1,常見急危重癥識別要點(diǎn)和處理思路,2,3,小與大,急診科是醫(yī)院中很小的一個(gè)科室,急診醫(yī)學(xué)體系是醫(yī)療服務(wù)中最大的一個(gè)體系,4,“對于急診急救的病人來說，早期的干預(yù)可以改變預(yù)后。”“沒有高效能的急診急救處理，就不可能有有效的?？浦委煛?5,急診醫(yī)學(xué)范疇,兒科急救學(xué),范疇定位,6,專業(yè)特征, 確定的急診醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源, 有獨(dú)特急診專業(yè)學(xué)科知識基礎(chǔ), 具有自身特點(diǎn)急診的臨床思維, 具有急診醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)的專業(yè)診療措施, 須有自身特點(diǎn)的管理體系和管理結(jié)構(gòu)模式,7,專業(yè)特點(diǎn),急診醫(yī)學(xué)專業(yè)是醫(yī)院拯救生命和救治危重患者的前哨！危重癥多、病情變化快，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。體現(xiàn)的是醫(yī)院急危重癥救治能力！,急診醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院綜合救治水平的縮影！突發(fā)事件、應(yīng)急事件多。反映的是醫(yī)院綜合協(xié)調(diào)與處置能力。,展示醫(yī)院形象的第一窗口！優(yōu)質(zhì)服務(wù)、高效服務(wù)、危重患者全程服務(wù)。展示的是醫(yī)院面對社會的示范效應(yīng)！,8,急診“救人治病”原則,急診理念:以搶救生命為第一目標(biāo),工作原則,9,工作流程,現(xiàn)場急救,預(yù)檢分診,診斷搶救,安全轉(zhuǎn)運(yùn),外院轉(zhuǎn)診,急病患者,回家,住院,死亡,觀察,轉(zhuǎn)診,急診收費(fèi),檢驗(yàn)放射B超心電CTMRI,急診藥劑,急診處置,急診科急診觀察輸液急診住院病房急重癥EICU急診手術(shù)室,住院部重癥醫(yī)學(xué)科?？艻CU?？谱≡翰》孔≡菏中g(shù)室,時(shí)限性,連慣性,整體性,程序性,10,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程,四環(huán)理念,11,質(zhì)量控制,患者安全,質(zhì)量內(nèi)涵,12,1.常見急危重癥的范疇,13,急危重癥,通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。一般醫(yī)院都會為此類患者設(shè)有專門的急救室或重癥觀察治療室，也稱“特護(hù)室”，配備叫好的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員，對重癥患者進(jìn)行專門的護(hù)理和治療。,14,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上臟器功能衰竭稱“多臟器功能衰竭M(jìn)ODS”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,15,1.2.各類休克： 休克是一個(gè)由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。 休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克五類。把創(chuàng)傷和失血引起的休克均劃人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見。,16,1.1.腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)（急性腦血管疾病又名腦卒中）、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,17,1.3.呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。,18,1.4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,19,1.5.肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。,20,1.6.腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,21,有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）,22,2、急危重癥的快速識別要點(diǎn)生命“八征”,23,通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。體溫（T）： The body Temperature 脈搏（P）： Pulse呼吸（R）： Respiration 血壓（BP）： Blood Pressure 神志（C）： Consciousness 瞳孔（A）： Apple of ones eye皮膚（S）： Skin尿量（U）： Urine volume,24,2.1.體溫（T）The body Temperature ： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。,體 溫 Ttemperature,25,2.2.脈搏（P）Pulse： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。,脈 搏 P pulse,26,2.3.呼吸（R） Respiration ： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致， 未聞及干濕羅音。,呼 吸 Rrespiration,27,2.4.血壓（BP） Blood Pressure ： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,血 壓 BPblood pressure,4,28,2.5.神志（C）Consciousness： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,神 志 Cconsciousne,29,2.6.瞳孔（A） Apple of ones eye： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓， 對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳 孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒， 而一大一小為腦疝形成。,瞳 孔 Aapple of ones eye,30,2.7.尿量（U） Urine volume ： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h 稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉， 提示發(fā)生了脫水、休克或者急性 腎功能衰竭。,尿 量 U urine,31,2.8.皮膚黏膜（S）Skin： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,皮膚粘膜skin & membrane,8,32,血 壓 BPblood pressure,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,皮膚粘膜skin & membrane,8,神 志 Cconsciousne,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,33,3.急危重癥的處理技巧,34,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),不可預(yù)測；突發(fā)性、病情難辨多變救命第一；先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫；病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，立即在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,35,3.1.最重要的專業(yè)思路與對策,對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,36,衛(wèi)生部發(fā)布急診病人病情分級試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見稿），將對各醫(yī)院的急診病人按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分類治療，病情嚴(yán)重者優(yōu)先治療。衛(wèi)生部指出，急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安置病人需要哪些急診醫(yī)療資源，使病人在合適的時(shí)間去合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。該指導(dǎo)原則將急診病人分為瀕危病人、危重病人、急癥病人和非急癥病人。,37,急診病人病情分級指導(dǎo)原則（征求意見稿）中華人民共和國衛(wèi)生部,1 級：瀕危病人 病情可能隨時(shí)危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進(jìn)行搶救。臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人，這類病人應(yīng)立即送入急診搶救室。2 級：危重病人 病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1 級，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。病人來診時(shí)呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1 級，如急性意識模糊/定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。嚴(yán)重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴(yán)重疼痛（疼痛評分7/10），也屬于該級別。