全身體格檢查基本項目及手法一、全身體格檢查的基本要求1、內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)2、順序應(yīng)是從頭到腳分段進行3、內(nèi)容、順序要熟練、規(guī)范、順暢個別順序可做適當(dāng)調(diào)整，如甲狀腺觸診，可在檢查背部時從受檢者背后予以補充檢查。腹部檢查可采取視、聽、叩、觸的順序進行，但仍按視、觸、叩、聽的順序記錄。4、全身體格檢查應(yīng)注意的順序總的原則是：先整體后局部、從上到下、自前向后、自外向內(nèi)、先左后右的順序進行，檢查手法一般是按視觸叩聽的順序，腹部按視聽叩觸進行，具體檢查部位順序如下：臥位受檢者：一般情況和生命征頭面頸部前、側(cè)胸部（心、肺）(受檢者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）（臥位）腹部上肢、下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）5、掌握檢查的進度和時間。一般應(yīng)盡量在40min內(nèi)完成。二、全身體格檢查的基本項目（以臥位受檢者為例,檢查者站在被檢者右側(cè)） 準(zhǔn)備工作：（1）.自我介紹（姓名，職務(wù)，并進行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系） 您好！我是您的主治醫(yī)生xxx，為了對您的病情有一個全面的了解，需要 對您進行一次全身的體格檢查。請您配合一下，好嗎？ （2）.查體前洗手，必須當(dāng)受檢者的面洗手 （3）.準(zhǔn)備和清點器械 聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板、電筒、叩診錘、棉簽，直尺（兩把）、 記 號筆1、一般檢查及生命體征（1）觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識等一般狀態(tài)。匯報：患者發(fā)育正常、營養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、自主體位（2）測量體溫（腋溫，5分鐘）匯報：體溫攝氏36.6攝氏度手法：取體溫表,先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至35C以下，然后把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚，如有汗液則須擦干后測體溫，并囑病人用上臂將體溫表夾緊。匯報讀數(shù)，體溫表水銀柱與視線平行，將體溫計水銀頭放入長套筒內(nèi)，再蓋好藍色短帽（3）脈搏： 匯報：脈搏每分鐘70次，脈搏有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。 手法：檢查脈搏時右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù)30秒脈搏搏動次數(shù)。（4）呼吸：計數(shù)呼吸頻率至少30秒 匯報：呼吸每分鐘（1618）次手法：下蹲，視線與胸廓平行，計算胸廓起伏頻率，計數(shù)30秒。 （5）測右上肢血壓匯報：血壓120/80毫米汞柱。手法：測量右上臂血壓前必須在安靜環(huán)境下休息5 10分鐘。 先打開血壓計開關(guān)，檢查水銀柱液面是否與0點平齊。使病人右上肢裸露，伸直并外展約45 ，袖帶氣囊膠管避開肱動脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎橫紋上23cm, 袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進1指為宜。在肘窩肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈，將聽診器膜式體件置于肱動脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測量點與腋中線同一水平。右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動脈搏動消失，再升高20 30mmHg（2.64.0kPa)。然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2mm速度為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個搏動聲為收縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時所示壓力值為舒張壓。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值。解下袖帶，整理好后放入血壓計內(nèi)。向右側(cè)傾斜血壓計約45，使水銀柱內(nèi)水銀進入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)。 2、頭部（1）觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動等;（2）觸診頭顱匯報：頭顱未見畸形。毛發(fā)沿發(fā)跡均勻分布、色澤黑、發(fā)質(zhì)亮，未見局部脫發(fā)及瘢痕。頭部未見異常運動。頭皮無壓痛、未觸及異常隆起及凹陷。手法：用雙手撥開頭發(fā)，檢查整個頭顱有無壓痛、包塊、損傷等。 （3）視診雙眼及眉毛匯報：雙眼裂等大。雙側(cè)眼瞼未見下垂、水腫。雙側(cè)眉毛對稱、分布均勻，未見脫落。（4）檢查瞼結(jié)膜，球結(jié)膜，鞏膜，角膜匯報：瞼結(jié)膜未見蒼白、充血、濾泡、球結(jié)膜未見水腫、充血。鞏膜未見黃染，角膜透明，無云翳，白斑，潰瘍手法：囑被檢者眼睛下視，用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，輕輕向前牽拉，然后示指向下壓，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)上眼瞼。