,缺血性腦卒中二級預防的抗血小板藥物選擇,卒中危害嚴重的全球性問題,數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病,WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997,HIVinfection/AIDS,Lungcancer,東南亞,IHD,Diarrhoea,Stroke,Perinataldeath,9.3,6.6,6.5,6.0,13.8,Peumonia,我國是全球卒中的第一大國,中國3個城市的卒中發(fā)病率,年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）,我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人,每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）,WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.,3個國家每年卒中死亡人數(shù),北京,上海,長沙,0,中國,印度,俄羅斯,以時間計算,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中,血小板聚集形成血栓,血小板,內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下腔,血小板粘附到內(nèi)皮下腔,血小板血栓,血小板活化是動脈血栓形成的關鍵,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,6,AbsoluteEffectsofAntiplateletTherapy,PreviousStrokeorTIA(meantreatmentduration3years),BMJ2002,324:71,膠原凝血酶TXA2,ADP,纖維蛋白原受體,TXA2,ADP,雙密達莫,磷酸二酯酶,ADP,GPIIb/IIIa,活化,COX,氯吡格雷,阿司匹林,ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenaseSchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.,口服抗血小板藥物的作用機制,抗血小板藥物,AspirinClopidogrelAspirin+Clopidogrel,2009ATT匯總分析,阿司匹林預防血管疾病薈萃分析,16個二級預防試驗17000例心腦血管疾病患者阿司匹林VS安慰劑觀察阿司匹林的療效與安全性,Lancet,2009,373:1849-1860,阿司匹林有效預防心腦血管事件復發(fā),缺血性卒中風險下降1/5,心血管事件風險下降1/5,出血性卒中沒有明顯增加,Lancet,2009,373:1849-1860.,16個二級預防試驗；17000例心腦血管疾病高?；颊?；阿司匹林vs.安慰劑,2009ATT薈萃分析結(jié)論,ATT:國際抗栓臨床試驗協(xié)作組,CAPRIE,比較Clopidogrel(75mg/d)和Aspirin(325mg/d)減少缺血性卒中、心梗和血管病再發(fā)和死亡的有效和安全性隨訪1年,各組病人組成,卒中心梗血管病,ClopASA,CumulativeriskofIschaemicstroke,myocardialinfarction,orvasculardeath,8.7%,亞組分析,However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.,不良反應,Clopidogrel組嚴重皮疹和嚴重腹瀉的發(fā)生率高于Aspirin組Aspirin組胃腸道不適、胃出血的發(fā)生率高于Clopidogrel組,結(jié)論,Clopidogrel減少了總?cè)毖录鄬ξｋU的8.7%，但主要減少的是周圍血管病的相對危險（23.8%），而沒有減少心臟缺血（3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相對危險（P0.05）,結(jié)論,Clopidogrel組皮疹(p=0017)和腹瀉(p=0080)副反應高于Aspirin組Aspirin組胃腸道不適(p=0096)、胃出血(p=005)的發(fā)生率高于Clopidogrel組,Lancet1996;348:132939,MATCH,MATCH研究是一個隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗一組服用Clopidogrel(75mg/d)+Aspirin(75mg/d)，另一組服用Clopidogrel(75mg/d)+安慰劑，隨訪18月,主要終點事件無差異,RRR:6.4%,ClopidogrelAspirin組絕對危險比Clopidogrel減少了1%,次要終點事件無差異,AspirinClopidogrel組出血事件多于Clopidogrel組（P0.0001),結(jié)論,在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin與Clopidogrel不能減少缺血事件，但增加了出血的發(fā)生率,Lancet2004;364:33137,結(jié)論,AspirinClopidogrel卒中絕對危險1%致死出血絕對危險1.3%,出血并發(fā)癥,出血是所有抗栓藥的并發(fā)癥缺血性卒中后微出血和出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高提示缺血事件可使血管床對出血更敏感，抗栓藥物會增加出血的危險近期發(fā)表了抗栓藥出血的分析,AmJCardiol2009;103:1107-1112,單用Aspirin(325mg/d)總出血率為4.8%，Clopidogrel為2.9%，AspirinER-DP為3.6%，AspirinClopidogrel為10.1%，抗凝藥為16.8%,AmJCardiol2009;103:1107-1112,每年總的出血發(fā)生率,4.8%,2.9%,3.6%,10.1%,16.8%,單用Aspirin(325mg/d)大出血率為1%，Clopidogrel為0.85%，AspirinER-DP為0.93%，AspirinClopidogrel為1.7%，抗凝藥為2.5%,AmJCardiol2009;103:1107-1112,每年大的出血發(fā)生率,1%,0.85%,0.93%,1.7%,2.5%,Aspirin還是Clopidogrel,埃森卒中危險評分（Essen）3分者推薦首選氯吡格雷,？,評分的依據(jù),資料來源于CAPRIR試驗,將病人每年卒中的危險按大于或小于4分為高危險組和低危險組,低危險組沒有差異，高危險組（36分）Clopidogrel優(yōu)于Aspirin，而更高危險組病例數(shù)太少,在這些高危險的病人中Clopidorgel優(yōu)于Aspirin的絕對益處似乎應擴大,這是依據(jù)來源（參考文獻15）,Stroke.2004;35:528-53,仍然是將缺血性卒中、心梗和周圍血管病一起統(tǒng)計,Stroke.2004;35:528-53,沒將缺血性卒中、心梗和周圍血管病分開算,Clopidogrel與Aspirin,將IS、MI、PD三者混合計算Clopidogrel優(yōu)于Aspirin仍沒有證明在缺血性卒中的二級預防上Clopidogrel優(yōu)于Aspirin,亞組分析,However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.,結(jié)論,抗血小板藥物是缺血性卒中二級預防的一線選擇選擇阿司匹林或氯吡格雷都無可非議循證醫(yī)學還無證據(jù)證明這兩種藥物誰更優(yōu)越,中國卒中患者抗血小板治療現(xiàn)狀,天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診調(diào)查607例既往卒中/TIA患者,26.9%未接受抗血小板治療34.7%的患者阿司匹林使用劑量40mg/d,吳敵,王伊龍等.中華老年心腦血管病雜志,2006,05:325-328.,我國阿司匹林低處方率令人擔憂,2003年IMS調(diào)查顯示，中國卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！,ItIsTimeToTakeAction,阿司匹林使用劑量不足我國常見問題,楊靖等，中國醫(yī)藥導刊,2005,7：116-119.張涓等，中華全科醫(yī)師雜志,2005,4：412-415.,我國門診服用阿司匹林的患者超過60%劑量不足，僅25-74mg/日,“對來就診的缺血性卒中患者處方阿司匹林,并叮囑其堅持長期服用”,醫(yī)生的職責,小結(jié),服用抗血小板