.,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理-歐洲指南2016,郴州市第一民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標(biāo),.,創(chuàng)傷后死亡高峰期,第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈及大血管損傷-幾乎沒有干預(yù)機(jī)會。第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘-數(shù)小時內(nèi)。主要見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天-數(shù)周。死亡原因見于創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。,.,創(chuàng)傷死亡的主要原因,大出血-早期嚴(yán)重顱腦損傷-中晚期膿毒癥/MODS-中晚期其中，未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因。恰當(dāng)?shù)奶幚戆ㄔ缙诿鞔_出血部位，采取積極的措施減少失血量，恢復(fù)組織灌注和穩(wěn)定血流動力學(xué)。,.,導(dǎo)致創(chuàng)傷后的死亡危險因素,死亡,創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的,致死三聯(lián)征,大概有1/3的病人在入院時存在凝血功能障礙，顯著增加了病死率和多器官功能障礙發(fā)生率,.,STOPtheBleedingCampaign-2013停止出血行動,Searchforpatientsatriskofcoagulopathicbleeding尋找有出血凝血危險的病人Treatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelop出血凝血發(fā)展趨勢應(yīng)立即治療Observetheresponsetointerventions觀察對干預(yù)措施的反應(yīng)Preventsecondarybleedingandcoagulopathy防治繼發(fā)性的出血凝血病,.,導(dǎo)致出血凝血病的常見因素,.,宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運至適宜創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)；宜盡可能縮短從患者遭受創(chuàng)傷到接受出血控制之間的時間間隔。；宜將在手術(shù)前使用止血帶作為四肢開放性創(chuàng)傷危及生命出血的止血措施。,早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血,搶時間,.,早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血,宜避免低氧血癥；給與創(chuàng)傷患者正常流量氧氣；建議給與具有腦疝征兆的創(chuàng)傷患者高流量氧氣。低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷的常見原因，保障基本的通氣及氧合。,.,診斷和監(jiān)測出血,宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機(jī)理和患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)類型，對創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評估；具有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源的患者宜立即做出血控制手術(shù)，除非初始復(fù)蘇成功；具有出血性休克表現(xiàn)、出血源尚未確定的患者宜做進(jìn)一步檢查；疑似軀干創(chuàng)傷的患者宜盡早做影像學(xué)(超聲或增強(qiáng)CT)檢查，發(fā)現(xiàn)是否存在游離液體。,.,表2失血程度評估及初始液體復(fù)蘇方案,引自美國外科醫(yī)師學(xué)會高級創(chuàng)傷生命支持，數(shù)據(jù)基于70Kg男性。,.,表3初始液體復(fù)蘇估計失血及治療方案,.,胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者宜緊急處理；血流動力學(xué)穩(wěn)定患者宜做CT檢查和評估；宜將初次檢測Hb水平低下作為嚴(yán)重出血并發(fā)凝血病的指標(biāo)；宜將Hb重復(fù)檢測結(jié)果作為出血的實驗室指標(biāo)，因為Hb初次檢測結(jié)果正?？