觀察眼瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜。提起上眼瞼皮膚，使眼瞼翻轉(zhuǎn)復(fù)原。按同樣方法檢查右上眼瞼。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請受檢者向上看，同時向下牽拉瞼緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。 （5）檢查眼球外形及運動匯報：雙側(cè)眼球運動自如。眼震陰性。手法：觀察眼球的外形有否突出或下陷，雙側(cè)瞳孔是否等大等園。檢查者伸右臂, 豎示指, 距受檢者左眼前約3040cm處。囑被檢者注視示指的移動，并告之勿轉(zhuǎn)動頭部, 可用左手固定被檢者頭部。示指按：水平向左-左上-左下-水平向右-右上-右下, 共6 個方向進行。觀察有無眼球運動障礙和眼球震顫。 （6） 檢查瞳孔直接對光反射和間接對光反射（用手電筒）匯報：雙側(cè)瞳孔對稱，等大等園，直徑約3mm。雙側(cè)瞳孔直接對光反射和間接對光反射存在。手法：先左后右，先直接后間接。取手電筒，聚光圈后檢查對光反射。先查左瞳孔,手電光由外向內(nèi)移動,直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。移開光源后，用手隔開雙眼,再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動態(tài)反應(yīng)。用同樣的方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對光反射。 （7）檢查調(diào)節(jié)及輻輳反射匯報：雙眼集合反射存在。手法：囑被檢者注視1m以外的示指, 然后將示指較快地向鼻梁方向移動至距眼球約20cm處，觀察兩側(cè)瞳孔變化，即調(diào)節(jié)反射。再將1m外的示指緩慢移近, 觀察兩側(cè)眼球的內(nèi)聚，稱為輻輳反射。 （8） 角膜反射：匯報：角膜反射正常存在。手法：角膜反射檢查時，囑被檢者向?qū)?cè)上方注視, 用棉簽毛由眼角外向內(nèi)，輕觸被檢者的角膜邊緣, 同時觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。先查左側(cè), 后查右側(cè)。清醒病人可不查角膜反射。 （9）雙側(cè)外耳及耳后區(qū)匯報：雙側(cè)耳廓對稱、無畸形，外耳道通暢，未見分泌物。乳突區(qū)無壓痛。 手法：檢查耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)或觸痛。請被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手拇指放在左耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上方牽拉，拇指和示指持手電，觀察外耳道的皮膚及有無溢液。檢查乳突有無壓痛。先左后右。（10） 聽力粗側(cè)：匯報：雙耳聽力粗測正常。手法：受檢者捂住左耳，醫(yī)生手在1米外搓指逐漸移向左耳，檢查者摩擦手指，受檢者掩耳閉目.（11）檢查鼻外形，鼻前庭、鼻中隔，鼻道通氣匯報：鼻外形正常。鼻前庭未見分泌物、鼻中隔居中。左右鼻道通暢。手法：觀察鼻部皮膚和外形。左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察鼻前庭和鼻腔。檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請受檢者呼吸，以判斷通氣狀態(tài)。同樣方法檢查另一側(cè)。 （12）檢查上頜竇，額竇，篩竇匯報：各副鼻竇區(qū)無壓痛，腫脹。手法：檢查額竇、篩竇和上頜竇有無壓痛。用雙手固定于病人的兩顳側(cè)，將拇指置于眶上緣內(nèi)側(cè)同時向后按壓，詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差別。將手下移，先用右拇指置于被檢者左側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛；接著用左手拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛。再將兩手下移，拇指置于顴部，同時向后按壓，詢問有無疼痛，兩側(cè)有無差別。 （13）檢查口唇、牙齒、牙齦 上顎、舌質(zhì)和舌苔 口腔黏膜、口咽部及扁桃體（用手電筒+壓舌板）舌下神經(jīng)，面神經(jīng)運動功能匯報：口唇紅潤?？谇徽衬ね暾?，未見出血點、潰瘍。牙齦無紅腫。牙齒排列整齊，未見殘齒、缺齒、義齒。舌質(zhì)紅，舌苔薄白。咽部未見充血，雙側(cè)扁桃體不大。伸舌居中，舌體無震顫，舌肌無萎縮。雙側(cè)面神經(jīng)運動功能正常手法：觀察口唇色澤，有無皰疹、口角糜爛等。取手電筒和消毒壓舌板,觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦。輕輕壓迫牙齦，注意有無出血和溢膿。囑病人張大口并發(fā)“啊”音，手持壓舌板的后1/3，在舌前2/3與舌后1/3交界處迅速下壓，借助手電光觀察軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體和咽后壁。注意有無粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。如果扁桃體增大，則須分度。請被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運動、鼓腮、示齒動作。 3. 頸部：（1） 外形，包塊，血管匯報：頸部外形正常，無包塊，無頸靜脈怒張、頸動脈搏動。解開衣領(lǐng)，充分暴露頸部。觀察頸部皮膚，有無頸靜脈怒張、頸動脈搏動和頸靜脈搏動, 先左后右。