.,隊列研究cohortstudy,.,隊列研究的定義,是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,.,隊列,隊列流行病學(xué)中隊列表示一個特定的研究人群組，根據(jù)特定條件的不同隊列可分為：出生隊列特定時期內(nèi)出生的一組人群暴露隊列泛指具有某種共同暴露或特征的一組人群固定隊列在觀察期內(nèi)保持隊列的相對固定動態(tài)人群某隊列確定后，原有的隊列成員可以不斷退出，新的觀察對象可隨時加入。,.,暴露,是指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)(如氟化物)、具備某種待研究的特征(如年齡、性別及遺傳等)或行為(如吸煙)。暴露可以是有害的或有益的。,.,危險因素,危險因子，泛指能引起某特定結(jié)局(outcome)（如疾?。┌l(fā)生，或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。,.,基本原理,在一個特定人群中選擇所需的研究對象，根據(jù)目前或過去某個時期是否暴露于某個待研究的危險因素，或其不同的暴露水平而將研究對象分成不同的組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組和低劑量暴露組等，隨訪觀察一段時間，檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局的發(fā)生情況(如疾病、死亡、或其他健康狀況)，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評價和檢驗危險因素與結(jié)局的關(guān)系。,.,隊列研究的基本原理和特點,調(diào)查方向現(xiàn)在暴露將來疾病人數(shù)發(fā)病率+a+-b研究人群+c-d,比較,a/a+b,c/c+d,RR=,追蹤觀察,a/a+b,c/c+d,.,隊列研究的結(jié)構(gòu)模式圖,.,隊列研究的基本特點,1屬于觀察法：暴露不是人為給予的，是在研究之前已客觀存在的，這是與實驗研究的重要區(qū)別點。設(shè)立對照組：對照組可與暴露組來自同一人群，也可以來自不同的人群。由“因”及“果”：一開始（疾病發(fā)生之前）就確立了研究對象的暴露狀況，而后探求暴露因素與疾病的關(guān)系，即先確知其因，再縱向前瞻觀察而究其果，這一點與實驗研究方法一致。能確定暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系。,.,研究目的,檢驗病因假設(shè)評價預(yù)防效果:“人群的自然實驗”：大量的蔬菜攝入可預(yù)防腸癌的發(fā)生。研究疾病自然史,.,研究類型,1.前瞻性(prospective)即時性(concurrent)2.歷史性(historical)非即時性(non-concurrent)3.雙向性(ambispective)混合型(combined),.,.,前瞻性隊列研究,又稱即時性(concurrent)隊列研究研究對象的分組是根據(jù)研究開始時(現(xiàn)時)研究對象的暴露狀況而定的。此時，研究的結(jié)局還沒有出現(xiàn)，還需要前瞻觀察一段時間才能得到。優(yōu)點：資料的偏倚較小，結(jié)果可信。缺點：所需樣本量很大，觀察時間長、花費大，可行性比較差。,.,進行前瞻性隊列研究需考慮,應(yīng)有明確的檢驗假設(shè)，檢驗的因素必須找準(zhǔn)所研究疾病的發(fā)病率或死亡率應(yīng)較高，不低于千分之五應(yīng)明確規(guī)定暴露因素，并且應(yīng)有把握獲得觀察人群的暴露資料應(yīng)明確規(guī)定結(jié)局變量，如發(fā)病或死亡，并且要有確定結(jié)局的簡便而可靠的手段；應(yīng)有把握獲得足夠的觀察人群，并將其清楚地分成暴露組與非暴露組；大部分觀察人群應(yīng)能被長期隨訪下去，并取得完整可靠的資料。應(yīng)有足夠的人、財、物力支持該工作。,.,隊列研究的設(shè)計與實施,確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場與研究人群確定隊列大小資料收集與隨訪質(zhì)量控制,.,一、確定研究因素,暴露水平定量因素確定包括暴露時間以估計累積暴露劑量。暴露方式如間接或直接、間歇或連續(xù)、一次或長期等,.,二、確定研究結(jié)局,結(jié)局變量(outcomevariable)、結(jié)果變量,簡稱結(jié)局：指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件。是隊列研究觀察的自然終點,與觀察期的終止不是一個概念。結(jié)局舉例：發(fā)病、死亡、健康狀況和生命質(zhì)量的變化、分子或血清的變化、血清抗體滴度、尿糖、血脂等。除確定主要研究結(jié)局外，可考慮同時收集多種可能與暴露有關(guān)的結(jié)局。