首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 腎內(nèi)科崔文英,中心靜脈導管的規(guī)范化操作,維持性血液透析患者存活時間延長和老年患者的增多，血管通路問題日顯突出。部分患者血管條件差，動靜脈內(nèi)瘺無法建立或者無法長期維持，老年人心功能也不耐受內(nèi)瘺手術或患者存活期短，因此，具有滌綸環(huán)的深靜脈留置導管就應運而生。,討 論 內(nèi) 容,導管連接程序,肝素封管方法,導管溶栓方法,并發(fā)癥的處理,導管的護理,血管通路的發(fā)展歷史,1960年-動靜脈外瘺1962年-自體動靜脈內(nèi)瘺1963年-鎖骨下靜脈插管1965年-頸內(nèi)靜脈插管1978年-移植血管（聚四氟乙烯）1988年-皮下隧道帶滌綸套的留置導管,20052007各國家使用不同血管通路所占比例（）,國家,比例,通路,20022003年各國家新患者使用不同血管通路所占比例（）,國家,比例,通路,血管通路的分類,臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、動靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈插管等。永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺；移植血管內(nèi)瘺。半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管。,中心靜脈導管,分為：不帶Cuff的中心靜脈導管（臨時性導管）帶Cuff的中心靜脈導管(長期性導管),直管,彎管（頸部固定彎曲）,中心靜脈導管,臨時雙腔導管,頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈,半永久導管,自體動靜脈內(nèi)瘺為第一選擇其次為移植血管內(nèi)瘺再次為帶套袖的中心靜脈插管,中心靜脈導管的適應癥,中心靜脈臨時導管置管術適應癥有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析其他原因需臨時血液凈化治療 選自血液凈化標準操作規(guī)程,中心靜脈導管的適應癥,中心靜脈長期導管置管術適應癥肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預期生命有限的患者 選自血液凈化標準操作規(guī)程,插管部位,中心靜脈臨時導管置管術置管部位右頸內(nèi)靜脈股靜脈中心靜脈長期導管置管術置管部位首選右側頸內(nèi)靜脈其他部位：左側頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈 選自血液凈化標準操作規(guī)程,只有頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈。最好不在有內(nèi)瘺或準備做內(nèi)瘺的一側使用中心靜脈導管。,K-DOQI指南,必須進行影像學檢查確定插管深度，對于頸部或鎖骨下插管，插管的頂端應當達到腔靜脈和右心房連接處水平，以保證足夠的血流量；同時早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。（帶cuff：心房；不帶cuff：上腔靜脈）。,推薦超聲引導下置管，以減少置管手術的并發(fā)癥。 股靜脈插管最少要達到19厘米以保證導管到達下腔靜脈，以減少再循環(huán)，不帶袖套的導管保留時間不要長于5天，其僅用于臥床的病人。,置管前的超聲檢查,中心靜脈穿刺置管前可先通過超聲檢查確定血管位置及走行;觀察血管壁及管腔情況;了解血管內(nèi)血流充盈狀況, 血流的速度, 血流的性質;了解待穿刺血管與周圍組織器官的關系,中心靜脈留置導管連接,準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋打開靜脈導管外層輔料患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下取下靜脈導管內(nèi)層輔料，將導管放于無菌治療巾上分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾上先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽,中心靜脈留置導管連接, 分別消毒導管接頭 用注射器回抽導管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管2ml左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器推注管腔 根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán) 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中 選自血液凈化標準操作規(guī)程,注意事項,注意消毒范圍雙消毒減少導管管口暴露時間,肝素封管法 -肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素 并棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml 注入動靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注 入肝素或肝素鹽水。 