觀察甲狀腺是否突出，是否對稱。 （2） 甲狀腺匯報：雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，結(jié)節(jié)。手法：雙手觸診法檢查甲狀腺, 右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無增厚，請受檢者作吞咽動作，判斷有無腫大或腫塊。然后用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推, 右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣, 右手拇指在氣管旁，使甲狀腺左葉在此四指間, 以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無腫和震顫。請被檢者吞咽，腫大的甲狀腺可隨吞咽運動上下移動。同法檢查甲狀腺右葉。 （3） 氣管匯報：氣管居中。手法： 將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環(huán)指間距離,判斷有否氣管移位。 （4） 血管雜音（頸動脈，鎖骨下動脈）聽診頸部大血管區(qū)血管性雜音，先左后右。如果有甲狀腺腫大，則將聽診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無連續(xù)性靜脈“翁鳴音”或收縮期動脈雜音。甲狀腺無腫大則無須聽診。（5） 頸強直，Brudzinski征匯報：無頸強直，Brudzinski征陰性。手法：揭開被子，取枕，囑被檢者下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前屈作被動屈頸動作，測試頸肌抵抗力，有無頸項強直；再次快速屈頸數(shù)次，觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動，如有屈曲則為Brudzinski征陽性。（6） 觸診耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、乳突區(qū)淋巴結(jié)，頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)，頸前淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)匯報：頭頸部淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。手法：按順序由淺入深觸診頸部淋巴結(jié)。用雙手指滑動觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)。請被檢者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結(jié)。頭部還原，檢查者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診；翻掌，用雙手指尖在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前緣觸診。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)。同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)。請被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺逐漸觸摸至鎖骨后深部，檢查鎖骨上淋巴結(jié)。如觸摸到淋巴結(jié)時，應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度，有無粘連，局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。 醫(yī)4.前胸部及肺部 望診：胸壁，胸廓，呼吸運動 匯報：胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬或狹窄。胸部皮膚未見黃染、蜘蛛痣及靜脈曲張，雙側(cè)乳房對稱、發(fā)育正常，未見乳頭溢液。胸式呼吸運動正常。手法：解開衣服，充分暴露前胸部。視診皮膚，觀察呼吸運動是否均衡,節(jié)律是否規(guī)整, 兩側(cè)是否對稱；肋間隙寬度，胸壁靜脈有無曲張。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。視診兩側(cè)乳房對稱性和乳房皮膚有無異常，乳頭的位置、大小和對稱性，男性有無乳房增生.觸診：（1） 雙側(cè)乳房（女性）匯報：雙側(cè)乳房對稱，未觸及包塊及壓痛，乳頭無硬結(jié)及分泌物。手法：女性則常規(guī)觸診乳房, 先查健側(cè), 后查患側(cè)。乳房檢查按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診, 最后觸診乳頭。檢查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹輕輕施加壓力，旋轉(zhuǎn)滑動觸診，一般以能觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意乳房有無紅腫熱痛和包塊。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時輕壓乳頭兩側(cè)對應(yīng)部位，注意有無硬結(jié)和分泌物。(2) 雙腋窩淋巴結(jié)：匯報：雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。手法：觸診腋窩淋巴結(jié)。檢查者左手扶著被檢查者左前臂，屈肘外展抬高約45,右手指并攏, 掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部，將被檢者手臂放下靠攏身體，由淺入深滑動觸診。