,.,三、確定研究現(xiàn)場與研究人群,研究現(xiàn)場對現(xiàn)場的要求：有足夠數(shù)量的符合條件的研究對象；當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾理解和支持，最好是當(dāng)?shù)氐奈幕逃捷^高，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，交通較便利。也要看現(xiàn)場的代表性。,.,研究人群1、暴露人群的選擇職業(yè)人群：暴露史記錄較為全面真實可靠，常用于歷史性隊列研究。特殊暴露人群：是研究某些罕見的特殊暴露的唯一選擇，如A-Bom的受害者。一般人群：局部區(qū)域內(nèi)的全體人群。優(yōu)點是有詳細可靠的醫(yī)療與保健記錄，有利于追蹤觀察。有組織的人群團體：一般人群的特殊形式。好處：利用組織系統(tǒng)有效地收集隨訪資料；職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可增加其可比性。2、對照人群的選擇基本要求：對照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各種影響因素或人群特征（年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相同，即具有可比性。內(nèi)對照：選擇一組研究人群A,將A中有E的作暴露組,A中無E的則為非暴露組(內(nèi)對照)。當(dāng)E為定量變量時,所劃分的最低檔次暴露的人群為對照組。特設(shè)對照(外對照)：職業(yè)人群或特殊暴露人群需在其外去尋找對照組。好處：省事、從總體上了解研究對象的發(fā)病率情況?？?cè)丝趯φ眨翰辉O(shè)對照，是利用整個地區(qū)的現(xiàn)成的發(fā)病或死亡統(tǒng)計資料，即以全人口率為對照。優(yōu)點：對比資料容易得到。缺點：資料比較粗糙,可比性差,比較項目的精細程度低,對照中可能包含有暴露人群。4.多重(種)對照：用上述兩種或兩種以上的形式選擇的人群同時作對照,以減少只用一種對照所帶來的偏倚,增強結(jié)果的可靠性。,.,四、隊列大小的計算,暴露組與對照組樣本量相等的情況：式中暴露組與對照組的預(yù)期發(fā)病率p兩個發(fā)病率的平均值，q=l-p，和為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下雙(單)側(cè)尾部面積考慮失訪可能，需增加10%樣本量。不是單純隨機抽樣時，還需適當(dāng)增加樣本。查表法：可查參考書。,.,五、資料收集與隨訪,基線資料的收集基線資料(baselineinformation)：又稱基線信息，指每個研究對象在研究開始時的基本情況，包括暴露的資料及個體的其他信息?；€資料具體包括：對待研究的暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個人狀況，家庭環(huán)境、個人生活習(xí)慣及家族疾病史等。隨訪隨訪對象：暴露組和對照組觀察/研究對象；隨訪方法：面對面訪問、電話訪問、自填問卷、定期體檢、環(huán)境與疾病的監(jiān)測、醫(yī)院醫(yī)療與工作單位的出勤記錄的收集等。對暴露組和對照組采用相同的方法同等隨訪，追蹤至觀察終止期。對失訪者補訪。失訪原因分析。比較失訪者與繼續(xù)觀察者基線資料，估計有無偏差。隨訪內(nèi)容：制成調(diào)查表；同基線資料，重點是結(jié)局變量。觀察終點(end-point)：指研究對象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果(疾病、死亡、某些指標(biāo)的變化)，不再對其繼續(xù)隨訪。預(yù)期結(jié)果是冠心病，而患了高血壓，不是觀察終點，應(yīng)繼續(xù)觀察；如猝死于腦卒中，也不是觀察終點，應(yīng)記為失訪。慢性病的隨訪間隔期一般為1-2年。,.,六、質(zhì)量控制,調(diào)查員的選擇：具有高中或大學(xué)文憑的3040歲女性較佳。調(diào)查員培訓(xùn)：統(tǒng)一方法和技巧，進行考核。制定調(diào)查員手冊：列出全部操作程序、注意事項及調(diào)查問卷的完整說明。常規(guī)監(jiān)督措施：由另一名調(diào)查員作抽樣重復(fù)調(diào)查；人工或用計算機及時進行數(shù)值檢查或邏輯檢錯；定期觀察每個調(diào)查員的工作；對不同調(diào)查員所收集的變量分布進行比較；對變量的時間趁勢進行分析；在訪談時使用錄音機錄音等。,.,新生兒肺功能對鼻病毒相關(guān)性喘息的影響,.,基本原理,很多的研究已經(jīng)表明，在1歲以內(nèi)的喘息性疾病的發(fā)生與生后不久在呼吸道疾病前肺功能的減低有關(guān)。這也提示了早期肺功能減退使嬰兒在病毒相關(guān)性呼吸道感染中更容易發(fā)生喘息。但是新生兒期的肺功能與隨后明確的病毒感染之間的關(guān)系尚未明確。