.兒科完整病歷模板時間:2010-04-11 04:36來源:醫(yī)范文網(wǎng) 作者:風(fēng)鳴 點(diǎn)擊:4262次入院記錄 李俊，男，9月，上海籍，漢族。住上海市*路1220號。病史敘述者兒母呂一敏，工人?；純阂蚩人?天，加重伴發(fā)熱，氣急3天于1991年12月6日晨9時由急診入院。病史記錄時間9時40分。 患兒于2009年12月1日起，在受涼后流清涕、咳嗽、為陣發(fā)性干咳、無痰。本文來自：醫(yī)范文網(wǎng)-辛勤做站請保留本站鏈接，多謝合作，原文鏈接：/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461.html入院記錄李俊，男，9月，上海籍，漢族。住上海市*路1220號。病史敘述者兒母呂一敏，工人。患兒因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天于1991年12月6日晨9時由急診入院。病史記錄時間9時40分?；純河?009年12月1日起，在受涼后流清涕、咳嗽、為陣發(fā)性干咳、無痰。2天后咳嗽加劇，有痰，不易咯出。第4天開始發(fā)熱，38.539.5(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳嗽漿。12月3日因癥狀加重赴地段醫(yī)院就診，口服紅霉素粉劑2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8、咳嗽、氣急加重，急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，便干，無氣喘，聲嘶，也無盜汗、咯血和尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐、腹瀉和抽搐。一胎一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.1kg，生后apgar評分10分，混合喂養(yǎng)，以牛奶、奶粉為主，5個月始為蒸蛋、餅干等。6個月起間斷服過鈣粉，未加魚肝油。3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn)媽，7個月能扶坐，并萌牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站。6個月后患感冒、支氣管炎各一次，平時睡眠易驚醒，無藥物及食物過敏史。已接種卡介苗、百白破三聯(lián)疫苗，口服小兒麻痹癥糖丸。否認(rèn)“結(jié)核“病史。父母體健，祖母患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘，結(jié)核患者，無遺傳病史。體格檢查 體溫39(R)，脈搏140/min，呼吸38/min ,體重8kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，精神差，皮膚無皮疹、出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)不腫大，輕度方顱，前囟2.02.0cm平。枕部環(huán)形脫發(fā)，面容對稱，無浮腫。雙外耳道無溢膿、溢液。輕度鼻扇，口唇哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，對稱，輕度三凹征，輕度郝民溝及肋緣外翻，無明顯串珠。兩肺呼吸動度稍受限，呼吸深快，兩肺語顫略增強(qiáng)，雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心前區(qū)不隆起，心界不擴(kuò)大，心率140/min，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2A2。腹平軟，無包塊，全腹無壓痛，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，質(zhì)軟，脾臟下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟。腸鳴不亢進(jìn)。肛門外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形，肢端尚暖，兩膝反射引出，巴彬斯奇征陰性。檢驗及其他檢查 Hb110g/L,RBC4.01012/L,WBC12.0109/L,N70%,L30%，糞，尿常規(guī)檢查未見異常。X線胸片示兩肺中下部斑點(diǎn)狀模糊陰影，右肺為著。最后診斷（2009-12-7） 初步診斷 1.支氣管肺炎，急性 1.急性支氣管肺炎 2佝僂病，活動期 2佝僂病，活動期 入院病歷姓名 李俊 親屬姓名 兒母呂一敏 性別 男 住址 上海1220號 年齡 9月 入院日期 2009-12-6 9：00 籍貫 上海市 病史陳述者 兒母 民族 漢 病史記錄日期 2009-12-69：40 主訴 咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史 患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起發(fā)熱38.539.5(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿，12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療，今晨因高熱39.8咳嗽氣急加重急診入院，病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，無氣喘，聲嘶、也無盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況 第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于2008年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重3.1kg,apgdr 評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史 母乳少，以牛乳，奶粉為主，偶有溢奶，無嘔吐，2個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干，蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史 3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn)媽，7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣 每晚睡眠1012小時，白天睡眠23小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況 平時易出汗，6個月后患感冒，支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史無麻疹、水痘等傳染病史。過敏史 無藥物及食物等過敏。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹麻糖丸，7個月注射百白破三聯(lián)疫苗。