然后依次觸診腋窩，順序：頂，后，內(nèi)，前，外。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。（3） 胸壁及胸骨壓痛，皮下氣腫匯報：胸壁無壓痛，胸骨無壓痛，無皮下氣腫。手法：用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，檢查有無皮下氣腫，并詢問被檢者有無胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問被檢者有無壓痛。（4） 胸廓擴張度匯報：胸廓擴張度正常，雙側(cè)對稱。手法：檢查胸廓擴張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm，可推起一皮褶，然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致，皮褶是否向兩側(cè)均勻散開。 （5）語音震顫匯報：語音震顫雙側(cè)對稱，無增強或減弱。手法： 將雙手掌尺側(cè)緣或掌面置于被檢者胸部的對稱位置, 囑其以同等強度發(fā)“yi”長音, 并雙手作一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。 注意避開臟器。（6） 胸膜摩擦感匯報：未觸及胸膜摩擦感。手法： 雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部, 囑其深吸氣, 觸診有無胸膜摩擦感。叩診（1） 雙肺叩診音（普叩）匯報：雙肺叩診呈清音，雙側(cè)對稱，無異常叩診音。手法：以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。自肺尖開始向下，前胸、側(cè)胸雙側(cè)對比，板指與肋骨平行，按由外向內(nèi)、自上而下、由左至右兩側(cè)對照，避開臟器的原則叩診。（1-4肋間叩3組，腋前線至鎖骨中線叩2組，腋后線至腋前線叩2組）注意叩診音改變及板指的震動感。（2） 肺下界匯報：右肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，右腋中線第8肋間，左肺下界位于左腋中線第8肋間。手法：肺下界叩診, 按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，尋找胸骨角作為計數(shù)肋間的標(biāo)志，作為檢查者板指貼于肋間隙，自上而下, 由清音叩到實音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙并作記錄。 聽診（1） 呼吸音，啰音匯報：雙肺呼吸音清，支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音存在，未聞及干濕羅音。手法：前胸部17個聽診點（胸骨上窩1個點，雙側(cè)鎖骨上窩共2個點，雙側(cè)鎖骨中線第2-4肋間共6個點，雙側(cè)腋前線第5,6肋間共4個點，雙側(cè)腋中線第7,8肋間共4個點），肺部聽診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位。比較兩側(cè)的呼吸音有無異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時囑被檢者作深吸氣動作。每一個點聽診時間需要12個呼吸周期。（2） 語音共振匯報：語音共振雙側(cè)對稱，無增強或減弱。手法：聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上、中、下三個部位，從內(nèi)到外。囑被檢者以一般的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi”長音，作兩側(cè)對比，有無增強或減弱。注意避開臟器。（3） 胸膜摩擦音匯報：未聞及胸膜摩擦音。手法：囑被檢者深吸氣，在下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。5 心臟MCL測量（左鎖骨中線至胸骨中線距離）匯報：（MCL 810cm手法：用直尺畫出胸骨中線，用直尺測左側(cè)鎖骨胸骨端至肩峰端距離，取中點畫平行于胸骨中線垂直線，測兩條線之間距離。望診（1） 心前區(qū)有無隆起及凹陷，有無異常搏動，心尖搏動位置匯報：心前區(qū)無隆起及凹陷，無異常搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5-1cm。手法：檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動的位置、強弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動。 觸診（1） 心尖搏動位置，范圍，強度匯報：心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5-1cm，搏動范圍2-2.5cm,強度正常。手法：右手掌尺側(cè)掌緣平行肋間感覺搏動，注意心尖搏動的位置和有無震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動的位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動，確定心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）。各瓣膜區(qū)震顫匯報：心尖部，胸骨左緣第2肋間，胸骨右緣第2肋間，胸骨左緣3,4肋間，胸骨下段兩側(cè)未觸及瓣膜震顫。手法：右手尺側(cè)（小魚際）分別置于心尖部，胸骨左緣第2肋間，胸骨右緣第2肋間，胸骨左緣3,4肋間，胸骨下段兩側(cè)感受瓣膜震顫。（2） 心包摩擦音感匯報：未觸及心包摩擦感。手法：右手小魚際在胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無心包摩擦感。