胸腺瘤,2014年3月,縱隔解剖分區(qū),縱隔最常用劃分是：自胸骨角至第四胸椎下緣作一連線，其上為上縱隔，下為下縱隔，后者又以心包為界分成前、中和后縱隔三部分。,縱隔腫瘤常見部位,各種特定的病變常有其好發(fā)部位。上縱隔多見胸腺瘤、甲狀腺瘤、淋巴瘤等。前縱隔常有胸腺瘤、畸胎類腫瘤、脂肪瘤等。中縱隔有心包囊腫、支氣管囊腫、淋巴瘤。后縱隔有神經(jīng)原性腫瘤、腸原性囊腫等。,甲狀腺瘤淋巴瘤,神經(jīng)原性腫瘤腸原性囊腫,胸腺瘤畸胎類瘤脂肪瘤,心包囊腫支氣管囊腫淋巴瘤,流行病學(xué)及病因,胸腺瘤（thymoma）居原發(fā)縱隔腫瘤的第三位，占縱隔腫瘤20%?？砂l(fā)生于任何年齡組，以4050歲最常見。平均發(fā)病年齡44歲，男女發(fā)病率無明顯差別。胸腺瘤起源于未退化的胸腺組織（胸腺上皮細(xì)胞），多位于前縱隔，少數(shù)可發(fā)生于后縱隔或縱隔外，如頸部、胸膜和肺內(nèi)。,流行病學(xué)及病因,根據(jù)組織學(xué)和生物學(xué)行為分為兩類：第一類是包膜完整，周圍結(jié)構(gòu)無浸潤的良性胸腺瘤；第二類是大體及鏡下包膜浸潤，可侵犯胸膜、心包和縱隔其他結(jié)構(gòu)的惡性胸腺瘤。胸腺瘤生長緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、位置多變、組織成分繁多且無統(tǒng)一的組織學(xué)分類，預(yù)后因素存在爭議。,組織分型,傳統(tǒng)胸腺瘤組織分型方法多，命名混亂，不能反映其生物學(xué)行為和患者預(yù)后；1999年，WHO提出新草案，經(jīng)過補(bǔ)充、修訂，2004年提出正式方案。,WHO組織分型,胸腺瘤分為A、AB、B三型A型：約占5.5%,瘤細(xì)胞多數(shù)位于包膜內(nèi),少數(shù)可以浸潤包膜以及肺。其組織學(xué)以梭形、橢圓形腫瘤性胸腺上皮細(xì)胞為主，缺乏核不典型性，幾乎沒有腫瘤性的淋巴細(xì)胞。,WHO組織分型,AB型：約占30%，為二者的混合表現(xiàn)，與A型類似，但含有腫瘤淋巴細(xì)胞；大量彌漫性分布的淋巴細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)成簇彌散的梭形細(xì)胞區(qū)。38.6%發(fā)生浸潤性生長，6.8%并發(fā)MG，2.3%復(fù)發(fā)。此型腫瘤呈神經(jīng)內(nèi)分泌的分化的特征。,WHO組織分型,B型再根據(jù)上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比例和腫瘤細(xì)胞異型性進(jìn)一步分為：B1型（占10左右）似正常胸腺結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為皮質(zhì)擴(kuò)大。此型胸腺瘤有大量的淋巴細(xì)胞，并彌漫性分布于上皮細(xì)胞間，故此型在傳統(tǒng)分類中歸入淋巴細(xì)胞為主型。此型40%合并MG，術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%。,WHO組織分型,B2型（20左右）：細(xì)胞呈彌漫成簇分布，胞核空泡狀，核仁明顯，腫瘤細(xì)胞間有大量淋巴細(xì)胞，有時(shí)在血管周圍可見柵欄狀排列的腫瘤細(xì)胞。,WHO組織分型,B3型：約14%，以上皮性成分為主或幾乎均為上皮細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞核小呈圓形，核仁不明顯；亦可表現(xiàn)為大細(xì)胞，胞核和核仁與B2型胸腺瘤相似。A型和AB型為良性腫瘤，B1型為低度惡性，B2型為中度惡性，B3型與胸腺癌均為高度惡性，侵襲性強(qiáng)。,WHO組織分型,C型（10%25%）：無胸腺瘤（A、AB、B型）的形態(tài)。根據(jù)形態(tài)分為表皮樣角化性（鱗狀細(xì)胞）癌、表皮樣非角化性癌、淋巴上皮瘤樣癌、肉瘤樣癌（癌肉瘤）、透明細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、粘液表皮樣癌、乳頭狀癌、未分化癌。胸腺癌比胸腺瘤少見，且大多數(shù)系鱗狀細(xì)胞癌。,細(xì)胞學(xué)分型,該方案反映了腫瘤細(xì)胞異性性從低到高演化過程：A型細(xì)胞無異型性，B型開始出現(xiàn)并隨著分型的升高異型性升高，到B3時(shí)具備了某些惡性腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，而C型則時(shí)明顯的惡性腫瘤細(xì)胞。