家庭史父母年齡及健康狀況 父29歲，母29歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境 經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量 體溫38.9（R），脈搏140/min，呼吸38/min，血壓9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，體重8.0kg，身長74cm,坐高42.5cm，頭圍45cm，胸轉(zhuǎn)44cm。一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點(diǎn)，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)不腫大。本文來自：醫(yī)范文網(wǎng)-辛勤做站請保留本站鏈接，多謝合作，原文鏈接：/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461.html頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2.02.0cm，平毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤。枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。 眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視本文來自：醫(yī)范文網(wǎng)-辛勤做站請保留本站鏈接，多謝合作，原文鏈接：/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461_2.html頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2.02.0cm，平毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤。枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。 眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。 耳部兩則耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，耳廓無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。 鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。 口腔 口周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角皸裂，乳齒11，齒齦無紅腫，口腔粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。胸部 胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。 肺臟 視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動較左側(cè)稍淺。觸診 ： 哭時語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋間，呼吸移動度約0.5cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。 心臟 視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1.5cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，心右濁音在第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽診：心率140/min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2A2。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動，無臍疝。觸診：腹部柔軟，無壓痛，無肌緊張，未觸及腫塊，肝下緣距右鎖骨中線肋緣2.5cm，脾下緣距在鎖肌中線肋緣1cm，質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩則睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力不減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾，股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng) 感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.01012/L,WBC12.0109/L,N70%,L30%。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC23/HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。小結(jié)李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39（R），脈搏140/min,呼吸38/min，精神差，輕度方顱，前囟2.02.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強(qiáng)，兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，WBC12.0109/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。最后診斷（2009-12-7） 初步診斷 1支氣管肺炎，急性 1支氣管肺炎，急性 2佝僂病，活動期 2佝僂病，活動期 2009-12-6診斷討論與診療計劃（一）診斷討論 本例臨床特點(diǎn)為：19個月嬰兒，咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣促3天入院。2有輕度呼吸困難的癥狀體征。3雙肺中下部可聞中細(xì)濕羅音，X線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。4白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計數(shù)升高。5有佝僂病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)以上臨床特點(diǎn)考慮以下疾?。?呼吸道合胞病毒感染2歲以內(nèi)小兒好發(fā)，尤以6個月內(nèi)嬰兒多見。常為低熱，呼吸困難、缺氧癥狀嚴(yán)重，兩肺聽診以哮鳴音為主。白細(xì)胞計數(shù)常10109/L。本例患兒已9個月，發(fā)熱較高，兩肺以中細(xì)濕羅音為主，白細(xì)胞計數(shù)也高，臨床不支持本病。必要時，可行病毒學(xué)檢查排除。