叩診（1）心臟相對濁音界匯報：心臟濁音界位于：左,右。手法：（尋找胸骨角找第二肋間）心臟叩診先叩左界, 從心尖搏動最強點外23cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)。叩診音由清變濁時，翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點用標(biāo)記筆作標(biāo)記。如此自下而上，叩至第2肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線, 自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界, 于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個肋間，于第3、第2肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標(biāo)記。用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記點距前正中線的垂直距離并記錄。聽診（1） 心率，心律 ，心音（A2,P2），雜音，額外心音，心包摩擦音匯報：心率每分鐘70次，心律齊，心音有力，A2大于P2,無額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。手法：心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動最強的部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）聽診。注意A2與P2的強度比較，心音分裂與呼吸的關(guān)系。如聽到雜音，應(yīng)認真辯別其最響的部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強度及與體位、呼吸、運動的關(guān)系。在胸骨左緣3、4肋間聽診心包摩擦音。 6.背部望診（1） 胸壁及皮膚，匯報：后背皮膚無靜脈曲張，蜘蛛痣，胸廓對稱，呼吸運動正常手法：囑被檢者坐起, 兩手抱膝，暴露背部, 視診皮膚。觸診(1) 胸廓擴張度匯報：胸廓擴張度雙側(cè)對稱。手法：雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。（2）語音震顫匯報：雙側(cè)觸覺語顫正常，兩側(cè)對稱。手法：由上至下，由內(nèi)向外，左右對比。受檢者發(fā)“1”長音。肩胛骨內(nèi)側(cè)，用手掌的尺側(cè)緣平行脊柱，左右對比。肩胛骨下方，手掌接觸胸壁，并且由內(nèi)向外。對比3-4組，避開肩胛骨。叩診(1)肺部叩診（普叩）匯報：叩診音清。兩側(cè)對稱手法：背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點，先左后右。比較叩診音的分布是否正常。注意肩胛間區(qū)，手指與脊柱平行，與肋骨垂直。（2） 肺下界，肺下界移動度匯報：左肺下界位于左肩胛下角線第10肋間，右肺下界位于右肩胛下角線第10肋間。左肺下界移動度6-8cm。手法：請被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外展動作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時確定肩胛下角位置，通過此角的垂線為肩胛線。沿肩胛線自上而下, 叩出平靜呼吸時的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū), 翻轉(zhuǎn)板指, 在其中點作一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣, 迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指, 再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測量兩個標(biāo)記間的距離，即肺下界移動范圍。（一側(cè)即可）。聽診（1） 呼吸音，羅音匯報：兩側(cè)呼吸音對稱，聽診音清，未聞及干濕性啰音。手法：背部聽診共14個點，（聽診第6,7頸椎左右兩側(cè)2個點，肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個點，左右腋后線4個點，肩胛線上下4 點），注意雙側(cè)對稱部位的呼吸音是否異常，有無干、濕性羅音。每個聽診點至少聽一個呼吸周期（2） 語音共振匯報：雙側(cè)語音共振對稱。手法：囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右對比兩側(cè)語音共振有無增強或減弱。 對比3-4組。注意避開肩胛骨。7.脊柱，腰部（1） 脊柱外形及活動度（頸椎及腰椎）匯報：脊柱無畸形，無棘突壓痛，無椎旁肌壓痛，脊柱無直接及間接叩痛。手法：請被檢者前后左右活動頸部及腰部，觀察脊柱的活動度，有無活動受限。檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潱^察劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血線，判斷脊柱有無側(cè)彎。檢查者用拇指自上而下逐個按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛。先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背。觀察被檢者有無疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問有無叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計數(shù)病變椎體位置。 （2） 肋脊點，肋腰點，腎區(qū)叩擊痛匯報：雙側(cè)肋脊點和肋腰點無壓痛。雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。手法：用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點（即肋脊點）和第12 肋與腰肌外緣的夾角頂點（即肋腰點），同時詢問被檢者有無疼痛。用左手掌平放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側(cè)有無叩擊痛。8. 腹部（請受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)）望診：（1）外形，呼吸運動，腹壁靜脈，胃腸型及蠕動波，腹部其他情況（皮疹，腹紋，瘢痕，臍疝）匯報：腹部平坦，兩側(cè)對稱。未見胃腸蠕動波。腹式呼吸存在。未見皮疹、黃染、及瘢痕。未見腹壁靜脈曲張、臍未見隆起及分泌物。手法：囑被檢者躺下取仰臥位, 充分暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否平坦。視診腹部皮膚，呼吸運動是否存在或有無異常，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波等。聽診：（1） 腸鳴音匯報：腸鳴音正常，每分鐘4-5次/分。手法：聽診器放在右下腹麥?zhǔn)宵c位置聽腸鳴音計數(shù)，至少聽一分鐘，若右下腹不明顯，也可于臍周聽。（2）振水音匯報：未聞及無振水音。手法：檢查者以一耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法振動胃部，可以聽見氣、液撞擊的聲音，也可將聽診器置于上腹進行聽診。（3）血管雜音（腹主動脈，腎動脈，髂動脈）匯報：未聞及血管雜音。手法：將聽診器置于劍突與臍部中點聽腹主動脈雜音，臍上2-3cm旁開45度角聽雙側(cè)腎動脈雜音，臍下2-3cm旁開45度角聽雙側(cè)髂動脈雜音觸診：（1）淺觸診全腹部（自左下腹開始，逆時針），深觸診全腹部（自左下腹開始，逆時針），依照九分區(qū)，大S或大G型觸診。匯報：腹軟、腹部無壓痛、未觸及包塊。手法：請被檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌緊張度，并使患者適應(yīng)片刻。然后輕柔地進行腹部淺觸診，淺觸診使腹壁壓陷約1cm，先觸診未訴病痛的部位，一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時針方向移動，同時觀察被檢者的反應(yīng)及表情。注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物。再作深觸診，左手與右手重疊，深觸診使腹壁壓陷至少2cm以上，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器。同淺觸診，一般自左下腹開始，按逆時針方向進行。如果觸及腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁的關(guān)系。 （2） Mcburney點壓痛匯報：Mcburney點無壓痛及反跳痛。手法：用并攏2-3指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處的McBurney點，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。（3） Murphy征匯報：Murphy征陰性。手法：以左手掌平放于被檢者右季肋區(qū)下部, 以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉。然后囑作深吸氣，同時注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。因疼痛而突然中止吸氣動作為Murphy氏征陽性。 （4）肝臟觸診，肝頸回流征（肝大時檢查）匯報：肝臟未觸及。手法：雙手觸診法檢查肝臟。囑被檢者張口，檢查者用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸擴張，增加膈下移的幅度。右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右髂窩，沿右鎖骨中線，患者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向前迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進行中，手指逐漸向肋緣滑行移動，直至觸及肝緣或肋緣。注意吸氣時手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下觸及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。觸及肝臟除測量肝臟的大小外，還應(yīng)注意質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動感等。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽性。 （5）脾臟觸診匯報：脾臟未觸及。手法：脾臟雙手觸診法，左手掌置于被檢者左腰部第710肋處， 試從后向前托起脾臟，右手掌平放于腹壁，與肋弓大致呈垂直方向。一般從臍部開始，兩手配合，隨呼吸運動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時，可囑被檢者右側(cè)臥位, 右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛,再作觸診。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。 （6）輸尿管壓痛點匯報：季肋點，上輸尿管壓痛點，中輸尿管壓痛點無壓痛。