,WHO組織分型可反映預(yù)后規(guī)律并指導(dǎo)術(shù)后治療,A型、AB型預(yù)后最好，C型最差：A、AB、B1型10年生存率達(dá)100，B3型為80，而C型僅有30；（JClinOncol,2004)B2、B3、C型易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，故對(duì)B2以上著需放療。,WHO組織分型與Masaoka臨床分期有較好的一致性,A、AB、B1型分期大多屬于I期、II期；B2、B3、C型屬于III期、IV期的比例逐漸增高。但分型和分期還不具有完全的對(duì)應(yīng)關(guān)系。,WHO組織分型,根據(jù)WHO方案，B型胸腺瘤即可認(rèn)為是具有一定惡性程度的腫瘤；但是由于少數(shù)病例分型與分期不完全一致性，可能會(huì)遇到組織分型屬于“惡性”而分期屬于“良性”的情況，或者組織分型屬于“良性”而分期屬于“惡性”的情況。如有的AB型屬于II、III期甚至IV期，而有的B2型屬于I期。,臨床分期,胸腺瘤是來源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤，與其他腫瘤不同，無法完全根據(jù)組織學(xué)來確定胸腺瘤的良惡性質(zhì)，其良惡性需依據(jù)有無包膜浸潤、周圍器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來判定。所以目前認(rèn)為所有的胸腺瘤均是潛在惡性的，主張將胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性兩種，一般說來30%40%的胸腺瘤是侵襲性的。臨床上常用Masaoka分期和WHOTNM分期來判斷病變的程度和預(yù)后。,Masaoka分期,I期腫瘤局限在胸腺內(nèi)，肉眼及鏡下均無包膜浸潤IIa期腫瘤鏡下浸潤包膜IIb期腫瘤肉眼可見侵犯鄰近脂肪組織，但未侵犯至縱隔胸膜期腫瘤侵犯鄰近組織或器官，包括心包、肺或大血管（a期不侵犯大血管，b期侵犯大血管）a期腫瘤廣泛侵犯胸膜和（或）心包b期腫瘤擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官,胸腺瘤WHOTNM分期（2004年）,T1肉眼包膜完整，鏡檢無包膜浸潤。T2腫瘤浸潤包膜外結(jié)締組織T3腫瘤浸潤?quán)徑M織器官，如：心包、縱隔胸膜、胸壁、大血管及肺T4腫瘤廣泛侵犯胸膜和（或）心包N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2N1+胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（但胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除外）,TNM分期,I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0IVA期T4N0M0IVB期任何T、N1-3、M0任何T、任何M1,臨床癥狀及體征,胸腺瘤的臨床表現(xiàn)各異。1、約30%60%的患者可無癥狀，僅在偶然的胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。2、有癥狀的患者主要表現(xiàn)為瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結(jié)構(gòu)所引起的胸部局部癥狀，包括：咳嗽、胸痛、喘鳴、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、霍納綜合征、上腔靜脈綜合征、心包填塞、脊髓受壓等癥狀。3、全身癥狀有發(fā)熱、體重下降、疲勞、食欲減退、盜汗等。,臨床癥狀,4、胸腺瘤常具有特異性表現(xiàn)，合并多種副瘤綜合征：重癥肌無力，最常見；紅細(xì)胞發(fā)育不良；低丙種球蛋白血癥；多肌炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；甲狀腺炎等多種疾病。某些研究還發(fā)現(xiàn)胸腺瘤患者患第二原發(fā)腫瘤的幾率增高。5、胸腺瘤最常見的轉(zhuǎn)移是胸內(nèi)轉(zhuǎn)移(如胸膜、心包)，可伴胸水，引起呼吸困難、胸痛、胸部不適等癥狀。胸外和血行轉(zhuǎn)移少見，轉(zhuǎn)移部位以骨骼系統(tǒng)最為常見，引起相關(guān)的轉(zhuǎn)移癥狀。