,.,目的,研究新生兒肺功能對人鼻病毒相關(guān)性喘息的影響,.,在一個前瞻性隊列研究里面，嬰兒在生后至1歲期間通過日常問卷調(diào)查記錄呼吸道癥狀。新生兒肺功能在2月齡的時候檢測。鼻咽部拭子在每次呼吸道感染的時候收集。聚合酶鏈反應(yīng)用來檢測單獨的鼻病毒感染。,方法,.,在202名嬰兒里面，有176名（87%）患兒存在單獨的鼻病毒感染，并取得了有效的肺功能檢測。喘息的危險性是每個標(biāo)準(zhǔn)氣道阻力增加的1.49倍。校準(zhǔn)過的喘息危險性是每個標(biāo)準(zhǔn)氣道阻力增加的1.77倍（95%置信區(qū)間：1.16-2.69；P=0.01）；母親在孕期吸煙是喘息的獨立危險因素（OR4.42，95%置信區(qū)間：1.27-15.5，P=0.02）,主要結(jié)果,.,本研究表明：總肺阻力明顯與鼻病毒相關(guān)性喘息相關(guān)，鼻病毒相關(guān)性喘息可能是識別嬰兒肺功能減退的第一個表現(xiàn)。,結(jié)論,.,鼻病毒嬰兒肺功能檢測喘息,關(guān)鍵詞,.,本研究在這方面增加的內(nèi)容：本研究表明總肺阻力明確與聚合酶鏈反應(yīng)證實的鼻病毒相關(guān)性喘息有關(guān)。而且，病毒毒相關(guān)性喘息可能是識別嬰兒氣道阻力增加的第一個表現(xiàn)，從而為我們指明了鼻病毒在類似哮喘癥狀中發(fā)揮的作用的一個新的方向。,關(guān)于這個主題的科學(xué)知識：早期肺功能減退使嬰兒在病毒性呼吸道感染中更易于發(fā)生喘息，但是新生兒肺功能與隨后發(fā)生的明確的病毒感染的關(guān)系尚未清楚。,.,研究設(shè)計研究對象,研究方法,.,所有嬰兒均參與LEidscheRijn喘息性疾病研究（WHISTLER），一個前瞻性的基于人群的關(guān)于喘息性疾病的決定因素（包括早期肺功能）的出生隊列研究。簡單的說，健康嬰兒在2-3周齡，尚未發(fā)生任何呼吸道感染的時候就被納入這個研究，并一直隨訪到1歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：胎齡36周，主要先天畸形，在新生兒肺功能檢測前發(fā)生呼吸道疾病。在入組時，由嬰兒母親完成一份關(guān)于妊娠年齡、出生身長、出生體重、煙草暴露情況的問卷調(diào)查。母親在孕期吸煙定義為母親在孕期每天至少吸一支煙。母親哮喘數(shù)據(jù)從連接數(shù)據(jù)庫-烏特勒支健康醫(yī)療方案（一個在LeidscheRijn的大型健康檢測研究，目的是在所有的居民中產(chǎn)生有價值的關(guān)于健康和疾病的數(shù)據(jù)）中獲得。本研究是有當(dāng)?shù)蒯t(yī)療倫理委員會批準(zhǔn)（烏特勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心），所有父母均簽署書面知情同意書。,研究設(shè)計,.,肺功能檢測在嬰兒2月齡以前在自然入睡、沒有使用鎮(zhèn)靜藥物的情況下進行，肺功能用單一呼吸阻塞技術(shù)檢測被動呼吸力學(xué)（呼吸阻力（RRS）、肺順應(yīng)性、整個呼吸過程的時間常數(shù)）進行評估。,肺功能檢測,.,隨訪1歲以內(nèi)的呼吸道癥狀（例如喘息）是由父母填寫一個前瞻性評分問卷調(diào)查日志完成。每個父母都會被問：“你的孩子今天有喘息么？”在入組時，研究醫(yī)師都會教會每對父母怎樣區(qū)分咳嗽和喘息（喘息是從胸部發(fā)出的聲響而不是從鼻子或者喉嚨發(fā)出）。為了將喘息癥狀與病毒感染聯(lián)系起來，每對父母均被要求在喘息或咳嗽發(fā)作的第二天收集呼吸道樣本。在現(xiàn)有的研究中，我們選擇用聚合酶鏈反應(yīng)測定所有嬰兒的第一次單一鼻病毒感染而沒有檢測其他病原體。主要的結(jié)果判定指標(biāo)：患者在本次發(fā)作過程中是否喘息（是或否），患者在鼻病毒陽性發(fā)作中的喘息持續(xù)時間（天數(shù)）。,結(jié)果變量：在鼻病毒感染期間的喘息,.,父母在嬰兒呼吸道癥狀發(fā)作的第二天采取鼻/咽拭子。病毒樣本是由父母用棉簽從嬰兒鼻腔和咽后壁取得。所有的棉簽均分別以獨立的盛有甘氨酸介質(zhì)（含有0.1mg/ml的塔納霉素）的小瓶作為運輸介質(zhì)通過正常的運輸途徑送往我們的實驗室，樣本保存在-20直至被檢測。在鼻/咽部取呼吸道病原體樣本被證實是可行的、可信的。父母采樣的抽樣頻率和病毒回收率均高于專門的研究護士。病毒DNA從200ul的原樣中用高濃的的RNA分離試劑盒（羅氏公司，德國）分離出來，cDNA合成，巢式PCR和印跡技術(shù)用于檢測鼻病毒。為了排除其他可能引起呼吸道癥狀的呼吸道病原體，本研究還使用了范圍更廣的PCRs面板，包括腸道病毒、呼吸道合胞?。ˋ型、B型）、冠狀病毒（OC43、229E、NL63）、流感病毒（A型、B型）、人偏肺病毒、腺病毒、肺炎支原體和肺炎衣原體。,病毒的采樣和分析,.,用邏輯回歸分析的方法來研究新生兒肺功能對鼻病毒相關(guān)性喘息的影響。結(jié)局定義為：喘息是否在鼻病毒陽性的發(fā)作期間出現(xiàn)?；谖墨I報道