手法：雙手拇指依次深壓兩側(cè)肋弓第10肋下緣偏內(nèi)（即季肋點）、臍水平腹直肌外緣（上輸尿管點）和髂前上棘水平腹直肌外緣（中輸尿管點），注意有無壓痛。（7）液波震顫匯報：未觸及液波震顫。手法：液波震顫檢查時， 檢查者左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁, 右手四指并攏屈曲，用右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁。如左手掌有波動感, 為排除腹壁本身振動的傳導(dǎo)，則請被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上, 再叩擊對側(cè)腹壁, 如貼于右腹壁的手掌仍有被液體沖擊的感覺，則為液波震顫陽性。 叩診：（1） 全腹部叩診匯報：全腹叩鼓音。手法：腹部叩診音分布檢查同腹部觸診，從左下腹開始，以逆時針方向叩診，以發(fā)現(xiàn)有無異常的濁音或?qū)嵰簟?（2） 肝脾區(qū)叩擊痛匯報：肝區(qū)、脾區(qū)無叩擊痛。手法：用左手掌平放在肝區(qū)及脾區(qū)肋骨上，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背，詢問叩擊時有無疼痛。 （3）移動性濁音匯報：移動性濁音陰性。手法：移動性濁音的叩診先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動。當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動叩診，板指移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180 呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診, 聽取叩診音之變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動而變動之現(xiàn)象，為移動性濁音陽性。 其他：（1）腹壁淺反射匯報：腹壁淺反射存在。手法：取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內(nèi)輕劃刺激腹壁，先左后右，左右對比，觀察腹肌收縮，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。圖示：腹壁淺反射檢查方法： （2）觸診腹股溝淋巴結(jié)及股動脈，聽血管雜音（股動脈槍擊音，杜氏雙重音）匯報：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛，兩側(cè)股動脈的搏動一致，無射槍音，無Duroziez雙重雜音。 手法：雙手觸摸兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。比較兩側(cè)股動脈的搏動是否存在，搏動強度是否一致，并將聽診器體件置于股動脈搏動處，聽診有無射槍音；稍加用力，注意有無Duroziez雙重雜音。 9.上肢（1） 皮膚，關(guān)節(jié)外形匯報：雙上肢對稱，皮膚未見黃染、皮損、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)，未見蜘蛛痣，皮膚彈性良好。雙上肢未見腫脹、畸形。甲床未見蒼白、紫紺。雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)未見腫脹畸形。手法：視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上34cm處皮膚彈性。（2）滑車淋巴結(jié)匯報：滑車淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。手法：觸診左滑車上淋巴結(jié)時，用左手扶托被檢查者左前臂，并屈肘約90，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示指、中指及環(huán)指并攏，在其上23cm處肱二、三頭肌之間的肌溝中，縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結(jié)。（3）肌力及肌張力匯報：雙上肢肌力及肌張力正常。手法：右手置被檢者上臂內(nèi)側(cè)，囑被檢者作屈肘動作；右手置被檢者前臂外側(cè)，囑其作伸肘運動，觀察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)作比較。請被檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力。 肌張力檢查根據(jù)觸摸肌肉硬度以及伸屈肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。（4）上肢關(guān)節(jié)運動（肩，肘，腕，掌指，指間關(guān)節(jié)）匯報：肩，肘，腕，掌指，指間關(guān)節(jié)活動正常。手法：請被檢者活動上肢，觀察有無運動功能障礙或異常。（上肢關(guān)節(jié)操）（5）神經(jīng)反射（肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨膜反射，Hoffmann征）匯報：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、雙側(cè)橈骨骨膜反射存在，Hoffmann征陰性。手法：以左手托被檢者屈曲的肘部，將大拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動作，即肱二頭肌反射。用叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運動，為肱三頭肌反射。使被檢查者腕部橈側(cè)面向上，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突上方，觀察