,胸腺瘤合并的副瘤綜合征,神經(jīng)肌肉綜合征重癥肌無力、Eaten-Lambert綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥、邊緣性腦病、僵硬人癥候群胃腸道疾病慢性潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎膠原蛋白和自身免疫疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、皮膚肌炎、心包炎、干燥綜合癥、雷諾氏病、甲狀腺炎皮膚疾病天皰疹、脫發(fā)、慢性念珠菌感染內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病Cushing綜合征、甲狀腺功能低下、Addison病、肥大性骨關(guān)節(jié)病泌尿系統(tǒng)疾病腎病、微小病變腎病造血系統(tǒng)疾病紅細(xì)胞再生障礙性貧血、紅細(xì)胞發(fā)育不全、惡性貧血、紅細(xì)胞增多癥、粒細(xì)胞缺乏癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、急性白血病、T-淋巴細(xì)胞增多癥免疫缺陷綜合征低丙種球蛋白血癥、T-淋巴細(xì)胞缺乏癥,1、重癥肌無力,男女性別比1：2，年輕女性和年齡大者多見。80%為乏力，5070%有胸腺病理性改變，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中1550%伴肌無力。,2、紅細(xì)胞發(fā)育異常（單紅再障）：,5%的胸腺瘤伴有此癥狀，3050%并胸腺瘤。40歲以上多，有30%伴有血小板和白細(xì)胞異常。手術(shù)和免疫抑制治療。術(shù)后僅38%者恢復(fù)正常。,3、丙種球蛋白減少癥：,510%合并胸腺瘤，胸腺瘤中412%有此癥狀。易合并紅細(xì)胞發(fā)育異常，胸腺切除后無改善。,診斷X線胸片,X線胸片示：胸腺瘤多位于前縱隔中部，貼近心底部，多向一側(cè)突出。其形態(tài)多變，通常呈圓形、橢圓形、略呈分葉狀。少數(shù)特殊形態(tài)的胸腺瘤可近似三角形，類似于肺不張和胸膜增厚。密度均勻一致，邊緣清楚而光滑或略有分葉15的胸腺瘤可發(fā)生鈣化，呈片狀或小塊狀,診斷CT,平掃見前縱隔大血管前方實(shí)質(zhì)性或囊性腫塊，與大血管界面較平直，少數(shù)胸腺瘤可伸展至葉間裂，類似肺內(nèi)腫塊。腫瘤包膜完整者，其邊緣光滑，實(shí)質(zhì)密度均勻。瘤體易發(fā)生出血、壞死和囊變。完全囊變者稱胸腺囊腫，囊內(nèi)容物CT值接近水。良惡性胸腺瘤均可呈斑點(diǎn)狀鈣化。,診斷CT,胸腺瘤增強(qiáng)時(shí)常呈不均勻強(qiáng)化。胸腺囊腫增強(qiáng)時(shí)呈薄壁球狀強(qiáng)化。惡性胸腺瘤約占15%，其密度不均，易穿破包膜，邊緣不規(guī)則，周圍脂肪界面消失。常易侵犯胸骨、心包、胸膜和肺。侵入胸膜類似胸膜間皮瘤，侵犯肺時(shí)，類似肺炎樣改變。,診斷CT,CT表現(xiàn)主要觀察：外形是否規(guī)則，是否有分葉；密度是否均勻（與胸壁肌肉相比）；是否有多灶性鈣化，腫塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化不能排除侵襲性胸腺癌，文獻(xiàn)報(bào)道，侵襲性胸腺瘤鈣化率達(dá)54%，而非侵襲性胸腺瘤為26%；鄰近結(jié)構(gòu)的脂肪層是否消失；是否侵及心包、胸膜、肺及其他器官。,超聲診斷,良性胸腺瘤聲像圖表現(xiàn)為腫物邊界清，內(nèi)為均勻低回聲區(qū)。侵襲性胸腺瘤，腫物邊界不清，形體不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀。胸腺癌，表面為邊界清楚的軟組織塊影，回聲尚均，形態(tài)較規(guī)則，邊界清楚。彩色多普勒因受心臟搏動(dòng)影響，未見明確彩色血流。,鑒別診斷,胸腺肥大（增生）：常無癥狀，CT像上呈梭形，腫塊邊緣較平直，X線胸片上多呈風(fēng)帆狀。胸腺結(jié)節(jié)狀增生：一般年齡較輕，可單側(cè)或雙側(cè)，呈彌漫性增大，但外形仍保持三角形?；チ觯何恢幂^胸腺瘤低，瘤內(nèi)常有脂肪密度和骨骼樣密度。,鑒別診斷,胸腺瘤術(shù)前活檢是不可取的，因?yàn)檫@種創(chuàng)傷性檢查可破壞腫瘤包膜的完整性，并且還可能影響包膜完整胸腺瘤的手術(shù)治療效果。不能手術(shù)或因患者意愿不愿手術(shù)患者可以進(jìn)行穿刺，目的明確病理。