2腺病毒性肺炎 2歲以下小兒多見。起病急驟，12日內(nèi)即呈高熱稽留不退。呼吸困難、全身中毒癥狀較重，而肺部濕羅音出現(xiàn)較遲，白細(xì)胞計數(shù)常不高。本例患兒起病3天后始發(fā)熱。呼吸困難癥狀和肺部羅音量一致，白細(xì)胞計數(shù)高。所以臨床也不支持本病。有條件可行病毒學(xué)檢驗排除。3肺結(jié)核 該患兒無結(jié)核接觸史，無盜汗，長期低熱等結(jié)核中毒癥狀。X線胸片也無嬰幼兒結(jié)核常見的右肺上部啞鈴狀陰影所以該患兒不像是結(jié)核感染，必要時可行OT試驗和查血沉鑒別。4急性支氣管炎支氣管炎和支氣管肺炎是病變范圍的不同。支氣管肺炎常常由支氣管炎向下蔓延而來。支氣管炎則常為呼吸道感染向下擴(kuò)散造成。支氣管炎患兒肺部聽診常為呼吸音粗糙或僅有少量粗濕羅音。X線胸片也常僅表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。本例患兒兩肺可聞中等量中細(xì)濕羅音。X線見斑點(diǎn)狀模糊陰影，表示已達(dá)支氣管肺炎程度。依據(jù)臨床過程和白細(xì)胞計數(shù)升高，本使患兒可能為細(xì)菌性感染，小兒肺炎以肺炎鏈球菌感染多見?？尚胁≡瓕W(xué)鑒定確定感染菌種。（二）檢查計劃1送咽拭培養(yǎng)、行抗生素敏感試驗。2如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，宜行腦脊液常規(guī)和增養(yǎng)檢查。必要時作血培養(yǎng)，以確定有無并發(fā)化膿性腦膜炎或敗血癥可能。3行肝、腎功能，免疫球蛋白測定。測血?dú)夥治觯ū匾獣r）。4必要時查血沉、行OT試驗檢查和心電圖檢查。5必要時送標(biāo)本行病毒學(xué)檢驗。6腕部X線攝片和血鈣、磷、堿性磷酸酶測定。（三）治療計劃1吸氧，必要時2選用氨芐青霉素靜脈滴注，每天12次主體溫正常、肺部羅音消失。3止咳、祛痰等對癥治療。38.5時應(yīng)用退熱劑降溫。4密切觀察呼吸、脈搏、心率及肝臟變化，如出現(xiàn)心衰。即用強(qiáng)心利尿劑。5病愈后予抗佝僂病治療。病程記錄2009-12-69：50患兒，男，9個月，因咳嗽3天、加重伴發(fā)熱、氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇。經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療1天，因癥狀加重收住院。本文來自：醫(yī)范文網(wǎng)-辛勤做站請保留本站鏈接，多謝合作，原文鏈接：/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461_2.html入院后檢查：體溫39（R），脈搏140/min，呼吸38/min，精神差。輕度方顱，前囟2.02.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅本文來自：醫(yī)范文網(wǎng)-辛勤做站請保留本站鏈接，多謝合作，原文鏈接：/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461_3.html入院后檢查：體溫39（R），脈搏140/min，呼吸38/min，精神差。輕度方顱，前囟2.02.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，WBC12.0109/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。入院后診斷急性支氣管肺炎、佝僂病活動期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨芐青霉素1g，每天1次，靜脈滴注。送咽拭培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，留血、尿、糞常規(guī)檢查。抽血測二氧化碳結(jié)合力。肝、腎和免疫球蛋白測定。警惕心力衰竭的發(fā)生。鄒景躍/胡曉平2009-12-7 9：00入院后仍有較頻咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次體溫達(dá)39（R）?？摁[時仍有輕度氣促、發(fā)紺、進(jìn)食少，精神仍差。體檢：體溫38.5（R），脈搏130/min 呼吸36/min。咽紅，有輕度三凹征。兩肺中下部中細(xì)濕羅音未明顯減少。心率130/min ,律齊，無奔馬律，肝脾大小同入院時。雙下肢不腫，WBC11.0109/L,N68%,L32%.二氧化碳結(jié)合力23mmol/L，肝功能檢驗報告正常。目前病情穩(wěn)定，無盡力衰竭表現(xiàn)。同前繼續(xù)治療。鄒景躍/胡曉平2009-12-89：00咳嗽次數(shù)減少，有痰咯出吞下，昨全天體溫38.5（R）?？摁[時氣促、發(fā)紺已不明顯、進(jìn)食仍少，精神稍好轉(zhuǎn)。體檢：體溫38（R），脈搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明顯。雙肺濕羅音略有減少。心率130/min ,節(jié)律齊，心前區(qū)第一心音略低鈍，各瓣音區(qū)無雜音。肝脾大小無變化。腎功能和免疫球白測定正常。今天文主治醫(yī)師查房，同意目前診斷處理意見，指示：目前病情趨向好轉(zhuǎn)，治療不作變動。心前區(qū)第一心音改變，應(yīng)警惕中毒性心肌炎的早期改變，可申請心電圖檢查，必要時行心肌酶譜測定。有活動性佝僂病體征，可予血鈣、磷、ALP測定，行腕部X線攝片檢查。加強(qiáng)護(hù)理，患兒處于排痰期，注意勤翻身、拍背、加強(qiáng)喂養(yǎng)，予營養(yǎng)粥、牛奶等飲食。以上指標(biāo)均已執(zhí)行。鄒景躍/胡曉平2009-12-99：00咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.538（R），無呼吸困難，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)。體檢：咽稍紅，雙肺濕羅音明顯減少。心率120/min，心音無明顯增強(qiáng)或減弱。肝下緣右鎖骨中線肋緣下2.0cm，脾下緣左鎖骨中線肋緣下剛觸及。WBC已降至8.5109/L,N58%,L42%。咽拭培養(yǎng)報告為肺炎鏈球菌生長，對青霉素、氨芐青霉素敏感。繼續(xù)鞏固治療。心電圖檢查報告正常。胸部X線平片示橈骨下端呈杯形，鈣化預(yù)備帶模糊。鄒景躍/胡曉平2009-12-119：00病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，仍有輕咳，體溫已完恢復(fù)正常。除右肺下部仍有少量干羅音外，余羅音已消失。心率120/min，律齊，各瓣音區(qū)無雜音，肝下緣右鎖骨中線肋緣下1.5cm，脾下緣左肋緣下剛觸及。今天已將靜脈滴注抗生素改為青霉素40萬U肌注。檢驗報告：血鈣1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏單位。開始口服葡萄糖酸鈣1.0g,3/d。鄒景躍/胡曉平2009-12-13 9：00疾病恢復(fù)期，偶有輕咳，不發(fā)熱，精神食欲可，雙肺羅音已全部消失