急腹癥CT診斷,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科 孫浩然,目的,了解急腹癥CT檢查的方法總結(jié)急腹癥的CT鑒別診斷認(rèn)識急腹癥CT的診斷價值外科與內(nèi)科急腹癥手術(shù)與非手術(shù)治療,急腹癥一般概念,急腹癥是指所有表現(xiàn)為數(shù)小時內(nèi)突然發(fā)作急性腹痛的疾病迅速而準(zhǔn)確的診斷和治療可顯著降低患病率和死亡率許多類型的急腹癥臨床表現(xiàn)不典型，超聲檢查和立位腹平片常常無特異性,急腹癥CT檢查方法,平掃對比增強(qiáng)檢查：推薦使用其他：CT血管造影，延遲掃描,急腹癥CT檢查方法,口服對比劑：清水或3%水溶性碘對比劑例外：可疑膽系、泌尿系結(jié)石；高度小腸梗阻可疑盆腔疾患時，一小時前口服碘對比劑可疑胃疾患或上消化道出血時口服大量清水?dāng)M行腹腔CT血管造影時避免口服碘對比劑,腹部假病變-腸管充盈不良,急腹癥CT檢查方法,對比增強(qiáng)檢查：推薦使用例外：泌尿系結(jié)石，闌尾炎和憩室炎對比劑的使用：通常：80120ml，2ml/sec，注藥70sec掃描血管： 100150ml，3ml/sec，注藥20sec掃描,急腹癥的常見病因,胃腸道疾病肝膽胰脾疾病腹腔和腹膜疾病血管病變泌尿系統(tǒng)疾病女性生殖系統(tǒng)疾病,急腹癥的常見病因,胃腸道疾病消化性潰瘍穿孔急性闌尾炎腸穿孔：腫瘤，腸結(jié)核，Crohn小腸或結(jié)腸梗阻狡窄性疝憩室炎（十二指腸降段）胃腸炎炎性腸病腸系膜淋巴結(jié)炎,消化性潰瘍穿孔,表現(xiàn)腹腔積氣、積液，腹膜及腹膜外脂肪水腫增厚胃后壁穿孔氣體局限于網(wǎng)膜囊內(nèi)；腹膜間位器官向腹膜后間隙穿孔，而腹腔內(nèi)并無游離氣體腹平片檢查氣腹發(fā)現(xiàn)率小于50% CT可確認(rèn)積氣積液部位，特別能顯示少量積氣積液,胃穿孔并急性腹膜炎：大量積液積氣,氣腹胃穿孔立位腹平片陰性，肝上間隙和膽囊窩少量氣泡,急性腹痛，血尿淀粉酶增高-急性胰腺炎？十二指腸球后穿孔，右腎前間隙積液和少量積氣,其他類型腹部氣體影,實質(zhì)臟器內(nèi)：如肝膿腫血管內(nèi)：如門靜脈積氣膽管內(nèi)：如膽腸瘺或吻合術(shù)后胃腸壁內(nèi)：如新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腹膜后間隙：腎周膿腫,膿毒敗血癥，肝、腎膿腫、腹腔膿腫,十二指腸憩室炎,急性闌尾炎,平掃CT診斷準(zhǔn)確率90%以上管壁增厚，可見高密度結(jié)石闌尾周圍蜂窩組織炎軟組織腫塊，鄰近盲腸壁可增厚、受壓闌尾周圍膿腫急性右下腹痛鑒別診斷：盲腸憩室炎、右半結(jié)腸腫瘤、克隆病、女性盆腔疾病,急性闌尾炎,管狀結(jié)構(gòu)為水腫增粗的闌尾,急性闌尾炎,慢性闌尾炎，闌尾周圍膿腫,小腸梗阻,急腹癥最常見原因診斷準(zhǔn)確率高：完全梗阻95，不全梗阻50%診斷特異性高：完全梗阻96，總體為80%病因復(fù)雜：腸粘連（60%70%），疝（20%25%），腫瘤（10%15%），其他CT檢查通過發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張與狹窄腸管間的移行段確定病因,腎移植術(shù)后腸粘連致小腸梗阻箭頭示移行段和狹窄段腸管，近端小腸擴(kuò)張,橫結(jié)腸系膜先天缺損，小腸內(nèi)疝,孕30周，急性腹痛，腸梗阻，腹膜炎,肝下間隙粘連帶致小腸絞窄性疝手術(shù)證實，受累段小腸壞死,結(jié)腸腸套疊三層腸壁，最外層為鞘部腸壁，第二、三層為套入部之折疊層腸壁,胃扭轉(zhuǎn),畢II式輸入段腸梗阻,腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn),腸梗阻,小腸和結(jié