經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢（FNA）：缺點(diǎn)：與淋巴瘤不易鑒別前縱隔切開活檢：缺點(diǎn)：引起胸腺瘤局部種植,鑒別診斷,與淋巴瘤鑒別診斷：典型的胸腺瘤易明確診斷，但有些類型如B1型胸腺瘤與胸腺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤鑒別十分困難。臨床上胸腺瘤多發(fā)生于成年男性，患者常無自覺癥狀，多數(shù)伴MG等其他自身免疫性疾病。,鑒別診斷,胸腺淋巴瘤多數(shù)首發(fā)癥狀為不明原因的發(fā)熱、消瘦，部分患者可有局部疼痛和淺表淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)提示縱隔占位性病變，有明顯分葉。對(duì)放療的反應(yīng)：淋巴瘤和精原細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，短期復(fù)查腫塊可明顯縮小。,胸腺瘤的治療,胸腺瘤手術(shù)切除是公認(rèn)的首選治療方法，胸腺瘤應(yīng)盡可能爭取手術(shù)治療。由于生物學(xué)行為較胸腔其他惡性腫瘤進(jìn)展緩慢，即所謂“惰性過程indolent,course”，使外科醫(yī)師有機(jī)會(huì)成功切除相對(duì)較晚期侵襲性胸腺瘤，結(jié)合放療、化療能取得相對(duì)好的療效。,常見的手術(shù)方式,單純胸腺瘤切除術(shù)。胸腺及胸腺瘤切除術(shù)。擴(kuò)大胸腺及胸腺瘤切除術(shù)：即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲狀腺下極，下至膈肌，兩側(cè)至肺門的縱隔脂肪組織和異位胸腺。此對(duì)預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，提高長期生存率有重要意義。,常見的手術(shù)方式,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤局部切除術(shù)：對(duì)侵及肺、胸膜、心包者應(yīng)盡可能切除，若未能完全切除也可姑息切除后放療。,胸腺瘤手術(shù)治療,手術(shù)能否完整切除腫瘤非常重要，完整切除者預(yù)后好于部分切除，部分切除好于活檢。胸腺瘤有完整包膜者手術(shù)切除多無困難，若侵犯大血管如主動(dòng)脈上腔靜脈頭臂靜脈等亦應(yīng)盡可能切除，爭取較好的療效。,胸腺瘤胸腔鏡切除,直徑小于5cm的非浸潤性胸腺瘤可以經(jīng)胸腔鏡完成胸腺瘤和胸腺切除術(shù)；重癥肌無力時(shí)的擴(kuò)大胸腺切除術(shù)、縱隔脂肪清掃也可經(jīng)胸腔鏡完成。術(shù)后療效滿意。侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，因與心包、大血管關(guān)系多較密切，損傷后易致大出血，胸腔鏡手術(shù)大多僅用于活檢；禁用或慎用于腫瘤切除。,綜合治療,以手術(shù)為主的綜合治療對(duì)惡性胸腺瘤預(yù)后有一定幫助，多數(shù)作者認(rèn)為惡性胸腺瘤術(shù)后放療可以減緩腫瘤發(fā)展，對(duì)姑息性切除和單純探查病例，術(shù)中可放置銀夾標(biāo)記，以提高放射視野的準(zhǔn)確度。,放射治療,胸腺瘤對(duì)放療是敏感的，各種組織學(xué)類型的腫瘤對(duì)放療的敏感性差別不大。由于期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，術(shù)后放療對(duì)預(yù)后無明顯作用，故對(duì)于腫瘤完全切除的期患者術(shù)后不推薦放療。侵襲性胸腺瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率約為30%，中位復(fù)發(fā)時(shí)間約為3.8年。,放療,期患者術(shù)后放療的爭論較多，一些學(xué)者認(rèn)為期患者術(shù)后放療是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，但也有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為腫瘤完全切除的期患者，術(shù)后放療與否與復(fù)發(fā)率無明顯相關(guān)性，并且認(rèn)為放療并不能減少胸膜或心包的種植。