動靜脈夾子一旦關閉，請勿打開 -王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用,注意事項,具體容量應注意所用導管動脈端、靜脈端管壁表面的標記，為使肝素充滿整個管腔，建議實際封管劑量比標記容量多0.1-0.2ml,注意事項,用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至管腔中形成凝血塊。,導管溶栓,原則嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，簽定知情同意書；嚴格無菌操作，確保安全；嚴禁向導管內(nèi)推注液體，避免血栓脫落導致栓塞；尿激酶應現(xiàn)用現(xiàn)配，導管內(nèi)用量準確。,確認導管不通：打開導管小帽，抽吸不暢或完全不 能抽出，經(jīng)反復調(diào)整導管位置無效； 明確抽吸出凝血塊。 將管腔內(nèi)殘存液體抽出，嚴禁向導管內(nèi)推注液體。,導管溶栓,導管溶栓,根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每1ml生理鹽水含尿激酶5,000-10,000單位）；等待20-30分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復上述操作2-3次。 溶栓前，做好搶救準備，嚴密觀察病人生命體征，有無胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。,導管溶栓,DOQI溶栓治療的建議是： 尿激酶5000IU/ml注入導管，鉗夾保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持續(xù)約30分鐘。,中心靜脈留置導管的護理,股靜脈插管患者臥床時床頭角度應小于40應注意保持導管翼縫合線不松動或脫落，必要時重新縫合，以防導管脫落，若發(fā)現(xiàn)導管有部分脫出，應原位縫合固定好每次透析時都要觀察導管出口處有無紅腫、滲出等，若有上述情況，應及時做相應處理避免重復用肝素帽，建議使用一次性肝素帽血透操作人員常規(guī)戴口罩及潔凈手套,中心靜脈留置導管的護理,導管皮膚出口處每周換藥23次，碘伏或安爾碘消毒后干紗布或透氣膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他藥物透析過程中，用透明巾覆蓋導管與管路連接處，以便于觀察盡量避免使用留置導管輸血、輸液或取血導管動靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染注意身體衛(wèi)生，指導患者擦洗及淋浴的正確方法 -王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用,導管的并發(fā)癥,導管功能不良導管損傷和脫出導管血栓導管相關感染中心靜脈狹窄,并發(fā)癥的處理,并發(fā)癥的處理-導管功能不良,導管功能不良9-30%在常規(guī)的治療時間內(nèi)導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析(K/DOQI)K/DOQI工作組 BFR300ml/min 泵前動脈壓低于 -250mmHgHilleman BFR150ml/min或200ml/min 但靜脈壓 250mmHgDogra BFR200ml/min超過3次 Little 無論是否使用溶栓劑,BFR250ml/min,并發(fā)癥的處理-導管功能不良,導管功能不良的處理調(diào)整位置:旋轉導管,改變病人體位,動靜脈反接測定再循環(huán) 10-15%溶栓:K/DOQI: 尿激酶5000IU/ML,根據(jù)管腔容量,緩慢注入管腔, 每10分鐘注入生理鹽水0.3ML,共2次 抽吸導管 必要時重復以上步驟 上述治療無效,更換導管或更換插管位置重新置管,改變患者的體位，讓患者咳嗽；如果沒有阻力，可以有力的推注無菌鹽 水以便 管尖離開靜脈壁；關閉透析機血泵；將導管旋轉180度；開啟血泵，緩慢提高血流速；必要時將動靜脈管路互換并調(diào)整透析時間或頻度。,中心靜脈導管貼壁現(xiàn)象處理,并發(fā)癥的處理-損傷和脫出,原因：穿刺中傷及動脈系統(tǒng)或損傷小血管、皮膚松 插管處滲血。處理：對于血腫直接壓迫，壓迫時間取決于患者的 凝血功能，最好當天不透析并注意抗凝劑的 使用。對于滲血局部可敷云南白藥或加壓止 血。