)腸腫瘤腸壁環(huán)形偏心增厚局部軟組織腫塊，腫塊中心壞死、鈣化周圍脂肪間隙內(nèi)片狀或索狀密度增高影病變段近段腸管不同程度擴(kuò)張,右下腹痛，結(jié)腸癌致低位不全梗阻,盲腸癌致低位腸梗阻,盲腸癌致低位腸梗阻,機(jī)械性腸梗阻,血運性腸梗阻,右腹股溝嵌頓疝,閉袢性腸梗阻,血運性腸梗阻腸系膜上動脈和腹腔干栓塞,膽系疾病急性膽管炎，膽管石急性膽囊炎，膽囊石膽道梗阻，腫瘤性膽絞痛,急腹癥的常見病因,急性膽囊炎,診斷準(zhǔn)確率低于或接近超聲膽囊增大，直徑大于5cm膽囊壁彌漫性增厚超過3mm膽囊周圍水腫膽囊壞死、穿孔非首選方法，鑒別右上腹痛,急性膽囊炎,急性壞疽性膽囊炎：膽囊穿孔并膽囊周圍積膿和肝膿腫,膽囊炎，膽囊積血和肝包膜下血腫,膽囊石,診斷敏感性低膽囊石：高密度、等密度、低密度高密度石：單發(fā)多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀等、低密度結(jié)石：平掃不易分辨，需結(jié)合超聲,膽囊高密度結(jié)石膽囊多發(fā)含氣低密度結(jié)石,膽囊石聲像圖,膽管石,對膽總管石診斷準(zhǔn)確率高，90%94%膽管石：高密度結(jié)石多見肝內(nèi)膽管石：點狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀 與肝管走向一致，常伴有周圍膽道擴(kuò)張膽總管石：上端膽總管擴(kuò)張，至結(jié)石層面擴(kuò)張的膽總管突然消失，腔內(nèi)可見高密度結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽總管下端結(jié)石,急性化膿性梗阻性膽管炎,急性胰腺炎：膽源性,肝門區(qū)膽管癌膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié),胰腺疾病急性胰腺炎急性水腫型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎胰腺腫瘤胰腺癌,急腹癥的常見病因,急性單純性胰腺炎,CT表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度完全吻合,可準(zhǔn)確判斷預(yù)后輕型病人，CT可無陽性表現(xiàn)多數(shù)胰腺體積不同程度彌漫性增大胰腺密度正常或輕度不均勻下降胰腺周圍滲出積液，左腎前筋膜常增厚胰腺均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域,急性水腫型胰腺炎:左腎前間隙積液,急性胰腺炎，十二指腸水腫,急性出血壞死性胰腺炎,CT診斷壞死性胰腺炎與臨床病理吻合比例60%70%單個壞死灶大于cm或總面積大于30,CT才能發(fā)現(xiàn)壞死壞死性胰腺炎胰腺體積增大明顯胰腺密度不均：壞死區(qū)低密度，出血高密度胰周脂肪間隙消失，出現(xiàn)明顯脂肪壞死胰周大量積液胰腺周圍蜂窩組織炎和胰腺膿腫,急性壞死性胰腺炎連續(xù)變化：胰腺水腫、壞死,急性壞死性胰腺炎，小網(wǎng)膜囊積液并蜂窩組織炎,急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染,腹部閉合性損傷胰腺破裂傷,肝臟疾病肝膿腫肝自發(fā)破裂： HCC,囊腫,血管瘤急性病毒性肝炎,急腹癥的常見病因,肝囊腫破裂,肝臟局灶增生結(jié)節(jié)破裂，腹腔積血,肝巨塊型HCC破裂,細(xì)菌性肝膿腫,肝包膜下血腫,脾臟疾病脾梗塞脾膿腫脾破裂：自發(fā)破裂，外傷破裂,急腹癥的常見病因,脾膿腫,平掃早期脾彌漫性增大，密度稍低但均勻液化壞死后，單個或多個圓形、橢圓形低密度灶，境界清或不清；膿腫內(nèi)小氣泡液氣面增強(qiáng)脾實質(zhì)和膿腫壁有強(qiáng)化，而液化區(qū)無變化正常脾實質(zhì)和膿腫壁之間可見低密度水腫帶,多發(fā)脾膿腫：高熱，糖尿病史,脾梗塞,脾內(nèi)低密度影，大的梗塞灶中央可以伴有囊性變楔形，基底位于脾外緣，尖端指向脾門伴有出血可見到高密度不規(guī)則形影少數(shù)伴包膜下積液 