2018/2/10,水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護(hù)理,2018/2/10,概 述,2018/2/10,一、體液的組成和分布,1：主要成分： 水、電解質(zhì)2：含 量：體液總量： 男，60%； 女，50%； 嬰幼兒，70-80%,2018/2/10,人體的體液分布 Body Water & Distribution,組織液（15%） 功能性細(xì)胞外液 細(xì)胞外液( Na+） 血漿(5%) 體 （20%） 無(wú)功能性細(xì)胞外液 (1-2%) 液 細(xì)胞內(nèi)液(K+) (男性40%， 女性35%),2018/2/10,功能性細(xì)胞外液: Functional Intracellular Fluid (FICF),能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。,2018/2/10,無(wú)功能性細(xì)胞外液： Non-functional Intracellular Fluid (FICF),腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為“無(wú)功性能細(xì)胞外液”。,2018/2/10,二、體液平衡及調(diào)節(jié),體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括： 水平衡， 電解質(zhì)平衡， 滲透壓平衡， 酸堿平衡。,2018/2/10,水平衡,攝入量與排出量基本平衡，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,2018/2/10,細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子：Na+ 主要陰離子：CI-, HCO3-, 蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子： K+, Mg+ 主要陰離子：HPO4-，蛋白質(zhì)日需要量：鈉：6-10g；鉀：3-4g調(diào)節(jié)：腎臟,電解質(zhì)平衡,鈉、鉀代謝,鈉：來(lái)自食鹽隨食物攝入，經(jīng)消化道吸收；腎臟排出，“多吃多排，少吃少排，不吃不排”缺鈉時(shí)，尿中鈉減少或消失鉀：來(lái)自食物隨食物攝入，經(jīng)消化道吸收；腎臟排出，“多吃多排，少吃少排，不吃也排”禁食3天以上須補(bǔ)鉀，否則，發(fā)生低鉀血癥,2018/2/10,滲透壓(Osmotic Pressure)平衡 ：,溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓正常值290-310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。滲透壓升高-抗利尿激素（ADH）,2018/2/10,晶體滲透壓 （Ionic osmotic pressure ）：水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓（colloid osmotic pressure） ：以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。,2018/2/10,體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制： Regulation of Body Fluid and electrolyte Balance,一、機(jī)體缺水滲透壓增加刺激下丘腦垂體后葉血管升壓素（ADH）系統(tǒng)。1、口渴飲水，2、腎對(duì)水的重吸收增加，少尿二、失水達(dá)4%時(shí)，血容量減少： 腎灌注壓降低刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)保納排鉀，增加腎小管對(duì)水的重吸收三、當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮作用為主。,2018/2/10,水和鈉的代謝紊亂 Regulation of Body Fluid Balance,2018/2/10,1、等滲性缺水 Isotonic dehydration2、低滲性缺水 Hypotonic dehydration3、高滲性缺水 Hypertonic dehydration4、水中毒 Water Intoxication,水和鈉的代謝紊亂,2018/2/10,等滲性缺水,（Isotonic dehydration）,2018/2/10,等滲性缺水-概念,水鈉成比例丟失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓正常；因細(xì)胞外液量迅速減少，又稱為急性缺水或混合性缺水，這是外科最常見的一種缺水類型。,2018/2/10,等滲性缺水- 病因,消化液急性喪失（大量嘔吐，腸瘺）體液?jiǎn)适в诘谌幌叮ㄒ后w丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液）,2018/2/10,等滲性缺水- 病理生理,細(xì)胞外液減少,腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓,腎素醛固酮系統(tǒng)興奮,水鈉重吸收,尿量,2018/2/10,等滲性缺水- 臨床表現(xiàn),惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿不口渴體液?jiǎn)适С^(guò)體重5%，血容量不足的癥狀體液?jiǎn)适С^(guò)體重6%-7%，休克表現(xiàn)明顯，伴代謝性酸中毒若大量胃液?jiǎn)适?，并發(fā)代謝性堿中毒,2018/2/10,等滲性缺水- 輔助檢查,血液濃縮現(xiàn)象血清Na、Cl一般無(wú)明顯改變尿比重增高動(dòng)脈血?dú)夥治觯捍醥r代堿,2018/2/10,等滲性缺水- 處理原則,積極治療原發(fā)疾病 迅速補(bǔ)液： 補(bǔ)什么？