,并發(fā)癥的處理-損傷和脫出,處理：一旦血腫形成，尤其是出血量較多時，應拔管同時用力壓迫穿刺部位30分鐘以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。 密切觀察血腫是否增大，病人有無胸悶、呼吸困難等。,并發(fā)癥的處理-損傷和脫出,頸內(nèi)靜脈留置導管過程中常見的并發(fā)癥。更換導管敷料時，必須動作輕柔，并觀察導管固定線是否斷開或切開皮膚,如果斷開應立即再次固定。同時囑患者避免在局部進行大幅度動作。應加強對患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝活動范圍，以防脫管，同時換藥時動作要輕柔，按壓要適度，一旦發(fā)生脫管，應立即拔管，采用壓迫止血法止血，絕不能將導管送回血管內(nèi)。,并發(fā)癥的處理-血栓,留置導管血栓形成處理:規(guī)范的封管和溶栓方法,并發(fā)癥的處理-血栓,其他的溶栓方法Webb: 尿激酶25000u/48ml生理鹽水4ml/h經(jīng)每只透析導管緩慢注入Sbrivastava: 尿激酶5000u/m保留lh,仍不通暢,保留24hPaulsen: 組織纖溶酶原激活物2mg/ml保留整個管腔至少1h,纖維蛋白鞘,導管作為異物在血管內(nèi)，血液流過時，纖維蛋白沉積在導管周圍，從而形成一層包裹在導管在導管周圍的套袖樣纖維蛋白鞘。 采取介入套取方法將纖維蛋白鞘取出。其成功率據(jù)報道可達92%-98%但也有報道僅為31%；取栓失敗可通過導絲更換新導管。,并發(fā)癥的處理-感染,感染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15%-38%。導管感染發(fā)生率高低與護理質量密切相關。,并發(fā)癥的處理-感染,根據(jù)感染部位分為出口感染皮下隧道感染菌血癥全身感染,并發(fā)癥的處理-感染,原因：血液透析患者衛(wèi)生習慣不良、沒有經(jīng)驗 的操作者或不規(guī)范的操作。處理：對血液透析室的工作人員和患者進行有 關預防血管通路感染的知識教育。,并發(fā)癥的處理-感染,插管前：要做好個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。插管后：禁止淋浴，可以擦洗，要保持插管處敷料清潔、干 燥。插管處如有潮濕、滲血或膠布脫落等，應及時 通知醫(yī)務人員給予處理。插管的患者應避免去公共場所，以免增加感染的機會。股靜脈插管者在排便時應注意保護插管，以免污染造成感染。一旦插管脫出，應立即按壓局部止血，同時通知醫(yī)務人員給予處理。對于鼻腔或其它部位長期攜帶葡萄球菌者，應及時治療。,并發(fā)癥的處理-感染,工作人員培訓導管護理的推薦程序（ DOQI ）：只有經(jīng)過訓練的血液透析工作人員才可以進行導管護理和接通血液透析。每次血液透析時都應注意導管出口有沒有感染的跡象；每次血液透析時都應對導管出口進行換藥；換藥時最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋；接通透析時要嚴格無菌操作，減少污染機會；在接通和斷開管路時，操作人員和病人應戴口罩，操作人員還應戴手套。,并發(fā)癥的處理-感染,感染的治療（DOQI）出口感染表現(xiàn)：為出口紅、結痂有滲出液，沒有全身表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性 。應當按如下方案治療：局部使用抗生素，加強出口處的護理，不需拔管；如有隧道內(nèi)流液，除了局部處理措施，應當經(jīng)非腸道途徑給予抗生素治療。無出口滲出液培養(yǎng)結果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結果出來后再酌情調(diào)整。一般經(jīng)過上述措施可以控制感染，導管得以保留，但如果治療無效，則應當拔除導管，另選擇部位，重新置入新導管。,并發(fā)癥的處理-感染,導管相關的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體征，開始時都應經(jīng)非腸道途徑給予合適的抗生素治療，通常選用針對葡萄球菌及鏈球菌的抗生素。待細菌培養(yǎng)結果出來后再進行調(diào)整。如果病人有全身癥狀且持續(xù)時間超過36小時，應當拔除導管。對于臨床狀態(tài)不穩(wěn)定的病人也應當拔除導管。,并發(fā)癥及處理-靜脈狹窄,見于鎖骨下靜脈插管，文獻報道40%-50%，靜脈狹窄可引起相關肢體的靜脈回流障礙，嚴重的表現(xiàn)為肢體腫脹、繼發(fā)感染。 NKF-DOQI建議盡量避免使用鎖骨下靜脈插管,血透相關的中心靜脈狹窄，還可通過置放金屬內(nèi)支架治療，與傳統(tǒng)的氣囊擴張術比較，治療后中心靜脈狹窄不易復發(fā)，同時又避免了常規(guī)開放手術的巨大風險。 臺灣的Chen報告：放置金屬內(nèi)支架治療血透相關的中心靜脈狹窄閉塞成功率在術后3、6、12和18月分別為100%、89%、73%和68%。,加強對患者的健康宣教,加強知識宣教，提高患者自我護理意