增強(qiáng)檢查病灶無強(qiáng)化,脾梗塞,腹腔結(jié)核，脾梗塞,脾損傷,脾撕裂傷，實質(zhì)血腫急性期：邊緣不清，增強(qiáng)后脾內(nèi)線樣低密度后期：形成邊緣清楚的裂隙，類似脾切跡脾周血腫、腹腔積血脾損傷常和并脾周血腫、腹腔積血發(fā)現(xiàn)脾周血腫、積血，須快速明確有無損傷,脾破裂，脾周血腫最初否認(rèn)外傷，追問病史三天前曾酒后跌倒,自發(fā)脾破裂，胰腺尾部囊腺癌,急腹癥的常見病因,腹腔和腹膜疾病腹腔膿腫原發(fā)性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎腹膜后病變腹膜后出血腹膜后膿腫腹壁和骨骼肌肉病變,腹腔（膈下間隙）膿腫,腸結(jié)核末段回腸穿孔，腹腔膿腫,腸結(jié)核末段回腸穿孔，腹腔膿腫,腹腔內(nèi)積液,胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引起腹膜炎不同病因所致腹膜炎還可能顯示一定病原性征象：來源于膽囊結(jié)石、炎癥、穿孔的病例，其腹腔積液常優(yōu)勢顯示于右肝下、右肝上間隙及右結(jié)腸旁溝 來源于胰腺炎、胃后壁穿孔的病例，其腹腔積液多積聚于網(wǎng)膜囊原發(fā)性腹膜炎一般無氣腹征顯示 其他原因所導(dǎo)致的腹腔積液，例如多漿膜腔積液，肝硬化失代償期，低蛋白血癥等,結(jié)核性腹膜炎,肝硬化，大量腹腔積液,左腎膿腫，穿破腎周間隙和后腹壁,流行性出血熱，腹壁血腫,腰椎結(jié)核，椎旁膿腫,急腹癥的常見病因,腹部大血管病變腸系膜上動脈栓塞腸系膜上靜脈血栓形成脾梗塞、腎梗塞動脈瘤破裂: 腹主動脈瘤、腹主動脈分支動脈瘤,腸系膜上動脈栓塞,急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸缺血壞死,急性門靜脈血栓形成：肝灌注不良,腹主動脈瘤破裂CTA,腸系膜上動脈動脈瘤破裂,左髂靜脈血栓,主動脈夾層III型,小腸壞死，腸系膜積氣,急腹癥的常見病因,泌尿系統(tǒng)疾病腎盂或輸尿管石腎自發(fā)破裂：腎錯構(gòu)瘤，囊腫，腎癌腎梗塞急性膀胱炎急性腎盂腎炎,泌尿系統(tǒng)結(jié)石,腎結(jié)石平掃能確切發(fā)現(xiàn)腎盞和/或腎盂內(nèi)高密度結(jié)石輸尿管結(jié)石平掃可發(fā)現(xiàn)輸尿管走行區(qū)內(nèi)的高密度影橫斷面呈點狀或結(jié)節(jié)狀，其上下徑一般大于橫徑上方的輸尿管常有不同程度擴(kuò)張增強(qiáng)延遲掃描，可見平掃的高密度影與強(qiáng)化的輸尿管相重疊，從而指示其位于輸尿管內(nèi),左腎盂石，右輸尿管石,左輸尿管石,腎包膜下血腫,自發(fā)腎破裂，右腎錯構(gòu)瘤,腎自發(fā)破裂：血管瘤,腎梗塞：CTA檢查,腎膿腫,常合并膿毒敗血癥類圓形低密度病變，周邊有厚度不等的略高密度環(huán)圍繞增強(qiáng)檢查呈環(huán)狀明顯強(qiáng)化，部分膿腔內(nèi)可見低密度氣影,雙腎多發(fā)膿腫,急腹癥的常見病因,女性生殖系統(tǒng)疾病異位妊娠破裂卵泡囊腫破裂卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位急性輸卵管炎,右側(cè)卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn),雙側(cè)卵巢膿腫,結(jié)論,急腹癥CT診斷的最大價值在于區(qū)別外科急腹癥大約95%外科急腹癥通過CT檢查可明確病因Taorel P,