等滲液（等滲鹽水或平衡鹽溶液）補(bǔ)多少？補(bǔ)喪失量（根據(jù)喪失多少補(bǔ)，快速。另外加補(bǔ)當(dāng)日需要量2000ml）預(yù)防低血鉀見尿補(bǔ)鉀，尿量40ml/h才可補(bǔ)鉀加強(qiáng)觀察,2018/2/10,低滲性缺水,（Hypotonic dehydration）,2018/2/10,低滲性缺水-概念：,水和鈉同時(shí)丟失，失水少于失鈉，血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液低滲，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。,2018/2/10,水和鈉同時(shí)缺失缺水少于缺鈉血清鈉低于正常范圍細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),低滲性缺水-體液變化的特點(diǎn),2018/2/10,低滲性缺水-病因, 消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓 大面積慢性滲液 腎排鈉過(guò)多， 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。 鈉補(bǔ)充不足，如等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多而忽略鈉的補(bǔ)充。,2018/2/10,滲透壓下降抗利尿激素分泌減少腎重吸收減少尿量增加細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少細(xì)胞外液滲透壓升高血容量減少代償機(jī)制腎素-醛固酮興奮吸收鈉、水重吸收增加抗利尿素分泌增加尿少循環(huán)血量的減少超過(guò)上述代償休克嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞腫脹和細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，影響腦功能和意識(shí)障礙。,低滲性缺水病理生理,2018/2/10,低滲性缺水發(fā)生后，患者尿量如何變化？,A.尿量增加B.尿量減少C.尿量先增加后減少D.尿量先減少后增加,2018/2/10,機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣導(dǎo)致血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少,2018/2/10,低滲性缺水-臨床表現(xiàn),一般無(wú)口渴輕度缺鈉（130mmol/L）：乏力,頭昏, 尿鈉中度缺鈉（120mmol/L）：乏力,頭昏,手足麻木,惡心,嘔吐, 血壓下降,視力模糊,站立暈倒，少尿，尿中幾乎不含鈉和氯重度缺鈉（40mlh補(bǔ)鉀糾正酸中毒加強(qiáng)觀察,2018/2/10,高滲性缺水,（ Hypertonic dehydration）,2018/2/10,高滲性缺水-概念,水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液高滲，又稱為原發(fā)性缺水 體液變化特點(diǎn)： 1，水鈉同時(shí)喪失,缺水多于缺鈉 2，血清鈉升高 3，細(xì)胞外液滲透壓升高,2018/2/10,高滲性缺水-病因, 攝入水份不足 （吞咽困難，危重病人給水不足） 水份喪失過(guò)多 （ 高熱出汗）,2018/2/10,高滲性缺水 - 病理生理,機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程：下丘腦口渴中樞興奮口渴飲水細(xì)胞外高滲抗利尿激素分泌增加少尿血容量減少腎素-醛固酮興奮鈉水重吸收細(xì)胞外高滲細(xì)胞內(nèi)水外移 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。由于腦細(xì)胞內(nèi)的缺水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,2018/2/10,高滲性缺水-臨床表現(xiàn),根據(jù)缺水程度分為三度 ：輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹,煩躁重度缺水：6%體重，精神過(guò)度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷,2018/2/10,高滲性缺水輔助檢查,血液濃縮 尿比重 血Na150mmol/L,2018/2/10,高滲性缺水處理原則,積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水 用5%Glucose或低滲鹽液（0.45%NaCl）補(bǔ)液量：臨床估算： 每喪失體重%，補(bǔ)液400-500ml理論計(jì)算： 補(bǔ)液量測(cè)得血鈉值（mmol/L）-正常血鈉值（mmol/L） 體重（kg）4測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量40ml/h補(bǔ)鉀。補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥加強(qiáng)觀察,2018/2/10,為什么高滲缺水還需補(bǔ)鈉？,高滲缺水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。,2018/2/10,水中毒,（ Water Intoxication ）,2018/2/10,水中毒-概念,總?cè)胨砍^(guò)出水量，水潴留在體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，又稱水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。