赡苎谏w出血；,診斷和監(jiān)測出血,.,診斷和監(jiān)測出血,宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測定作為出血和休克程度評估和監(jiān)測的敏感方法；宜采用傳統(tǒng)的實驗室方法(PT、APTT、血小板和纖維蛋白原)和(或)黏彈性試驗常規(guī)、早期、重復(fù)監(jiān)測凝血功能；,.,組織氧合、液體管理,在創(chuàng)傷初期，如果無并發(fā)腦損傷，在大出血未停止之前，宜將收縮壓維持在8090mmHg；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷(GCS8)患者的平均動脈血壓(MAP)宜維持在80mmHg；在出血控制之前宜采用限制性液體復(fù)蘇策略，達(dá)到目標(biāo)血壓即可；在血壓降低至危及生命時，除了液體復(fù)蘇以外，宜同時給予血管收縮藥物，以維持目標(biāo)動脈血壓；存在心功能不全時宜靜注正性肌力藥物。,.,組織氧合、液體管理,創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階段宜采用等滲晶體液，避免過多使用0.9%NaCl溶液；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者宜避免使用低滲溶液如林格乳酸鈉溶液建議限制膠體液使用，因其具有降低凝血功能的負(fù)面作用紅細(xì)胞目標(biāo)Hb宜為(7090)g/L宜早期采取措施減少熱量損失，給低體溫患者保溫，達(dá)到并維持正常體溫,.,迅速控制出血,嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表現(xiàn)患者宜做損傷控制手術(shù)；損傷控制手術(shù)的其他適應(yīng)證包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、深部大范圍組織創(chuàng)傷、需要做耗時長的手術(shù)或者同時存在腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷；血液動力學(xué)穩(wěn)定、不存在上述病情的患者宜做原發(fā)損傷修復(fù)確定性手術(shù)。,.,迅速控制出血,骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與穩(wěn)定；盡管已經(jīng)做了適宜的骨盆環(huán)固定手術(shù)，但血液動力學(xué)仍然持續(xù)不穩(wěn)定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和(或)控制止血手術(shù)；對于實質(zhì)組織器官損傷所致的靜脈或中等大小動脈出血，宜采用局部止血藥物聯(lián)合其他外科措施或者填塞止血措施,.,迅速控制出血,損傷控制性外科Damagecontrolsurgery(DCS)損傷控制性手術(shù)Damagecontroloperation(DCO),.,迅速控制出血,.,DCS的概念,在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時改變既往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法首先以快捷、簡便的操作，維護(hù)患者的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)蘇的時間及機(jī)會，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或者分期手術(shù)。即三階段原則：初期的簡化手術(shù)處理致命性損傷；緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇；最后進(jìn)行確定性手術(shù)處理非致命性損傷,.,損傷控制理念的形成,損傷控制可以理解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果-出血和污染，使之不再發(fā)展。又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。,.,損傷控制理論依據(jù),DCS病理生理基礎(chǔ)基于致死三聯(lián)征,.,損傷控制的理論依據(jù),惡性循環(huán),創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的,三者互為因果,長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失及酸中毒、全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損。,.,損傷控制策略的實施方法,損傷控制手術(shù)分三個階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計劃性再手術(shù),.,損傷控制策略的實施方法,救命手術(shù)包括3個方面控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、修補(bǔ)、血管腔外囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)流轉(zhuǎn)等簡單有效方法；控制污染：快速修補(bǔ)、殘端封閉、簡單結(jié)扎、置管引流等；避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腔：使用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單。