對(duì)于期和期胸腺瘤患者大多數(shù)研究結(jié)果表明術(shù)后輔助放療能減少腫瘤局部復(fù)發(fā)率，延長生存期和提高生活質(zhì)量。對(duì)于不能手術(shù)或局部晚期胸腺瘤患者（Masaoka分期的和a期），放療可使腫塊縮小，從而可能獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。,胸腺瘤的放療,放療可減少、期腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)，減緩?fù)砥谀[瘤的發(fā)展，有人提出對(duì)期非浸潤胸腺瘤進(jìn)行術(shù)后放療并不提高療效；對(duì)于、期浸潤型，甚至有廣泛轉(zhuǎn)移期患者，放療可減少復(fù)發(fā)，延長生命。提倡masaoka分期期以上患者術(shù)后均應(yīng)常規(guī)給予放射治療。,化療,化療：胸腺瘤對(duì)化療相對(duì)較敏感，但化療至今仍無統(tǒng)一方案，目前大多采用含順鉑的聯(lián)合化療方案，但各家報(bào)道的療效差異很大?；熆梢宰鳛椤⑵诨颊咝g(shù)后的輔助治療，也可以術(shù)前化療使腫塊縮小從而提高手術(shù)切除率，對(duì)于晚期不能手術(shù)或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者化療可以作為姑息治療。,胸腺瘤的化療,化療方案：III-IVb期胸腺瘤多采用以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，如多柔比星、順鉑、長春新堿及環(huán)磷酰胺結(jié)合的方案，總有效達(dá)率85%91%。靜滴環(huán)磷酰胺(CTX)400mgd1,800mgd2、表柔比星(EPB)60mgd1、長春新堿(VCR)1mgd1、d8及口服地塞米松(DXM)3mgqd,每月1個(gè)療程,重復(fù)36個(gè)療程。,胸腺瘤的化療,對(duì)浸潤型或轉(zhuǎn)移性胸腺瘤采用BAPP方案即博來霉素BLM+多柔比星（阿霉素，ADM）順鉑（DDP）及潑尼松，患者均能耐受治療，使腫瘤縮小。,胸腺瘤合并重癥肌無力,myastheniagravis,MG重癥肌無力：重癥肌無力(MG)是以橫紋肌神經(jīng)肌傳導(dǎo)障礙為特點(diǎn)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后橫紋肌無力，易疲勞，嚴(yán)重時(shí)累及呼吸肌而威脅患者生命。,重癥肌無力,MG患者有85%表現(xiàn)為胸腺淋巴濾泡性增生，出現(xiàn)皮質(zhì)萎縮，髓質(zhì)擴(kuò)大，淋巴組織增生和生發(fā)中心形成。此外15%30%的MG患者伴有胸腺瘤，通常是B1，B2，B3型，很少出現(xiàn)胸腺鱗狀細(xì)胞癌。MG伴發(fā)胸腺瘤者病死率為18%。,重癥肌無力,MG患者在臨床和影像學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)胸腺瘤證據(jù)時(shí)，不能排除微小胸腺瘤的可能性，治療宜行手術(shù)切除胸腺為首選。對(duì)MG患者的胸腺病理檢查時(shí)，應(yīng)多取材、多切片，以防有微小胸腺瘤漏診。,重癥肌無力分型改良Osserman標(biāo)準(zhǔn)分型,I型(單純眼肌型)：表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)復(fù)視及眼肌下垂，IIa型(輕度全身型)，IIb型(重度全身型)：表現(xiàn)為咀嚼無力，吞咽困難，食物反流，語言含糊，鼻音重，III型(急性爆發(fā)型)：全身肌無力迅速出現(xiàn),并有明顯的呼吸困難，IV型(晚期嚴(yán)重型)。,療效評(píng)價(jià)Monden標(biāo)準(zhǔn),緩解：不用藥物、無癥狀或殘留輕微癥狀、勝任日常工作和生活；改善：用藥減少或與術(shù)前相同但體力增加；無變化：臨床癥狀無改變；惡化：藥物用量增加或癥狀惡化或二者兼有包括死亡。,MGFA標(biāo)準(zhǔn),微小癥狀表現(xiàn)(MM)：在神經(jīng)肌肉疾病評(píng)估時(shí)可檢測到任何部位的肌肉無力；改善(I)：用藥量減少或肌無力減輕。無變化(U)：臨床癥狀無改變；加重(E)：藥物用量增加或癥狀較術(shù)前加重，或二者兼有；惡化(W)：患者癥狀出現(xiàn)后突然惡化；死亡(D)。,重癥肌無力的治療方法,抗乙酰膽堿酯酶藥物、皮質(zhì)激素應(yīng)用、免疫抑制、血漿交換、胸腺切除等。,抗膽堿酯酶藥物,抗膽堿酯酶藥