3 級：急癥病人 病人目前明確沒有在短時(shí)間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常（附錄A）者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。4 級：非急癥病人 病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（1個(gè)）（附錄B）的病人。如需要急診醫(yī)療資源2 個(gè)，病情分級上調(diào)1 級，定為3 級。,38,患者病情按輕重緩急分為四級,1030分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理。短時(shí)間內(nèi)危及生命征象,3060分鐘予急診處理。或可適當(dāng)延時(shí)診治,生命垂危、刻不容緩。需立即采取挽救生命的干預(yù)措施。立即搶救，復(fù)蘇。,在510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施。有生命危險(xiǎn)。,非急診病人（4 級）,急癥病人（3級）,危重病人 （2級）,瀕危病人（1級）,( critical patient ),( acute patient ),(non-emergency patient),( fatal patient ),黃區(qū),紅區(qū),綠區(qū),紅,10%,60%,衛(wèi)生部發(fā)布急診病人病情分級試點(diǎn)指導(dǎo)原則2011年9月6日,39,A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧,40,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,41,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路,42,C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,43,D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,44,3.2.最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,45,常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,46,3.3.廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,47,萬用的急診施救措施與流程,48,3.4.狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）,49,3.5.現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：,50,基礎(chǔ)生命支持（BLS）：,有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)(1).徒手心肺復(fù)蘇ABC(2).電擊除顫D（及心電圖識別）(3).復(fù)蘇藥物（及氣管插管）,有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)(4).止血(5).包扎(6).固定(7).搬運(yùn),51,6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物,52,4.急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師應(yīng)具備的臨床思維,53,臨床思維是醫(yī)師在診治病人過程中采集、分析和歸納相關(guān)信息，做出判斷和決定的過程。一般而言，急診科醫(yī)師和其它專科醫(yī)師一樣，通過詢問病史，體格檢查和必要的輔助檢查，排除其它疾病后得出診斷，再決定給予醫(yī)療干預(yù)（藥物或非藥物）。但是，由于急診病人的某些特點(diǎn)，要求醫(yī)師的思維過程要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。,54,急診病人的特點(diǎn)包括：處于疾病的早期階段，不確定因素多；危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。,55,根據(jù)病人的這些特點(diǎn)，我們可以采用自我提問的方式，按以下內(nèi)容及過程進(jìn)行思考-,56,4.1.思維（一）：重癥判斷？,病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險(xiǎn)的。開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此將病人分為3類：a高度可能性 - 即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。b中度可能性 - 即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。c低度可能性 - 即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。,57,4.2.思維（二）：搶救措施？,需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？在做出明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會做出相關(guān)的決定，但在思維時(shí)要反復(fù)問自己：a這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？b這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？c如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？,58,4.3.思維（三）：尋找病因？,最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識進(jìn)行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路：a外科急癥 （trauma emergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。及外科危重癥.b內(nèi)科急癥（medical emergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。c特殊急癥（special emergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y,59,4.4.思維（四）：鑒別診斷？,除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？醫(yī)師應(yīng)自問：a這是唯一的病因嗎？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c請哪些專科醫(yī)師幫助我？,60,4.5.思維（五）：輔助檢查？,哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問：a這項(xiàng)檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,61,4.6.思維（六）：病情評估？,病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不要忘記作再次評估（re-assessment），以驗(yàn)證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對治療的反應(yīng)如何。醫(yī)師應(yīng)考慮：a病情穩(wěn)定 （stable）還是不穩(wěn)定 （unstable）？b病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？c是否需要增加其它干預(yù)措施？,62,4.7.思維（七）：重癥分流？,危重病人快速往哪里分流作進(jìn)一步的緊急確定性救治？危急生命的危重病人經(jīng)急診搶救診斷處置后，進(jìn)一步的確定性緊急救治是決定病員搶救成功的重要環(huán)節(jié)。是收入住院部相關(guān)病區(qū)，還是立即收入ICU；或者直接進(jìn)入急診手術(shù)室及介入治療室。盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的處置，提高救治的成功率。a病人有否有緊急手術(shù)或介入治療和收入ICU的指征？b是否已向病員及家屬告知了病情的危重性？c病人在急診科搶救診斷的時(shí)間是否太長了？,63,4.8/思維（八）：知情告知？,病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問題。有時(shí)醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會對急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報(bào)”情緒的結(jié)果。所以，醫(yī)師在診治過程中應(yīng)提醒自己：a是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？b急救措施同意了嗎？c知情同意簽字了嗎？,64,4.9.思維（九）：病員去向？,病人經(jīng)你急診診治后確定其去向是非常重要？a死了！急危重病人已宣布臨床死亡，移到太平間！需要尸體解剖嗎？有法律問題需要報(bào)告嗎？b留下！收入?？谱≡夯蛄粼诩痹\觀察室繼續(xù)診治和觀察！需收哪一個(gè)專業(yè)學(xué)科？怎樣掌握急診觀察時(shí)限？c放走！病人離開急診科！是帶醫(yī)藥回家治療？是轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療嗎？,65,以上九個(gè)問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面。這種自問自答的方式可以使我們的思考更慎密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。保持自我反省的心態(tài)，認(rèn)真對