈，易造成腹檢失真。 檢查順序改為望、聽、叩、觸，以一種緩和的方式接觸小兒腹部，使小 兒易于接受。 不合作小兒腹部觸診方法（1）對比法：急腹癥的腹檢要求發(fā)現腹部壓痛緊張部位，但是嬰幼兒的合作配合常不滿意， 因此強調應用對比腹檢法，反復檢查不同部位，觀察小兒的反應發(fā)現壓痛緊張。（2）三層檢查法：淺層撫摸皮膚疼痛過敏及張力型腸型；中層按壓肌緊張及壓痛；深層觸摸腫物 及深壓痛。（3）三次檢查法：嬰幼兒腹部檢查至少經過三次，以明確固定性。每次檢查有一定間隔，若三次有一次查為陰性，則不能稱為固定性，需要繼續(xù)觀察。（4）鎮(zhèn)靜法：診斷仍不肯定時睡眠后再重復檢查。門診患兒可給予10%水合氯醛糖漿0.5ml/Kg/次，嬰幼兒最多不超過10ml/次。住院患兒為避免術前飲水，可靜脈推注安定0.30.5mg/Kg/次。三、輔助檢查技術腹腔穿刺：腹腔穿刺是除手術以外最直接、最迅速獲得腹腔內情況的簡便手段，當患兒存在腹膜炎時，常規(guī)進行腹腔穿刺，根據穿刺液性質及常規(guī)化驗，確定腹腔內病變。直腸指檢：直腸指檢是小兒腹部檢查的常規(guī)內容之一，對檢查下腹部病變很有意義。而雙合診較單純腹檢或肛查更為可靠。影像學檢查：根據患兒的臨床表現，選擇合適的影像學檢查方法，以明確診斷。腹立位片：當腹痛伴有嘔吐、便秘，腹檢有腹膜刺激征時，應拍攝腹立位片，觀察腸管脹氣、腸管張力、氣液面或氣腹，以確定是否存在腸梗阻或消化道穿孔。鋇灌腸：當小兒有腸梗阻征象時，無法確定梗阻的性質，鋇灌腸檢查可觀察結腸是否干癟無氣。發(fā)現小腸脹大，結腸空癟，可診斷為完全性機械性腸梗阻。鋇餐造影：上消化道造影用于觀察胃、十二指腸、空腸上段病變。全消化道造影只作為不完全腸梗阻的連續(xù)觀察之輔助方法（非手術治療時應用）。氣灌腸：當小兒疑有腸套疊時，以68Kpa低壓氣灌腸可根據結腸內包塊影明確診斷，并可結合臨床表現逐漸加壓至14Kpa試行整復治療。腹部B超：小兒腹檢困難，B超檢查可以診斷膽道疾病、蛔蟲、結石、囊腫、胰腺炎、腎石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉、實性囊性腫瘤扭轉、腹內膿腫、血腫等等，闌尾膿腫及周圍浸潤都可以通過B超明確，鹽水灌腸下診斷及治療腸套疊已取得了良好的效果，而對患兒無損。其他診斷方法：（1）CT、MRI：可作為腹部閉合性損傷、腹部腫瘤的定位、定性診斷。（2）锝99同位素掃描：對美克爾憩室胃粘膜異位診斷有幫助。（3）腦電圖可以診斷腹型癲癇。（4）13C呼吸試驗或幽門螺旋桿菌血清抗體試驗：用于診斷幽門螺旋桿菌感染。急腹癥的觀察與探查一、急腹癥的觀察指征 發(fā)病不足6小時，急腹癥診斷不確者； 腹部陽性體征不明確者； 觀察項目包括體征、X線及穿刺物之變化。二、急腹癥的探查指征 12小時以上腹痛診斷不明確，但不能排除腸絞窄壞死及腸穿孔者宜手術探查； 休克且有腹征者，應邊搶救邊探查； 腹部有固定的腫物、肌緊張、壓痛者； 腹穿穿剌液為血性、膿性、膽汁、糞汁或腹水淀粉酶增高者； 大量嘔血、便血，動