,2018/2/10,水中毒- 病因,腎衰竭抗利尿激素分泌過(guò)多（休克、心功能不全等）大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過(guò)多,2018/2/10,水中毒- 病理生理：,細(xì)胞外液量 醛固酮分泌 水鈉重吸收 尿量血清鈉，細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)滲透壓,2018/2/10,水中毒- 臨床表現(xiàn),急性水中毒起病急顱內(nèi)壓（腦細(xì)胞腫脹、腦組織水腫）神經(jīng)精神癥狀（頭痛、躁動(dòng)、譫妄、驚厥、昏迷）嚴(yán)重者腦疝慢性水中毒體重增加、軟弱無(wú)力、嘔吐、嗜睡等一般無(wú)凹陷性水腫,2018/2/10,水中毒- 輔助檢查,血液稀釋現(xiàn)象血漿滲透壓,2018/2/10,水中毒- 處理原則,（1）輕者：限制水?dāng)z入（2）重者： 嚴(yán)禁水?dāng)z入 靜脈輸注高滲鹽水 酌情使用滲透性利尿劑,2018/2/10,護(hù)理評(píng)估I,健康史和相關(guān)因素年齡：老年人體重：短期內(nèi)體重迅速增加或減輕生活習(xí)慣：飲食、液體攝入既往史： 常見疾?。焊篂a、腸梗阻、瘺、嚴(yán)重感染等 誘因：長(zhǎng)期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等,2018/2/10,護(hù)理評(píng)估II,身體狀況局部：皮膚彈性全身：生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓神經(jīng)狀況：缺鈉（神志淡漠）出入水量：飲食、鼻飼、靜脈輸液量；嘔吐物、汗液、尿液、糞便等；尿量和尿比重,2018/2/10,護(hù)理評(píng)估III,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血鈉、滲透壓中心靜脈壓（CVP）：正常值5-12cmH2O心理和社會(huì)支持情況,2018/2/10,常見的護(hù)理診斷/問(wèn)題,體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)體液過(guò)多 與攝入量超過(guò)排出量相關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與感覺、意識(shí)障礙和低血壓有關(guān),2018/2/10,護(hù)理目標(biāo)（針對(duì)護(hù)理診斷）,病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)缺水的癥狀和體征病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)水中毒的癥狀和體征病人皮膚保持完整，未發(fā)生潰破和壓瘡病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。,2018/2/10,護(hù)理措施（一）,去除原發(fā)病因糾正體液不足補(bǔ)液的數(shù)量（補(bǔ)多少）補(bǔ)液的性質(zhì)（補(bǔ)什么）補(bǔ)液的方法（怎樣補(bǔ)）補(bǔ)液的效果（補(bǔ)得怎樣）,2018/2/10,補(bǔ)液的數(shù)量（補(bǔ)多少）,生理需要量：2000-2500ml/d。簡(jiǎn)易計(jì)算方法：體重的第1個(gè)10kg*100ml/(kg.d)+體重的第2個(gè)10kg*50ml/(kg.d)+其余體重*20ml/(kg.d)。已喪失量：對(duì)于高滲性缺水和等滲性缺水，按缺水程度估算失水量對(duì)于低滲性缺水，按缺鈉程度估算失鈉量，再換算為等滲鹽水量注意：已喪失量是粗略的估算，一般第1日只補(bǔ)給估算量的1/2，其余量第2日再酌情補(bǔ)給。,2018/2/10,補(bǔ)液的數(shù)量（補(bǔ)多少）,繼續(xù)喪失量消化道液體喪失，如嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等喪失量，給予等質(zhì)等量的補(bǔ)充內(nèi)在性體液?jiǎn)适В缧厍环e液、腹腔積液、胃腸道內(nèi)積液（腸梗阻）等喪失量，補(bǔ)液性質(zhì)和量應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)整。發(fā)熱、出汗、氣管切開喪失量：體溫每增高1，失水3-5ml/kg中度出汗，失水500-1000ml大量出汗，失水1000-1500ml氣管切開，失水800-1200ml/d繼續(xù)喪失量，丟多少，補(bǔ)多少。,2018/2/10,補(bǔ)液的性質(zhì)（補(bǔ)什么）,生理需要量補(bǔ)給等滲鹽水500-1000ml，其余補(bǔ)5%的葡萄糖溶液已喪失量等滲性缺水，補(bǔ)充等滲鹽水或平衡鹽溶液，大量補(bǔ)液時(shí)，平衡鹽溶液更好低滲性缺水：輕中度，補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液；重度，先給等滲鹽水、膠體溶液，再補(bǔ)充5%的氯化鈉溶液高滲性缺水，5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水，然后根據(jù)血清鈉水平的變化，適當(dāng)補(bǔ)鈉,2018/2/10,補(bǔ)液的性質(zhì)（補(bǔ)什么）,繼續(xù)喪失量：丟失什么補(bǔ)什么胃液?jiǎn)适?，以補(bǔ)充氯化鈉和氯化鉀溶液為主小腸液?jiǎn)适?，除補(bǔ)充氯化鈉和氯化鉀溶液外，還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液出汗喪失水分，除補(bǔ)充5%葡萄糖外，還應(yīng)補(bǔ)充適量的氯化鈉氣管切開喪失水分，補(bǔ)充5%葡萄糖溶液即可,2018/2/10,補(bǔ)液的方法（怎么補(bǔ)）,補(bǔ)液應(yīng)遵循的基本原則是先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀、交替輸注、寧少勿多。高滲性缺水應(yīng)該先糖后鹽。對(duì)老年人，心功能不全患者，以及液體中加入某些藥物時(shí)，輸液速度不宜過(guò)快。