,.,損傷控制策略的實施方法-ICU復(fù)蘇,復(fù)蘇內(nèi)容包括復(fù)溫、糾正凝血功能障礙、呼吸支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。復(fù)蘇重點：恢復(fù)組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低氧血癥；糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血功能障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）,.,損傷控制策略的實施方法計劃性再手術(shù),主要內(nèi)容：取出填塞物/全面探查/解剖重建；救命手術(shù)的時間及計劃性再手術(shù)時機(jī)的把握使損傷控制策略成功的關(guān)鍵；第一次救命手術(shù)后24-48小時是實施計劃性再手術(shù)的最佳時機(jī)（但是需要根據(jù)損傷的器官與部位不同酌情考慮）,24-48小時雖然患者病情不盡如人意，但拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重可能出現(xiàn)MODS，感染機(jī)會會急劇升高，都會對預(yù)后產(chǎn)生影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，需要密切觀察是否發(fā)生間隔室綜合征，并使用抗生素防治感染,.,出血與凝血病的初步管理,宜在入院時即開始監(jiān)測凝血功能并采取相應(yīng)維護(hù)措施；對于估計存在嚴(yán)重出血的患者，初次凝血因子的補(bǔ)充宜采用以下2種方案之一:1)血漿(FFP或病原體滅活血漿)和紅細(xì)胞，比例為12;2)纖維蛋白原濃縮劑和紅細(xì)胞，根據(jù)Hb水平確定輸注劑量,.,出血與凝血病的初步管理,對于出血患者或者具有大出血危險患者宜盡早給予氨甲環(huán)酸，首次劑量1g靜脈輸注10min，隨后給予維持劑量1g靜脈滴注8h；宜在患者創(chuàng)傷后3h給予氨甲環(huán)酸；建議在制定出血患者管理方案時考慮在患者送往醫(yī)院途中給予首劑氨甲環(huán)酸。,.,進(jìn)一步復(fù)蘇,宜采用以標(biāo)準(zhǔn)實驗室凝血試驗和(或)黏彈性試驗結(jié)果為指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療策略，繼續(xù)給予復(fù)蘇治療；如果采用以血漿為基礎(chǔ)的凝血功能維護(hù)措施，宜繼續(xù)輸注血漿(FFP或者病毒滅活血漿)，保持PT和ATPP1.5倍正常對照值；出血量不大的患者宜避免輸注血漿。,.,進(jìn)一步復(fù)蘇,采用以凝血因子濃縮劑為基礎(chǔ)的凝血功能維護(hù)措施時，如果患者出血仍然明顯，黏彈性試驗顯示功能性纖維蛋白原缺乏，或者纖維蛋白原(1.52.0)g/L，宜繼續(xù)給予纖維蛋白原濃縮劑或者冷沉淀；建議初次補(bǔ)充纖維蛋白原34g，這一劑量相當(dāng)于單個獻(xiàn)血者血液制成的冷沉淀1520U或者纖維蛋白原濃縮劑34g;重復(fù)給藥應(yīng)以黏彈性試驗監(jiān)測或纖維蛋白原檢測結(jié)果為指導(dǎo),.,進(jìn)一步復(fù)蘇,宜通過輸注血小板維持Plt50109/L；建議持續(xù)出血和(或)腦創(chuàng)傷患者維持Plt100109/L；如果需要輸注血小板，建議首次劑量為濃縮血小板48U或單采血小板1個治療量；宜在大出血期間監(jiān)測鈣離子水平，將其維持在正常范圍,.,進(jìn)一步復(fù)蘇,對于已經(jīng)使用抗血小板藥物的大出血或者顱內(nèi)出血患者，建議輸注血小板；對于已經(jīng)或者可能使用抗血小板藥物患者，建議檢測血小板功能；對于持續(xù)微血管出血患者，如果確定血小板功能異常，建議輸注血小板。,.,進(jìn)一步復(fù)蘇,對于已使用血小板抑制藥物治療或者血管性血友病患者，建議給予去氨加壓素(0.3g/kg)；不建議在創(chuàng)傷性出血患者常規(guī)使用去氨加壓素；宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物。,.,進(jìn)一步復(fù)蘇,宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，緊急逆轉(zhuǎn)針對維生素K依賴性凝血因子的口服抗凝劑；對于接受新型口服抗凝劑患者，建議輸注凝血酶原復(fù)合物，以減輕危及生命的創(chuàng)傷后出血；如果患者纖維蛋白原水平正常，黏彈性試驗監(jiān)測顯示凝血啟動延時，建議給凝血酶原復(fù)合物或血漿。,.,進(jìn)一步復(fù)蘇,對于接受或者可能接受口服抗a藥物(如利伐沙班、阿派沙班、依度沙班)治療患者，建議測定血藥濃度；如果不可能或者無法測定血藥濃度，建議咨詢血液病學(xué)專家；如果是大出血危及患者生命，在沒有特異性解藥可用時，建議靜脈給藥氨甲環(huán)酸15mg/kg(或1g)和大劑量(2550)U/kg凝血酶原復(fù)合物。,.,進(jìn)一步復(fù)蘇,對于接受或者可能接受達(dá)比加群治療的患者，建議測定患者血藥濃度；如果不可能或者無法測定血藥濃度，建議采用PT和APTT作為是否存在達(dá)比加群的定性評估方法；如果大出血危及患者生命，宜給予達(dá)比加群拮抗劑5g靜注；如果大出血危及患