補(bǔ)液：考慮患者各器官功能的情況。如果功能良好，一般第一個(gè)8小時(shí)給予補(bǔ)液量的1/2,補(bǔ)液的效果（補(bǔ)得怎樣）,密切觀察下列情況，以判斷補(bǔ)液效果生命體征是否恢復(fù)，并穩(wěn)定于正常水平皮膚彈性是否恢復(fù)正常頭暈、乏力、異常感覺等癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)尿量是否增加至40ml/h血清鈉、鉀、氯濃度是否在正常范圍有無(wú)快速輸液并發(fā)癥（如急性肺水腫、心力衰竭）的癥狀和體征出入液體量是否平衡,護(hù)理措施（二）,糾正體液量過(guò)多停止任何繼續(xù)增加體液容量的各種治療，如大量低滲液，或清水洗胃、灌腸等；遵醫(yī)囑給予高滲鹽水或利尿劑，排出體內(nèi)過(guò)多的水分；限制攝水量（每日700-1000ml以下）；觀察病人的精神、神經(jīng)癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)；體重有無(wú)減輕。,2018/2/10,護(hù)理措施（三）,準(zhǔn)確記錄液體出入量：飲食、飲水、靜脈補(bǔ)液、大小便、嘔吐和引流量等維持皮膚粘膜的完整性：預(yù)防壓瘡和口腔炎減少受傷的危險(xiǎn)：監(jiān)測(cè)血壓；安全防護(hù),2018/2/10,學(xué)習(xí)要求,掌握：水中毒、高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水的含義與臨床表現(xiàn)，缺水的分度；領(lǐng)會(huì)：體液代謝失衡的臨床意義和處理原則簡(jiǎn)單應(yīng)用：體液不足病人的補(bǔ)液方法,鉀代謝異常,鉀主要生理功能,參于細(xì)胞代謝：糖原、蛋白質(zhì)；酶類 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性：靜息電位 維持心肌的正常功能：興奮性、自律性、傳導(dǎo)性、收縮性,低鉀血癥（Hypokalemia）,概念：血鉀3.5mmol/L 血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L,低鉀血癥- 病因,攝入不足： 進(jìn)食不足；補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足排出過(guò)多： 腎性丟失：利尿劑(排鉀利尿劑)；腎衰多尿期腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如：使用胰島素，堿中毒,使用胰島素發(fā)生低鉀血癥的機(jī)制,胰島素促進(jìn)細(xì)胞糖原合成，糖原合成需要鉀，血漿鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞以合成糖原。胰島素直接剌激骨骼肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，從而使肌細(xì)胞內(nèi)Na+排出增多而細(xì)胞外K+進(jìn)入肌細(xì)胞增多,低鉀血癥- 臨床表現(xiàn),肌無(wú)力（最早的表現(xiàn)） 四肢（軟弱無(wú)力）呼吸機(jī)和軀干?。ㄍ萄世щy，食物或飲水嗆入呼吸道）呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者腱反射減弱、消失或軟癱消化道功能障礙：惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹 心功能異常：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 波降低、變平或倒置、段降低，出現(xiàn)代謝性堿中毒、反常性酸尿,2Na+ 1H+ 一般細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。,3K+,低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿,Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了， H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。,K+,H+,低鉀血癥- 診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血清鉀5.5mmol/L,高鉀血癥 -病因,攝入過(guò)多，如：輸庫(kù)血，輸入鉀太多排泄少，如：腎衰 細(xì)胞內(nèi)移出，如:酸中毒,高鉀血癥- 臨床表現(xiàn),無(wú)特異性 可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 心電圖改變： 波高尖，間期延長(zhǎng)，波增寬， 間期延長(zhǎng)。,高鉀血癥- 診斷,有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。 查血鉀5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用,高鉀血癥 處理原則,停止鉀的進(jìn)入、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)迅速降血鉀：促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：5%NaHCO3 胰島素5g/1U靜脈滴注促進(jìn)鉀的排泄：陽(yáng)離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥透析 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣,鉀代謝異常的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,健康史和相關(guān)因素身體狀況（局部、全身）心理和社會(huì)支持狀況,常見的護(hù)理診斷/問(wèn)題,活動(dòng)無(wú)